Den sygdom, der blev beskrevet af Addison i 1855 og Biermer i 1868, fik ry blandt lægerne som skadelig anæmi, dvs. en dødelig, ondartet sygdom. Først i 1926 var der i forbindelse med opdagelsen af den hepatiske terapi af perniciøs anæmi den idé, der var udbredt i et århundrede om den absolutte uhelbredelighed af denne sygdom afvist.
Clinic. Mennesker over 40 år bliver som regel syge. Det kliniske billede af sygdommen består af følgende triade: 1) forstyrrelser i fordøjelseskanalen; 2) lidelser i det hæmatopoietiske system 3) lidelser i nervesystemet.
Symptomer på sygdommen udvikles ubemærket. Allerede mange år før det udprægede billede af malign anæmi blev mavesmerter detekteret, og i sjældne tilfælde blev ændringer i nervesystemet observeret.
Ved sygdommens begyndelse er der stigende fysisk og psykisk svaghed. Patienterne bliver hurtigt trætte, klager over svimmelhed, hovedpine, tinnitus, "flyvende fluer" i øjnene, samt åndenød, hjertebanken ved den mindste fysiske anstrengelse, døsighed i løbet af dagen og natten søvnløshed. Derefter går dyspeptiske symptomer (anoreksi, diarré) sammen, og patienter går til lægen allerede i en tilstand med betydelig anemisering.
Andre patienter har først smerter og en brændende fornemmelse i tungen, og de vender sig til specialister i mundtlige sygdomme. I disse tilfælde er en enkelt undersøgelse af tungen, som afslører tegn på typisk glossitis, tilstrækkelig til at foretage en korrekt diagnose; sidstnævnte understøttes af en anemisk type patient og et karakteristisk blodbillede. Symptomet på glossitis er meget patognomonisk, selvom det ikke er strengt specifikt for Addisons sygdom - Birmer.
Relativt sjældent, ifølge forskellige forfattere, begynder perniciøs anæmi i 1-2% af tilfældene med symptomer på angina fremkaldt af myocardial anoxæmi. Sommetider begynder sygdommen som en nervøs sygdom. Patienterne er bekymrede for paræstesi, gennemsøgning, følelsesløshed i distale ekstremiteter eller rodsmerter.
Udseendet af patienten under forværringen af sygdommen er kendetegnet ved en skarp bleghed i huden med en citronfarvet farvetone. Sclera subicteric. Ofte er integumenterne og slimhinderne mere gulsot end blege. På ansigtet er der undertiden en brun pigmentering i form af en "sommerfugl" - på næsens vinger og over de zygomatiske knogler. Ansigtet er blødt, hævelse i anklerne og fødder er ofte noteret. Patienter er normalt ikke udmattede; Tværtimod er de godt fodrede og tilbøjelige til fedme. Leveren er næsten altid forstørret, nogle gange når den en betydelig størrelse, ufølsom, blød konsistens. Milten har en tykkere konsistens, normalt med vanskeligheder palpating; splenomegali ses sjældent.
Det klassiske symptom, Glossitis Hunter, udtrykkes i udseendet i tungen af lyse røde inflammationsområder, som er meget følsomme for indtagelse af mad og medicin, især sur, hvilket forårsager en brændende fornemmelse og smerte i patienten. Inflammationssteder er oftere lokaliseret ved kanterne og ved spidsen af tungen, men nogle gange opfanger de hele tungen ("scalded tongue"). Ofte er der aphthous udslæt, nogle gange revner i tungen. Sådanne ændringer kan spredes til tandkød, slimhinden i kinderne, den bløde gane og i sjældne tilfælde svælgemusklerne i svælg og spiserør. I fremtiden nedbryder de inflammatoriske fænomener og brystvorterne på tungen atrofi. Tungen bliver glat og skinnende ("lakeret tunge").
Appetit hos patienter er lunefuld. Nogle gange er der modvilje mod mad, især til kød. Patienter klager over en følelse af tunghed i den epigastriske region, normalt efter at have spist.
Radiografisk bestemmes ofte glatheden af folderne i maveslimhinden og accelereret evakuering.
Gastroskopi afslører nesting, sjældent total atrofi af maveslimhinden. Et karakteristisk symptom er tilstedeværelsen af såkaldte nacreous plaques - skinnende spejle områder af mucosal atrofi, lokaliseret hovedsagelig på folderne i maveslimhinden.
En analyse af maveindholdet afslører normalt et achilia og forhøjet slimindhold. I sjældne tilfælde er fri saltsyre og pepsin indeholdt i en lille mængde. Siden indførelsen af histamin i klinisk praksis er tilfælde af perniciøs anæmi med konserveret fri saltsyre i mavesaften blevet hyppigere.
Sangers test - en rotter-reticulocytreaktion giver som regel et negativt resultat: Mavesaften hos en patient med skadelig anæmi efter subkutan administration til en rotte forårsager ikke hende at øge antallet af reticulocytter, hvilket indikerer fraværet af en intrinsic faktor (gastromukoprotein). Glandular mucoprotein findes ikke med særlige forskningsmetoder.
Den histologiske struktur af maveslimhinden opnået ved biopsi er karakteriseret ved en udtynding af kirtlen og et fald i kirtlerne selv. Hoved- og occipitalcellerne er atrofiske og erstattes af slimhindeceller.
Disse ændringer er mest udtalte i fondssektionen, men de kan fange hele maven. Konventionelt er der tre grader af slimhindeatrofi. I første grad ses simple achlorhydrier, mens den anden forsvinder pepsin og med den tredje fulde achilia, inklusiv fraværet af gastromukoproteinsekretion. Med perniciøs anæmi er der normalt en tredje grad af atrofi, men der er undtagelser.
Gastrisk achilia bevares sædvanligvis under remission, hvorved der opnås en kendt diagnostisk værdi i denne periode. Glossitis under remission kan forsvinde; dets udseende fremmer en forværring af sygdommen.
Den enzymatiske aktivitet i tarmkirtlerne, såvel som i bugspytkirtlen, reduceres.
I perioder med forværring af sygdommen observeres enteritis undertiden med rigelige, intenst farvede fæces, hvilket skyldes det forøgede indhold af stercobilin - op til 1500 mg i en daglig mængde.
På grund af anæmi udvikler den anoxiske tilstand af kroppen, som primært påvirker kredsløbs- og åndedrætsorganerne. Funktionel insufficiens af myokardiet i perniciøs anæmi skyldes en unormal diæt af hjertemusklen og dens fedtdegeneration.
På elektrokardiogrammet kan symptomer på myokardisk iskæmi noteres - en negativ T-bølge i alle ledninger, lav spænding og udvidelse af det ventrikulære kompleks. Under remission tager elektrokardiogrammet et normalt udseende.
Temperaturen i tilbagefaldstiden stiger ofte til 38 ° og højere tal, men oftere er det subfebrilt. Forøgelsen i temperatur skyldes hovedsageligt processen med forbedret erythrocytforfald.
Meget vigtig i den diagnostiske og prognostiske respekt ændrer sig fra nervesystemet. Det patomorfologiske grundlag for det nervøse syndrom er degeneration og sklerose i rygsøjlens bageste og laterale søjler eller den såkaldte kæbensmyelose. Det kliniske billede af dette syndrom består af en kombination af spastisk spinalparalyse og tabetiske symptomer. De første er: spastisk paraparesis med forhøjede reflekser, kloner og patologiske reflekser af Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim. Symptomer, der efterligner rygsøjlen ("pseudotaber") omfatter: parestesier (gennemsøgning, følelsesløshed i de distale ekstremiteter), girdling smerte, hypotension og et fald i reflekser op til refleksion, svækket vibration og dyb følsomhed, sensorisk ataksi og lidelse i bækkenorganerne.
Sommetider domineret af symptomer på læsioner i pyramidale eller bakre kolonner i rygmarven; i sidstnævnte tilfælde oprettes et billede der ligner et bord. I svære, sjældne sygdomsformer udvikler kakeksi med lammelse, et fuldstændigt tab af dyb følsomhed, arefleksi, trofiske lidelser og lidelser i bækkenorganerne (vores observation). Oftere må man se patienter med de første fænomener af svævebensmyelosen, udtrykt i paræstesier, radikulær smerte, små forstyrrelser af dyb følsomhed, en ustabil gang og en lille stigning i senreflekser.
Mere sjældent er der læsioner af kraniale nerver, hovedsageligt visuelle, auditiv og lugtfuld, i forbindelse med hvilke de tilsvarende symptomer fra følelsesorganerne forekommer (lugt, høretab og syn). Et karakteristisk symptom er det centrale scotom, ledsaget af tab af syn og hurtigt forsvinder under påvirkning af behandling med vitamin B12 (S. M. Rys). Hos patienter med skadelig anæmi forekommer en læsion af det perifere neuron. Denne form, benævnt polyneuritisk, skyldes degenerative ændringer i forskellige nerver - den skiiske, median, albue mv. Eller individuelle nervegrene.
Psykiske lidelser observeres også: vrangforestillinger, hallucinationer og nogle gange psykotiske fænomener med depressiv eller manisk stemning; demens er mere almindelig i alderdommen.
I perioden med alvorlig gentagelse af sygdommen kan der forekomme koma (coma perniciosum) - bevidsthedstab, et fald i temperatur og blodtryk, åndenød, opkastning, areflexi, ufrivillig vandladning. Der er ingen streng sammenhæng mellem udviklingen af comatose symptomer og faldet i kvantitative indikatorer for rødt blod. Nogle gange falder patienter med 10 enheder hæmoglobin i blodet ikke i en komaet, i nogle tilfælde udvikler coma med 20 enheder eller mere af hæmoglobin. I patogenesen af perniciøs koma spiller hovedrollen af den hurtige hastighed af anemisering, hvilket fører til alvorlig iskæmi og hypoxi i hjernecentrene, især regionen i den tredje ventrikel (A. F. Korovnikov).
Fig. 42. Hematopoiesis og blødning med skadelig B12 (folic) -deficiency anæmi.
Et billede af blod. I midten af det kliniske billede af sygdommen er ændringer i hæmatopoietisk system, hvilket fører til udvikling af akut anæmi (Fig. 42).
Resultatet af nedsat knoglemarvshematopoiesis er en form for anæmi, som under sygdommens gentagelse når en ekstrem høj grad: Der er observationer når (med et gunstigt resultat!) Hæmoglobin faldt til 8 enheder (1,3 g%) og antallet af erytrocytter til 140.000.
Da lavt hæmoglobin falder, falder antallet af erythrocytter endnu lavere, hvorfor farveindikatoren altid overstiger enhed, i alvorlige tilfælde når 1,4-1,8.
Morfologisk substrathyperkromi er store, hæmoglobinrige røde blodlegemer - makrocytter og megalocytter. Sidstnævnte, der når 12-14 μm i diameter og mere, er slutproduktet af megaloblastisk hæmatopoiesis. Hjertet af den erytrocytometriske kurve skiftes til højre for den normale.
Volymen af megalocyt er 165 μm 3 og mere, dvs. 2 gange volumenet af normocyt; Derfor er hæmoglobinindholdet i hver enkelt megalocyt betydeligt højere end normalt. Megalocytter har en noget oval eller elliptisk form; de er stærkt farvede, de viser ikke central oplysning (tabel 19, 20).
I perioden med tilbagefald observeret degenerative former for erytrocytter - basofile punktformig erythrocytter shizotsity og poikilocytes microcytes erythrocytter med bevarede resterne kerne som Jolly organer, Kebota ringe etc., samt nukleare former -.. erytroblaster (megaloblaster). Oftere er disse ortokromiske former med en lille pyknotisk kerne (forkert benævnt "normoblasts"), mindre ofte polychromatofile og basofile megaloblaster med en kerne af typisk struktur.
Antallet af reticulocytter i perioden for eksacerbation reduceres kraftigt.
Udseendet af et stort antal reticulocytter i blodet foreskygger en tæt remission.
Ikke mindre karakteristisk for perniciøs anæmi er ændringer i hvidt blod. Under tilbagevenden af perniciøs anæmi observeres leukopeni (op til 1500 og mindre), neutropeni, eosinopeni eller aneosinofili, abazofili og monopeni. Blandt de neutrofile serienes celler er der en "skift til højre" med udseendet af ejendomme gigantiske polisegmento-nukleare former indeholdende op til 8-10 nukleare segmenter. Sammen med neutrofile skift til højre er der et skifte til venstre med fremkomsten af metamyelocytter og myelocytter. Blandt monocytter er der unge former - monoblaster. Lymfocytter med skadelig anæmi ændres ikke, men deres procentdel er forøget (relativ lymfocytose).
Tabel. 19. Perniciøs anæmi. Blodbillede ved alvorlig sygdomstilfælde. Megaloblaster af forskellige generationer, megalocytter, erythrocytter med nukleare derivater (Kebot ringe, Jolly body) og et basofilt punkt, en karakteristisk polysegmentomecary neutrofil, er synlige i synsfeltet.
Tabel. 20. Perniciøs anæmi. Blodbillede i remission. Erythrocyt makroanisocytose, polisegmentoyuderny neutrofil.
Antallet af blodplader i perioden for eksacerbation er noget reduceret. I nogle tilfælde er der trombocytopeni - op til 30.000 eller mindre. Største blodplader kan være atypiske; deres diameter når 6 mikrometer og mere (de såkaldte megatrombocytter); der er også degenerative former. Trombocytopeni med perniciøs anæmi, som regel, ledsages ikke af et hæmoragisk syndrom. Kun i sjældne tilfælde observeres blødningsfænomener.
Knoglemarvsbloddannelse. Billedet af knoglemarvhematopoiesis med skadelig anæmi er meget dynamisk (fig. 43, a, b; fane 21, 22).
Under en forværring af sygdommen fremkommer knoglemarvspunktet makroskopisk rigeligt, lyse rødt, hvilket står i kontrast til det svagt vandige udseende af perifert blod. Det samlede antal kerneelementer i knoglemarven (myelokaryocytter) øges. Forholdet mellem leukocytter og erythroblaster leuko / erythro i stedet for 3: 1-4: 1 bliver normalt 1: 2 og endda 1: 3; derfor er der en absolut overvejelse af erythroblaster.
Fig. 43. Bloddannelse med perniciøs anæmi.
og - knoglemarvspunktur hos en patient med skadelig anæmi før behandling. Erythropoiesis forekommer i den megaloblastiske type; b - knoglemarvspunktur af samme patient på 4. behandlingsdag med leverekstrakt (oral). Erythropoiesis forekommer ved makronormoblastisk type.
I alvorlige tilfælde udføres Erythropoiesis fuldstændigt i ubehandlede patienter med perniciøs koma i overensstemmelse med den megaloblastiske type. Der er også de såkaldte reticulomegaloblaster - celler af retikulær type uregelmæssig form, med en bred lyseblå protoplasma og kernen i den bløde cellulære struktur, som er placeret noget excentrisk. Tilsyneladende kan megaloblaster med skadelig anæmi forekomme både fra hæmocytoblaster (gennem erythroblasterne) og fra retikale celler (vende tilbage til embryonisk angioblastisk erythropoiesis).
De kvantitative forhold mellem megaloblaster af forskellig grad af modenhed (eller forskellige "aldre") er meget variable. Udbredelsen af promegaloblaster og basofile megaloblaster i sternal punktering skaber et billede af den "blå" knoglemarv. Tværtimod giver overvejelsen af fuldt hæmoglobiniserede, oxyfile megaloblaster indtryk af et "rødt" knoglemarv.
Et karakteristisk træk ved cellerne i den megaloblastiske serie er den tidlige hæmoglobinisering af deres cytoplasma, mens den delikate struktur af kernen bevares. Megaloblasternes biologiske egenskaber er anaplasi, dvs. cellen mister sin iboende evne til normal, differentierende udvikling og den endelige transformation til en erythrocyt. Kun en ubetydelig del af megaloblaster modnes til den sidste fase af dens udvikling og bliver til nukleare fri megalocytter.
Tabel. 21. Megaloblaster i knoglemarven med skadelig anæmi (farvemikrofotografi).
Tabel. 22. Perniciøs anæmi i den alvorlige fase af sygdommen (knoglemarvspunkt).
Ned klokken 7 - promyelocyt, klokken 5 - karakteristisk hypersegmental neutrofile. Alle andre celler er megaloblaster i forskellige udviklingsfaser, der starter fra en basofil promegaloblast med nukleol (klokken 6) og slutter med en orthochrom megaloblast med pyknotisk kerne (kl. 11). Blandt megaloblaster mitose med dannelsen af to- og trinukleære celler.
Cellular anaplasi for malign anæmi har træk af fællesitet med cellulær anaplasi for maligne neoplasmer og leukæmi. Den morfologiske lighed med blastomiske celler er særligt fremtrædende i polymorfonukleære "monstrøse" megaloblaster. En sammenlignende undersøgelse af de morfologiske og biologiske egenskaber hos megaloblaster i malign anæmi, hæmocytoblaster i leukæmier og kræftceller i maligne neoplasmer førte os til ideen om en mulig generel patogenetisk mekanisme i disse sygdomme. Der er grund til at tro, at både leukæmier og ondartede neoplasmer som malign anæmi forekommer under betingelser med et underskud på specifikke faktorer i kroppen, der er nødvendige for normal celleudvikling.
Megaloblaster er ejendommelige morfologiske udtryk "dystrofi" nukleare røde celler, som "mangler" en specifik modningsfaktor - vitamin B 12. Ikke alle de røde blodlegemer i en række lige så anaplastisk; -delen celler virker som om en overgang mellem celler og normo megaloblaster ; Disse såkaldte makronormoblaster. Disse celler, der frembyder særlige vanskeligheder for differentiering, findes sædvanligvis i den første fase af remission. Efterhånden som eftergivelsen skrider frem, kommer normoblaster frem i forgrunden, og cellerne i den megaloblastiske serie falder ned i baggrunden og forsvinder helt.
Leukopoiesen under eksacerbation er karakteriseret ved forsinket modning af granulocytter, og tilstedeværelsen af gigantiske metamyelocytes og PMN, størrelse hvilket er 2 gange mere end de normale neutrofiler.
Lignende ændringer - en krænkelse af aldring og udtalt polymorfisme af kerner - ses også i gigantiske knoglemarvsceller. Både i umodne megakaryocytter og i "overrykte" polymorfe former brydes processerne for blodpladedannelse og laceration. Megaloblastose, polysegmentale neutrofile og ændringer i megakaryocytter afhænger af samme årsag. Årsagen til dette er manglen på en specifik hæmatopoietisk faktor - vitamin B12.
Knoglemarv hæmatopoiesen i fase af hæmatologisk remission, i fravær af anemisk syndrom, udføres i normal (normoblastisk) type.
Øget nedbrydning af røde blodlegemer, eller erythrorexis finder sted i hele retikulogistiotsitarnoy system, herunder knoglemarv, hvor delen udsættes for fremgangsmåden gemoglobinsoderzhaschih eritromegaloblastov karyo- og tsitoreksisa, hvori fragmenter af røde blodlegemer dannes - shizotsity. Den sidste del kommer ind i blodbanen, delvist fanget af fagocytiske retikulære celler - makrofager. Sammen med fænomenet erythrophagy i organerne er der betydelige akkumuleringer af jernholdigt pigment - hemosiderin, der er afledt af hæmoglobinet af de ødelagte røde blodlegemer.
Øget nedbrydning af røde blodlegemer giver nogen grund til at tillægge den kategori af perniciøs anæmi hæmolytisk anæmi (som tilladt af de gamle forfattere), som erythrorexis oprindelse i knoglemarven på grund af defekt hematopoiesis og er sekundær.
De vigtigste elementer i høj henfald af erythrocytter med perniciøs anæmi er ikteriske farvestoffer og slimhinder, forstørret lever og milt, intenst farvede gylden serum med højt indhold af "indirekte" bilirubin konstante tilstedeværelse urobilin i urin og pleyohromiya galde og fæces med en betydelig stigning i indholdet stercobilin i afføring.
Patologisk anatomi. På grund af succesen med moderne terapi er perniciøs anæmi i sektionen nu meget sjælden. Ved nekrop er anæmi af alle organer slående samtidig med, at fedtvæv bevares. Fedtinfiltrering af myokardiet ("tigerhjertet"), nyrer og lever bemærkes, i sidstnævnte er også central fedtnekrose af lobula detekteret.
I leveren bestemmes milt, knoglemarv, lymfeknuder, især retroperitoneal, ved den betydelige afsætning af fintkornet gulbrunt pigment - hemosiderin, hvilket giver en positiv reaktion på jern. Hemosiderosis kupferovyh mere udtalt i celler ved periferien af leveren lobules, milt og knoglemarv er signifikant mindre hemosiderosis, ugle og nogle gange foregår ikke (i modsætning til hvad der er observeret i ægte hæmolytisk anæmi). Meget jern er deponeret i nyrens bundne rør.
Meget karakteristiske forandringer på fordøjelsessystemet. Papillus atrofisk tunge. Lignende ændringer kan observeres fra slimhinden i svælg og spiserør. Atrofi af slimhinden og dens kirtler er afsløret i maven. En lignende atrofisk proces eksisterer i tarmen.
I centralnervesystemet, hovedsageligt i rygsøjlens bakre og laterale søjler, ses degenerative ændringer, der betegnes som kombineret sclerose eller mundhinde-myelose. Mere sjældent findes iskæmiske foci med nekrotisk blødgøring af nervesvæv i rygmarven. Nekrose og foci af gliaproliferation i cerebral cortex er beskrevet.
Et typisk symptom på skadelig anæmi er hindbær-rød saftig knoglemarv, der kontrasterer kraftigt med integumentets generelle bleghed og anæmi af alle organer. Rød knoglemarv findes ikke kun i de flade knogler og epifyser af de rørformede knogler, men også i diafysen af sidstnævnte. Sammen med knoglemarvshyperplasi er der observeret ekstramedullære foci af hæmatopoiesis (akkumulering af erythroblaster og megaloblaster) i miltmælk, lever og lymfeknuder. Reticulo-histiocytiske elementer i de hæmatopoietiske organer og ekstramedullære foci af hæmatopoiesis afslører fænomener erythrophagocytose.
Muligheden for overgang af perniciøs anæmi i aplastisk tilstand, anerkendt af tidligere forfattere, nægtes nu. Sectionale fund af rød knoglemarv angiver, at bloddannelsen fortsætter indtil sidste øjeblik i patientens liv. Det dødbringende resultat skyldes ikke det bloddannende organs anatomiske aplasi, men på grund af det faktum, at den funktionelt defekte megaloblastiske hæmatopoiesis ikke er i stand til at tilvejebringe iltrespirationsprocesserne vigtige for kroppen med det nødvendige minimum af røde blodlegemer.
Etiologi og patogenese. Siden Biermer udpegede "pernicious" anæmi som en uafhængig sygdom, blev opmærksomheden hos klinikere og patologer tiltrukket af den kendsgerning, at mavesmerter konstant observeres (viste sig at være histaminresistente i de seneste år), og en atrofi af maveslimhinden findes på sektionen ( anadenia ventrikuli). Der var naturligvis et ønske om at etablere en forbindelse mellem tilstanden i fordøjelseskanalen og udviklingen af anæmi.
Ifølge moderne begreber bør perniciously-aemisk syndrom betragtes som en manifestation af endogen B12-avitaminose.
Den direkte anemiseringsmekanisme i Addison-Birmer's sygdom er, at på grund af vitamin B12-mangel er nukleoproteinmetabolisme forstyrret, hvilket fører til en nedbrydning af mitotiske processer i hæmatopoietiske celler, især i knoglemarvets erythroblaster. Opbremsningen i megaloblastisk erythropoiese skyldes både nedgangen af mitotiske processer og reduktion i antallet af mitoser selv: i stedet for tre mitose iboende normoblasticheskomu erythropoiese, megaloblastisk erythropoiese forekommer med en mitose. Dette betyder, at mens en pronormoblast producerer 8 erythrocytter, producerer en promegaloblast kun 2 erythrocytter.
Desintegration flerhed gemoglobinizirovannyh megaloblaster ikke haft tid "obezyadritsya" og bliver til røde blodlegemer, sammen med deres forsinket differentiering ( "abort erythropoiese") er den største årsag fører til at hæmopoietiske processer kompenserer ikke krovorazrusheniya processer og udvikler anæmi ledsaget af forøget akkumulering af ubrugte produkter hæmoglobin nedbrydning.
Sidstnævnte er bekræftet af dataene til bestemmelse af jerncirkulationen (ved anvendelse af radioaktive isotoper) samt øget udskillelse af blodpigmenter - urobilin mv.
I forbindelse med den utvivlsomt etablerede "mangelfulde" endogene-avitaminiske karakter af skadelig anæmi har de gældende synspunkter om betydningen af forøget røde blodlegemer i denne sygdom undergået en radikal revision.
Som bekendt blev perniciøs anæmi kategoriseret som hæmolytisk anæmi, og megaloblastisk erythropoiesis blev betragtet som et svar på knoglemarven til den forøgede nedbrydning af røde blodlegemer. Imidlertid blev hæmolytisk teori ikke bekræftet enten i forsøget eller i klinikken eller i lægepraksis. Ingen af eksperimenterne lykkedes at få billeder af perniciøs anæmi i tilfælde af forgiftning af dyr med en hæmolytisk kerne. Anemier af hæmolytisk type, hverken eksperimentelt eller klinisk, ledsages af en megaloblastisk reaktion af knoglemarven. Endelig var forsøg på at påvirke skadelig anæmi ved splenektomi for at reducere nedbrydning af røde blodlegemer også mislykket.
Den øgede udskillelse af pigmenter i tilfælde af skadelig anæmi forklares ikke så meget af ødelæggelsen af nydannede erythrocytter i cirkulerende blod, som ved nedbrydning af hæmoglobinholdige megaloblaster og megalocytter selv før deres frigivelse i det perifere blod, dvs. i knoglemarv og foci af ekstramedullær hæmatopoiesis. Denne antagelse er bekræftet af den kendsgerning, at øget erythrophagocytose i knoglemarv hos patienter med skadelig anæmi. Det forhøjede serumjernindhold i perioden for tilbagefald af perniciøs anæmi skyldes primært nedsat jernudnyttelse, da blodjernets niveau vender tilbage til normale antal under remission.
Ud over forøgede aflejringer i væv af den jernholdige pigment - hæmosiderin og forhøjet, duodenalsaft, urin og afføring Fe-free pigment (bilirubin, urobilin) hos patienter med perniciøs anæmi, blodserum, urin og knoglemarv afslørede en øget mængde af porphyrin og små mængder hematin. Porphyrinæmi og hæmatinæmi skyldes utilstrækkelig udnyttelse af blodpigmenter af de bloddannende organer, således at disse pigmenter cirkulerer i blodet og udskilles fra kroppen gennem urinen.
Megaloblaster (megalocytter) med perniciøs anæmi, såvel som embryonale megaloblaster (megalocytter), er ekstremt rige på porfyrin og kan ikke være fuldvundne iltbærere i den udstrækning som normale erythrocytter. Denne konklusion svarer til det konstaterede faktum af øget iltforbrug ved megaloblastisk knoglemarv.
Den generelt accepterede moderne hæmatologi klinik og B12 avitaminoznaya teori om tilblivelsen af perniciøs anæmi udelukker ikke den rolle, bidrage til udviklingen af anæmi hos yderligere faktorer, såsom kvalitet underlegenhed makromegalotsitov og "fragmenter" - poikilocytes, shizotsitov og "skrøbelighed" af deres ophold i det perifere blod. Ifølge observationer fra en række forfattere er 50% af de røde blodlegemer, der transfuseres fra en patient med skadelig anæmi til en sund modtager, i blodet af sidstnævnte fra 10-12 til 18-30 dage. Den maksimale levetid for erythrocytter i perioden for eksacerbation af perniciøs anæmi er fra 27 til 75 dage, derfor 2-4 gange mindre end normalt. Endelig er der nogle (ikke prioriteret) værdi og har milde hæmolytiske egenskaber af plasma hos patienter med perniciøs anæmi, bevises af de observationer af de røde blodlegemer fra raske donorer transfunderede til patienter med perniciøs anæmi og har været genstand for en fremskyndet forfald i blodet af modtageren (Hamilton og kolleger, JM Bala).
Sygdomsmyelosens patogenese såvel som det perniciøse anæmiske syndrom er forbundet med atrofiske ændringer i maveslimhinden, hvilket fører til mangel i vitaminkompleks B.
Kliniske observationer, der har etableret den gavnlige virkning af vitamin B12 i behandlingen af funicular myelose, tillader os at genkende det nervøse syndrom i Birmer sygdom (sammen med det anemiske syndrom) som en manifestation af B12-vitaminmangel i kroppen.
Spørgsmålet om Addison-Birmers sygdoms ætiologi skal stadig betragtes som stadig uopløst.
Ifølge moderne synspunkter, Biermer sygdom er en sygdom karakteriseret ved medfødt mangel kirtelsystemet fundus af maven, hvilket detekteres med alderen for tidlig involution af kirtlerne, der producerer gastromukoprotein nødvendig for optagelsen af vitamin B12.
Dette handler ikke om atrofisk gastritis (gastritis atrophicans), men om gastrisk atrofi (atrophia gastrica). Det morfologiske substrat af denne usædvanlige dystrofiske proces er gnezna, sjældent diffus atrofi, der primært påvirker mundkirtlerne i mavesækken (anadenia ventriculi). Disse ændringer, der skaber "perlemorfarmer" kendt af patologer fra det sidste århundrede, findes in vivo ved gastroskopisk undersøgelse (se ovenfor) eller ved biopsi af maveslimhinden.
Konceptet fremsat af en række forfattere (Taylor, 1959; Roitt og samarbejdspartnere, 1964) om den autoimmune genese af gastrisk atrofi med skadelig anæmi fortjener opmærksomhed. Til støtte for dette koncept viser påvisningen i serum af de fleste patienter med perniciøs anæmi specifik, midlertidigt forsvinder under indflydelse af corticosteroider antistoffer mod parietal og vigtigste celler af de gastriske kirtler og immunofluorescens data, som viste tilstedeværelse af antistoffer fastsat i cytoplasmaet i parietalcellerne.
Det antages, at autoantistoffer mod mavesceller spiller en patogenetisk rolle i udviklingen af atrofi i maveslimhinden og efterfølgende overtrædelser af dets sekretoriske funktion.
Ved mikroskopisk undersøgelse af biopsieret maveslimhinde blev der konstateret signifikant lymfoidinfiltration i sidstnævnte, som betragtes som bevis for involvering af immunokompetente celler ved frigørelse af en organspecifik autoimmun inflammatorisk proces med efterfølgende atrofi af maveslimhinden.
I denne henseende er bemærkelsesværdigt hyppigheden af kombinationer af det histologiske mønster for atrofi og lymfoid infiltration af maveslimhinden med Hashimotos lymfoide thyroiditis karakteristisk for Birmer's skadelige anæmi. Desuden viser døde patienter med anæmi i Birmer ofte tegn på thyroiditis (ved obduktion).
Det immunologiske samfund af Birmer's anæmi og Hashimoto's thyroiditis taler for påvisning af antithyroid-antistoffer i blodet af patienter med Birmes anæmi på den anden side af antistoffer mod dekselcellerne i maveslimhinden hos patienter med skader på skjoldbruskkirtlen. Ifølge Irvine og medforfattere (1965) findes antistoffer mod mavefoderceller hos 25% af patienterne med Hashimoto thyroiditis (anti-thyroid antistoffer hos disse patienter findes i 70% af tilfældene).
Af interesse er resultaterne af undersøgelser af indfødte patienter med Birmes anæmi: Ifølge forskellige forfattere anføres antistoffer mod beklædningscellerne i maveslimhinden og mod skjoldbruskkirtelceller samt en krænkelse af de sekretoriske og adsorptive (med hensyn til vitamin B 12) funktioner i maven, ikke mindre end 20 % af indfødte patienter med Birmer pernicious anæmi.
Ifølge den seneste forskning, der blev udført ved hjælp af radio diffusionsmetoden på 19 patienter med perniciøs anæmi, har en gruppe amerikanske forskere etableret eksistensen i serum af alle patienter med antistoffer, enten at "blokere" den indre faktor eller binde både den indre faktor (HF) og HF + komplekset B12.
Ifølge en række forfattere (Ardeman a. Chanarin, 1963 og andre) påvises anti-HF-antistoffer i gamma globulinfraktionen (IgG) af blodserum hos 50-65% af patienterne med B12-mangelanæmi.
Anti-HF antistoffer findes også i mavesaften og spyt af patienter med anæmi af Birmer.
Antistoffer opdages også i blodet af spædbørn (op til 3 uger) født fra patienter med perniciøs anæmi hos mødre, der indeholder anti-HF-antistoffer i blodet.
I barndomsformer af B12-deficient anæmi, der forekommer med intakt maveslimhinde, men med nedsat produktion af egenvægt (se nedenfor) påvises antistoffer mod sidstnævnte (anti-HF-antistoffer) i ca. 40% af tilfældene.
Der opdages ingen antistoffer i barndomspernisk anæmi på grund af nedsat absorption af vitamin B 12 på tarmniveauet.
I lyset af ovenstående data synes den dybe patogenese af B12-mangelanæmi i Birmer at være en autoimmun konflikt.
Skematisk kan forekomsten af neuroanæmisk (B12-mangelfuldt) syndrom i Addisons sygdom - Birmer's sygdom være repræsenteret som følger.
Spørgsmålet om forholdet mellem perniciøs anæmi og gastrisk kræft kræver særlig overvejelse. Dette spørgsmål har længe tiltrukket forskernes opmærksomhed. Allerede siden de første beskrivelser af ondartet anæmi var det kendt, at denne sygdom ofte kombineres med maligne neoplasmer i maven.
Ifølge statistikker fra USA (CIT. Wintrobe) opstår gastrisk cancer hos 12,3% (i 36 tilfælde ud af 293), der døde af ondartet anæmi i en alder af 45 år. Ifølge konsoliderede data indsamlet af A. V. Melnikov og N. S. Timofeev er forekomsten af gastrisk cancer hos patienter med ondartet anæmi baseret på kliniske, radiologiske og sektionsmaterialer 2,5%, dvs. omkring 8 gange mere end blandt befolkningen generelt (0,3%). Hyppigheden af gastrisk cancer hos patienter med perniciøs anæmi, ifølge de samme forfattere, er 2-4 gange højere end gastrisk kræft hos mennesker i relevante aldre, der ikke lider af anæmi.
Den øgede forekomst af gastrisk cancer hos patienter med skadelig anæmi i de senere år tiltrækker opmærksomhed, hvilket skyldes forlængelse af patienters liv (på grund af effektiv Bia-terapi) og gradvis omstrukturering af maveslimhinden. I de fleste tilfælde er det patienter med skadelig anæmi, der bliver syg med mavekræft. Men man bør ikke miste muligheden for, at mavetarmskræft selv nogle gange giver et billede af perniciøs anæmi. Samtidig er det ikke nødvendigt, som nogle forfattere har antydet, at kræften skulle påvirke mundenes fundære afdeling, selvom lokaliseringen af tumoren i dette afsnit er absolut "skærpende". Ifølge S. A. Reinberg var ud af 20 patienter med en kombination af gastrisk cancer og skadelig anæmi kun i 4 tilfælde lokaliseret i hjerte- og subkardiale områder; i 5 blev en tumor fundet i antrummet, i 11 - i mavens krop. Perniciously anemic blodbillede kan udvikle sig med enhver lokalisering af mavekræft, ledsaget af diffus atrofi af slimhinden med involvering af fundus i maven i processen. Der er tilfælde, hvor det udviklede skadelige-anemiske blodbillede var det eneste symptom på mavecancer (en lignende sag er beskrevet af os) 1.
Tegn, der er mistænkelige i form af kræft i maven hos en patient med skadelig anæmi, bør overvejes for det første en ændring i typen af anæmi fra hyperkromisk til normohypokromisk, for det andet patientens modstandsdygtighed over for vitamin B12-terapi, for det tredje forekomsten af nye symptomer, ukarakteristisk for perniciøs anæmi som sådan: tab af appetit, vægttab. Udseendet af disse symptomer kræver, at lægen straks undersøger patienten i retning af et mulig gastrisk blastom.
Det skal understreges, at selv en negativ røntgenundersøgelse af maven ikke kan garantere manglen på en tumor.
Hvis der endda er nogle klinisk hæmatologiske symptomer, der tyder på en rimelig mistanke om udviklingen af et blastom, er det derfor nødvendigt at overveje, som vist et operativt indgreb - en forsøgs-laparotomi.
Prognose. Hepatisk terapi, foreslået i 1926, og moderne behandling med vitamin B i2 ændrede grundlæggende sygdomsforløbet, som har mistet sin "malignitet". Nu er det sjældent, at det dødelige udfald af ondartet anæmi, der forekommer med virkningen af iltens sult i kroppen (anoxi) i en coma-tilstand. Selv om ikke alle symptomer på sygdommen forsvinder under remission, er det alligevel vedvarende blodreduktion, der skyldes det systematiske indtag af antianæmiske lægemidler, ensbetydende med praktisk genopretning. Der er tilfælde af fuldstændig og endelig inddrivelse, især for de patienter, der ikke har haft tid til at udvikle et nervesyndrom.
Behandling. For første gang rapporterede Minot og Murphy (1926) om behandling af 45 patienter med ondartet anæmi med en særlig kost rig på rå kalvelever. Den mest aktive var ikke-fed kalvelever, hoppet over to gange gennem en kødkværn og foreskrevet til patienten 200 g om dagen 2 timer før måltider.
En stor præstation i behandlingen af perniciøs anæmi var fremstillingen af effektive leverekstrakter. Af de parenteralt administrerede ekstrakter af leveren blev sovjetisk Campolon, ekstraheret fra kvæglever og produceret i 2 ml ampuller, den mest berømte. I forbindelse med rapporter om den kobber anti-anemiske rolle er leverkoncentrater beriget med kobolt blevet skabt. Dette sovjetiske stof, anti-anemone, blev med succes anvendt i hjemmeklinikker til behandling af patienter med perniciøs anæmi. Antianemins dosering er 2 til 4 ml pr. Muskel dagligt indtil hæmatologisk remission opnås. Praksis har vist, at en enkelt injektion af en massiv dosis campolon i 12-20 ml (den såkaldte "campolon-strejke") svarer til effekten af et fuldt kursus af injektioner af det samme lægemiddel, 2 ml dagligt.
Ifølge moderne studier er specificiteten af virkningen af leverdroger i perniciøs anæmi på grund af indholdet af det bloddannende vitamin (B12). Grundlaget for standardiseringen af antianæmiske lægemidler er derfor det kvantitative indhold af vitamin B12 i mikrogram eller gamma pr. Ml. Campolon af forskellige serier indeholder fra 1,3 til 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamin B12.
I forbindelse med produktionen af syntetisk folsyre blev sidstnævnte anvendt til at behandle perniciøs anæmi. Udpeget per os eller parenteralt i en dosis på 30-60 mg eller derover (op til maksimalt 120-150 mg pro dør) forårsager folinsyre en hurtig påbegyndelse af remission hos en patient med skadelig anæmi. Den negative egenskab af folsyre er imidlertid, at det fører til øget forbrug af væv vitamin B12. Ifølge nogle rapporter forhindrer folinsyre ikke udviklingen af funicular myelose, og med langvarig brug bidrager det endda til det. Derfor er folinsyre i Addison-Birmer-anæmi ikke blevet anvendt.
I øjeblikket har de ovennævnte midler i behandlingen af perniciøs anæmi, som har været brugt i 25 år (1925-1950) i forbindelse med indførelsen i udbredt praksis af vitamin B12, mistet deres betydning.
Den bedste patogenetiske virkning ved behandling af perniciøs anæmi opnås ved parenteral (intramuskulær, subkutan) brug af vitamin B12. Det er nødvendigt at skelne mellem mætningsterapi eller "chokterapi", der udføres i perioden for forværring og "vedligeholdelsesbehandling", der udføres i eftergivelsesperioden.
Mætningsterapi. Indledningsvis blev det foreslået at administrere relativt små doser af vitamin B12 - 15 dagligt eller 30 hver 1-2 dage baseret på det daglige humane behov for vitamin B12, bestemt til 2-3 mcg. Samtidig blev det antaget, at administrationen af store doser er upraktisk på grund af det faktum, at størstedelen af vitamin B12 modtaget over 30 udskilles i urinen. Efterfølgende undersøgelser viste imidlertid, at plasma B12-bindingsevne (afhænger hovedsagelig af indholdet af sibirien-globulin) og graden af udnyttelse af vitamin B12 varierer afhængigt af kroppens behov for vitamin B12, med andre ord graden af vitamin B12-mangel i vævene. Det normale indhold af vitamin B12 i sidstnævnte er ifølge Ungley 1,000-2,000 (0,1-0,2 g), hvoraf halvdelen står for leveren.
Ifølge Mollin og Ross, i en alvorlig B12-mangel på kroppen, der manifesterer sig klinisk som et billede af funicular myelose, efter en injektion af 1000 af vitamin B12, bliver 200-300 bevaret i kroppen.
Klinisk erfaring har vist, at selvom små doser af vitamin B12 praktisk talt fører til klinisk forbedring og genopretning af normale (eller tæt på normale) blodparametre, er de stadig utilstrækkelige til at genoprette vævsreserverne af vitamin B12. Kropets manglende mætning med vitamin B12 manifesteres både i den velkendte underlegenhed af klinisk og hæmatologisk remission (bevarelse af residual glossitis og især neurologiske fænomener, makrocytose i røde blodlegemer) og i tilbøjelighed til tidlig genoptagelse af sygdommen. Af ovennævnte årsager anses brugen af små doser af vitamin B12 som upassende. For at eliminere B12-vitaminmangel i perioden med forværring af perniciøs anæmi foreslås det nu at anvende middelværdier 100-200 og store - 500-1000 - doser vitamin B12.
I praksis kan vitamin B12-injektioner på 100-200 dagligt i den første uge (før indtræden af en reticulocytkrise) og senere en dag før opstart af hæmatologisk remission anbefales som en forværring af perniciøs anæmi. I gennemsnit, med et behandlingsforløb på 3-4 uger, er kursdosen af vitamin B12 1500-3000.
Med svækkelsessmyelosen vises mere massive (stød) doser af vitamin B12 - 500-1000 dagligt eller hver anden dag i 10 dage og senere 1-2 gange om ugen, indtil der opnås en stabil terapeutisk effekt - alle neurologiske symptomer forsvinder.
Positive resultater - markant forbedring hos 11 ud af 12 patienter med leddemyelose (og hos 8 patienter med restaurering af arbejdskapacitet) - blev opnået af L. I. Yavorkovsky med endolyubat administration af vitamin B12 i en dosis på 15-200 mcg i intervaller på 4-10 dage for et samlet kursus behandlinger op til 840 mcg. I betragtning af muligheden for komplikationer, bør indikationen for endolytisk administrering af vitamin B12 begrænses til ekstremt alvorlige tilfælde af funulær myelose. Op til et udtalt meningeal syndrom (hovedpine, kvalme, nakkestivhed, feber). Anvendt i den seneste tid har andre metoder til behandling af klovmesselmuskulatur: spinal diatermi, rå svinekræv i store doser (300-400 g pr. Dag), vitamin B1, 50-100 mg om dagen - nu mistet deres betydning med undtagelse af vitamin B1 anbefales til neurologiske lidelser, især i den såkaldte polyneuritiske form.
Varigheden af behandling med vitamin B12 til kabelbanen myelose er normalt 2 måneder. Kursusdosis af vitamin B12 - fra 10.000 til 25.000.
Chevallier anbefalede langtidsbehandling med vitamin B12 til at modtage stabil remission i massive doser (500-1000 pr. Dag), indtil de højeste røde blodindikatorer er opnået (hæmoglobin er 100 enheder, røde blodlegemer er over 5.000.000).
I forbindelse med langvarig brug af massive doser af vitamin B12 opstår spørgsmålet om muligheden for hypervitaminose B12. Dette problem løses negativt på grund af hurtig eliminering af vitamin B12 fra kroppen. Den akkumulerede rige kliniske erfaring bekræfter det praktiske fravær af tegn på en glut i kroppen med vitamin B12 selv efter langvarig brug.
Oral anvendelse af vitamin B12 er effektiv i kombination med samtidig indtagelse af gastrisk antianæmisk faktor - gastromucoprotein. Gunstige resultater blev opnået ved behandling af patienter med skadelig anæmi ved anvendelse af orale tabletter indeholdende vitamin B12 i kombination med gastromucoprotein.
Især blev positive resultater noteret ved anvendelse af det indenlandske lægemiddelmucovit (lægemidlet blev fremstillet i tabletter indeholdende 0,2 g gastromucoprotein fra slimhinden i den pyloriske nedre mave og 200 eller 500 μg vitamin B12).
I de senere år har der været rapporter om positive resultater af behandling af patienter med skadelig anæmi med vitamin B12, indgivet oralt i en dosis på mindst 300 pr. Dag uden egenvægt. Samtidig kan man regne med, at absorption af selv 10% af injiceret vitamin B12, dvs. ca. 30, er tilstrækkeligt nok til at sikre opstart af hæmatologisk remission.
Det blev også foreslået at injicere vitamin B12 på andre måder: sublingualt og intranasalt - i form af dråber eller ved sprøjtning - i en dosis på 100-200 μg dagligt før påbegyndelse af hæmatologisk remission med efterfølgende støttebehandling 1-3 gange om ugen.
Ifølge vores observationer forekommer omdannelsen af hæmatopoies inden for de første 24 timer efter injektionen af vitamin B12, og den endelige normalisering af knoglemarvhematopoiesis slutter 48-72 timer efter administration af vitamin B12.
Muligheden for omdannelse af den megaloblastiske type bloddannelse til det normoblastiske er løst i lyset af den enhedsteori fra synsvinklen på dannelsen af erythroblaster af en hvilken som helst type fra en enkelt forældercelle. Som følge af indtræden af knoglemarvmætning med "erytrocytmognationsfaktor" (vitamin B12, folinsyre) ændres retningen af udvikling af basofile erythroblaster. Sidstnævnte er i færd med at differentiere division, omdannet til celler i den normoblastiske serie.
Inden for 24 timer efter injektion af vitamin B12 forekommer der radikale ændringer i bloddannelsen, hvilket resulterer i massedeling af basofile erythroblaster og megaloblaster, hvor sidstnævnte differentieres i nye former for erythroblaster - hovedsagelig meso- og mikrogeneration. Det eneste tegn, der peger på den "megaloblastiske fortid" af disse celler, er disproportionen mellem den høje grad af hæmoglobinisering af cytoplasmaen og kernen, der stadig har sin løs struktur. Efterhånden som cellerne modnes, glider dissociationen i udviklingen af kernen og cytoplasma ud. Jo tættere cellen til den endelige modning, desto mere nærmer den normoblasten. Den videre udvikling af disse celler - deres dehydrering, den endelige hæmoglobinisering og transformation i røde blodlegemer - finder sted i overensstemmelse med normoblastisk type i en accelereret hastighed.
På den del af granulopoiesis er der en forbedret regenerering af granulocytter, især eosinofiler, blandt hvilke der er et skarpt skifte til venstre med udseendet af et betydeligt antal eosinofile promyelocytter og myelocytter. Tværtimod er der blandt neutrofiler et skifte til højre med absolut overvejelse af modne former. Det vigtigste er forsvinden af polysegmento-nukleare neutrofiler, der er karakteristiske for perniciøs anæmi. I samme periode observeres genoprettelsen af den normale morfofysiologi af gigantiske knoglemarvsceller og den normale proces af blodpladedannelse.
Reticulocytkrisen opstår på 5-6. Dagen.
Hæmatologisk remission bestemmes af følgende indikatorer: 1) indtræden af en reticulocytisk reaktion; 2) normalisering af knoglemarvhematopoiesis; 3) normalisering af perifert blod 4) genopretning af det normale indhold af vitamin B12 i blodet.
Reticulocytreaktionen, der udtrykkes grafisk som en kurve, afhænger igen af graden af anæmi (den er omvendt proportional med det oprindelige antal røde blodlegemer) og hastigheden af knoglemarvssvaret. Jo hurtigere kurven stiger, jo langsommere er dens fald, nogle gange afbrudt af den anden stigning (især ved uregelmæssig behandling).
Isaacs og Friedeman har foreslået en formel, hvorefter man i hvert enkelt tilfælde kan beregne den maksimale procentdel reticulocytter, der forventes under påvirkning af behandlingen:
hvor R er den forventede maksimale procentdel af reticulocytter; En er den oprindelige antal røde blodlegemer i millioner.
Et eksempel. Antallet af røde blodlegemer på dagen for indledning af behandlingen var 2 500 000.
Den direkte virkning af vitamin B12-terapi i form af at supplere perifert blod med nyligt dannede røde blodlegemer begynder kun at påvirke 5-6 dag efter administration af det antianæmiske lægemiddel. Andelen af hæmoglobin øges langsommere end antallet af erythrocytter, derfor falder farveindikatoren i remissionstrinnet normalt og bliver mindre end en (figur 44). Parallelt med ophør af megaloblastisk erythropoiesis og genoprettelse af det normale blodbillede sænkes symptomerne på øget erythrocytforfald: integralernes yellowness forsvinder, leveren og milten falder til normal størrelse, mængden af pigmenter i serum, galde, urin og fæces reduceres.
Fig. 44. Dynamik for blodparametre under påvirkning af vitamin B12.
Klinisk remission er udtrykt i forsvinden af alle patologiske symptomer, herunder anæmiske, dyspeptiske, neurologiske og okulære symptomer. Undtagelsen er histaminresistent akhilia, som normalt vedvarer under remission.
Forbedring i generel tilstand: En styrkeforøgelse, diarrés forsvinden, en temperaturfald - forekommer sædvanligvis før anemiske symptomer forsvinder. Glossit elimineres noget langsommere. I sjældne tilfælde er der en opsving af mavesekretion. Nervøse fænomener falder til en vis grad: paræstesier og endda ataxi forsvinder, dyb følsomhed genoprettes, tilstandstilstanden forbedres. I svære former er de nervøse fænomener næppe reversible, hvilket er forbundet med degenerative ændringer i nervesvævet. Effektiviteten af terapi med vitamin B12 har en kendt grænse, når den når som væksten af kvantitative blodindeks stopper. På grund af en hurtigere stigning i antallet af erythrocytter sammenlignet med en stigning i hæmoglobin, falder farveindikatoren til 0,9-0,8, og undertiden lavere bliver anæmi hypokrom. Det ser ud til, at terapi med vitamin B12, der bidrager til den maksimale brug af jern til at bygge røde blodlegeme hæmoglobin, fører til tab af dets reserver i kroppen. Udviklingen af hypokrom anæmi i denne periode er også begunstiget af den reducerede absorption af kostjern på grund af achylia. Derfor er det i denne sygdomsperiode hensigtsmæssigt at skifte til behandling med jernpræparater - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g pr. Dag (det er nødvendigt at drikke saltsyre) eller hæmostimulin. En indikation for administration af jern til patienter med perniciøs anæmi kan være et fald i plasmajern fra forhøjet (op til 200-300%) i perioden for forværring af tal til subnormal under remission. En indikator for den gunstige virkning af jern i denne periode er en stigning i anvendelsen af radioaktivt jern (Fe 59) fra 20-40% (før behandling) til normen (efter behandling med vitamin B12).
Spørgsmålet om brugen af blodtransfusioner for skadelig anæmi er i hvert enkelt tilfælde besluttet ifølge vidnesbyrdet. Den ubestridte indikation er pernicisk koma, hvilket udgør en trussel mod patientens liv på grund af stigende hypoxæmi.
På trods af de strålende resultater i behandlingen af perniciøs anæmi er problemet med dets endelige helbred stadig uopløst. Selv i remission med normale blodtællinger er det muligt at påvise karakteristiske ændringer i erytrocytter (anisopocylocytose, isolerede makrocytter) og et forskydning af neutrofiler til højre. En undersøgelse af mavesaft afslører i de fleste tilfælde permanent Achilia. Ændringer i nervesystemet kan udvikle sig selv i mangel af anæmi.
Med opsigelsen af indførelsen af vitamin B12 (i en eller anden form) er der en trussel om gentagelse af sygdommen. Kliniske observationer viser, at sygdommens gentagelse normalt forekommer mellem 3 og 8 måneder efter seponering af behandlingen.
I sjældne tilfælde opstår sygdommen efter nogle få år. Så i en 60-årig patient, som vi observerede, forekom tilbagefald kun 7 (!) År fra det tidspunkt, hvor vitamin B12 blev helt stoppet.
Vedligeholdelsesbehandling består i at ordinere profylaktisk (anti-tilbagefald) indtagelse af vitamin B12. Det skal antages, at det daglige behov for en person i ham, ifølge observationer fra forskellige forfattere, er fra 3 til 5. Baseret på disse data anbefales det at administrere patienten 2-3 gange om måneden, 100 eller ugentligt, 50 vitamin B12 i form af injektioner for at forhindre gentagelse af perniciøs anæmi.
Som vedligeholdelsesbehandling i en tilstand af fuldstændig klinisk og hæmatologisk remission og forebyggelse af tilbagefald kan også lægemidler af oral virkning anbefales - mucovitis med eller uden egenvægt (se ovenfor).
Forebyggelse. Forebyggelse af eksacerbationer af perniciøs anæmi reduceres til systematisk administration af vitamin B12. Datoer og doser indstilles individuelt (se ovenfor).
På grund af alderskarakteristika (normalt ældre patienter) samt sygdoms eksisterende patologisk substrat - atrofisk gastrit, der betragtes som en forstadierig tilstand, er det nødvendigt at udøve rimelig (ikke overdreven!) Onkologisk opmærksomhed for hver patient med skadelig anæmi. Patienter med perniciøs anæmi er underlagt opfølgningsobservation med obligatorisk blodkontrol og røntgenundersøgelse af mave-tarmkanalen mindst en gang om året (oftere hvis der er mistanke).