Hypotonisk og atonisk blødning

Blødning observeret i sekvensen og i de tidlige timer i postpartumperioden på grund af enten en nedsat evne eller en fuldstændig manglende evne til livmodermusklene at reducere. Blødning af den første slags kaldes hypotonisk, og den anden slags - atonisk.

Normalt har en fødselslæge at håndtere hypotonisk blødning: atonisk blødning er yderst sjælden (M. L. Banschikov, L. A. Krivsky og andre). Men selv nu kalder mange obstetriksk-gynækologer (I. F. Jordania, M. V. Mogilyov og andre) forkert hypotonisk blødning atonisk.

Udtrykket "hypotonisk blødning" refererer til blødning fra livmoderen på grund af et fald i livmoderens tone, hvilket fører til utilstrækkelige sammentrækninger af muskelfibre og lag og samtidig en krænkelse af trombusdannelsesprocessen i placentaets kar. I de samme tilfælde, når der er atonisk blødning, reduceres livmodertonen, således at væggen fremstår træg, strakt som om lammet, ikke reagerer (eller svagt reagerer) på mekaniske, termiske og andre stimuli og stoffer. Samtidig krænkes blodkoagulationsegenskaberne ofte. Utilstrækkelig og forkert udført foranstaltninger til hypotonisk og især for atonisk blødning kan forårsage dødsfald for en kvinde.

I de fleste tilfælde håndterer lægen hypotonisk blødning; I den livlige (komplette) atoni af livmoderen er kampen for patientens liv ofte mislykket. I sådanne tilfælde hjælper selv fjernelse af livmoderen sig ofte ikke, da kirurgi sædvanligvis anvendes med forsinkelse efter mislykket brug af et helt arsenal af midler og fordele.

Dataene fra E. D. Vorozhtsova (materialer fra Sverdlovsk Forskningsinstitut for Beskyttelse af Moderskab og Infancy), hypotoniske blødninger er noteret i 10,91%. Blodtab i disse tilfælde varierer fra 600 til 1500 ml, og ofte endda inden for brede grænser.

Den hypotoniske og atoniske tilstand af livmodermusklerne er modsat tilstanden af ​​tonisk spænding, som er karakteristisk for en normalt fungerende livmoder og er reguleret af neuro-hormonale mekanismer, hvor hjernebarken spiller den primære regulerende og styrende rolle.

Forstyrrelse i arbejdet med reguleringsmekanismer forstyrrer kroppens normale hormonbalance. Som følge heraf forekommer der forskydninger i proportionerne af gonadotropisk (choriongonadotropin) og sex (østrogen- og luteohormon) hormoner, og kvalitativt nye fraktioner af sidstnævnte forekommer. I mellemtiden er det blevet fastslået, at nervesystemet ved hjælp af hormoner ikke kun påvirker livmoderens neuromuskulære apparater, men regulerer også tilstanden af ​​kardiovaskulære og andre systemer i kroppen.

Hvorfor det må antages, at en hormonel ubalance ændrer ikke kun den funktionelle tilstand af livmoderen, som manifesterer sig i form af hypotension eller atoni af sidstnævnte, men også forstyrret hæmodynamik, hvilket naturligvis fører til øget "fysiologisk" blodtab i den successive periode, kendt som hypotonisk blødning.

Utvivlsomt, i udviklingen af ​​hypotonisk og atoniske blødning betyder noget træthed faktor i forbindelse med fødsel længde og havde obstetrisk patologi, der kræves "bølge" af nervesystemet, især hos kvinder oplever fødsel frygt for den skæbne af barnet og for sig selv (negative følelser) og de tilfælde, hvor den forrige fødsel var patologisk (sporreaktioner).

Derfor er typen af ​​højere nervøsitet, der er forbundet med en kvinde, afgørende for manifestationen af ​​denne patologi.

Defekt i uterin funktionelle egenskaber primært skyldes de særlige kendetegn ved dens morfologiske struktur, nemlig underlegenhed i netformede-fibrøst og muskelvæv af uterus (misdannelser og udviklingsmæssige abnormaliteter, neoplasmer), erhvervet patologiske ændringer som følge af tidligere overførte inflammatoriske sygdomme eller traumatisk skade (udvikling i livmoderen bindevæv på bekostning af muskelvæv) og endelig inderveringsforstyrrelser (neurotrofe processer forbundet med ændringer i i protein muskelvæv).

Alle disse faktorer, som netop er nævnt, kan ikke kun påvirke livmoderens kontraktile og tilbagetrækningsfunktion og bidrager ikke til udviklingen af ​​hypotension af sidstnævnte.

Utvivlsom betydning for udviklingen af ​​hypotonisk og atoniske blødning har tvillinger, den store størrelse af frugten, og så videre. N., hvor livmoderen er overdrevent strakt under graviditeten, kan ikke efter fødslen af ​​fosteret, og gå ud af moderkagen hurtigt og fuldstændigt at afsløre energiressourcer iboende funktionelt komplet livmoder.

De faktorer, der prædisponerer for hypotonisk blødning, omfatter også fusion af uterus med tilstødende organer som følge af operationer (vaginal eller abdominal fiksering af livmoderen). Adhæsioner forhindrer sammentrækning af livmoderen, som følge af, at beholderens lumen forbliver gabende. Derfor bør hurtig fastgørelse af livmoderen hos kvinder, som er i den fødedygtige periode, undgås. Fibromatøse knuder i livmoderen bidrager også til manifestationen af ​​hypotension.

Hertil kommer, at sygdomme i kroppen som helhed ledsaget af dysfunktioner af de enkelte organers og systemers funktioner (kardiovaskulær, endokrine, etc.) har en vis betydning. Så ifølge M. G. Yurtaykina blev hypotonisk blødning hos patienter med malaria observeret hos 41%. KP Ulezko-Stroganova betragtes som hypotonisk blødning som følge af toxæmi hos gravide kvinder som en særlig type gestose.

Således er etiologien og patogenesen af ​​hypotonisk blødning meget kompleks, men i alle tilfælde er nervesystemets hovedrolle som en reguleringsmekanisme ubestridelig.

Det er muligt at tale om hypotonisk blødning først i den tidlige postpartumperiode, når alle andre årsager til blodtab er udelukket (brud på blødt væv i de eksterne genitaldele af vagina og livmoderhalsen, forsinket placenta eller dets dele osv.).

Som nævnt sammen med svækkelsen af ​​livmoderens kontraktile aktivitet er reduktionen af ​​blodkoagulationsegenskaber væsentlig. Dette skal huskes af enhver læge, der bekæmper hypotonisk og især atonisk blødning; i sådanne tilfælde bør foranstaltninger anvendes samtidigt for at forbedre livmoderens kontraktilitet og for at forøge blodets koagulationsegenskaber.

En læge bør aldrig glemme, at ofte den mindste livmoderblødning i postpartumperioden med utilstrækkelig opmærksomhed og rettidig bistand kan blive truende. Derfor er det nødvendigt at træffe rettidige foranstaltninger og kæmpe kraftigt med blødning.

Det ulige svar fra en kvindes krop til blodtab afhænger ikke kun af mængden af ​​tabt blod, men også på blodforløbets hastighed. Med et hurtigt og rigeligt blodtab er funktionen af ​​centralnervesystemet forstyrret tidligt, hvilket resulterer i betydelige lidelser i kroppen, og hvis en massiv blodtransfusion ikke straks udføres, vil kvinden dø af akut anæmi. I samme tilfælde, når blodtransfusion udføres rettidigt, bekæmper kvindens krop med blodtab, og udviklingen af ​​anæmi og postpartum infektionssygdomme forebygges yderligere.

I betragtning af muligheden for forekomsten af ​​visse komplikationer på grundlag af det tidligere blodtab, er det nødvendigt at tage alle nødvendige foranstaltninger i tide for at begrænse mængden af ​​tabt blod i den efterfølgende periode. I denne henseende bør terapeutiske og forebyggende foranstaltninger udføres, primært for de kvinder, der har en ugunstig gynækologisk historie (sen begyndelse af første regel, rigeligt blodtab under menstruation, tilstedeværelse af algomenorré, primær infertilitet etc.), især tilstedeværelse af ledsagende anatomiske ændringer i livmoderen (fibromer og t. d.) eller obstetrisk historie (aborter, aborter, fødsel blødning tidligere intim fastgørelse til jord eller formalede rester af placenta ents, præsentationer af efter fødslen osv.).

Ligeledes bør det overvejes patologi i disse slægter, nemlig langvarige fødselsveer med langvarig hindebristning, fødsel store frugter, prolificacy, hydramnion og m. P., Samt psykosomatiske tilstand kvinder (hypotension eller hypertension, kardiovaskulær sygdom, og så videre. d.).

Til profylaktiske formål kan 6-12 timer inden arbejdets afslutning gives vitamin K (vikasol og andre lægemidler), hvilket øger mængden af ​​protrombin i blodet og forbedrer dermed dets koagulation (M. Dyakova), kinesisk magnolia (40 falder i munden, to gange under fødslen: første gang - når du åbner livmoderhalsen på tre fingre og anden gang - med fuld afsløring af svælget - under hensyntagen til kontraindikationer.

Anerkendelse. Med svagheden i livmoderens kontraktile aktivitet er vag, strakt til ekstreme. Dens konturer er vanskelige at bestemme gennem mavemusklerne; i sjældne tilfælde er det ikke muligt at sonde livmoderen overhovedet. Livmodernes kapacitet øges; store mængder flydende blod og blodpropper akkumuleres i det forstørrede hulrum. Samtidig kan ekstern blødning være fraværende eller være ubetydelig. Det er dog kun nødvendigt at presse den hypotonale livmoder lidt, da en rigelig mængde væskeblod udhældes og blodpropper udskilles. Efter fjernelse af blod, samles livmoderen normalt godt. I nogle tilfælde forbliver livmoderen, selv om fjernelsen af ​​akkumuleret blod er afslappet, og blødningen skrider frem.

At erkende hypotonisk blødning i den tidlige postpartum periode er let. Den er meget rigelig (bred strøm) og begynder kort efter fremkomsten af ​​efterfødslen. Vaguen og udvidelsen af ​​livmoderen, vanskeligheden eller endog umuligheden af ​​at konturere den gennem den afslappede abdominalvæg, den højeste af livmoderbunden (hvis den kun kan bestemmes) er tegn på livmoderhypotension.

Atonisk blødning

Obstetricians skelner også atopisk blødning (blødning i fuldstændig fravær af kontraktil evnen - Kuvelers livmoder). De adskiller sig fra hypotoniske blødninger, idet livmoderen er fuldstændig mangelfuld og ikke reagerer på indførelsen af ​​uterotoner.

Hvis hypotonisk blødning ikke stopper med ROPM, så er yderligere taktik sådan:

1. sutur på cervix ryglip med tyk katgutligatur - ifølge Lositskaya.

Mekanisme for hæmostase: Tilbagekobling af livmoderen som en stor mængde interoreceptorer er placeret i denne læbe.

2. Den samme mekanisme med indførelsen af ​​tamponen med ether.

3. Pålæggelsen af ​​klip på livmoderhalsen. To fængslede klammer indsættes i vagina, en åbnet kæbe er i livmoderen og den anden i den laterale vaginale fornix. Uterinarterien afviger fra iliacen i området af den indre os, den er opdelt i faldende og stigende dele. Disse klip klemmer livmoderarterien.

Disse metoder giver dig i visse tilfælde mulighed for at stoppe blødningen, og nogle gange er forberedelsesstadier til operation (da de reducerer blødning).

Massivt blodtab anses for at være blodtab ved fødsel 1200 - 1500 ml. Sådan blodtab dikterer behovet for kirurgisk behandling - fjernelse af livmoderen.

Når du starter med at fjerne livmoderen, kan du prøve en anden refleksmetode for at stoppe blødningen:

1. ligering af fartøjer ifølge Tsitsishvili Ligerede skibe, der passerer i de runde ledbånd, ligamentet i æggestokken og i livmoderafsnittet i røret og livmoderarterier. Uterinarterien passerer langs livmoderkanten. Hvis det ikke hjælper, vil disse klip og skibe være forberedende i det fjerne.

2. Elektrostimulering af livmoderen (nu væk fra det). Påført elektroder på mavemuren eller direkte på livmoderen og tjener udladningen.

Sammen med blødningstab kompenseres blodtab.

19. Hypotonisk og atonisk uterin blødning. Nødhjælp. Atonisk og hypotonisk blødning

De vigtigste og farligste komplikationer i den tidlige postpartumperiode er atoniske og hypotoniske blødninger. På nuværende tidspunkt er det blevet fastslået, at den blødning, der forekommer i de første 2 timer i postpartumperioden, oftest skyldes en overtrædelse af kontraktiliteten af ​​livmoderen - hypotension eller atonien i livmoderen. Det bemærkes dog, at blødning efter kejsersnit er fundet 3-5 gange oftere end efter fødslen gennem fødselskanalen. De manifesteres ved blødning, hvilket kan være massiv, hvilket får patienten til post-hæmoragisk sammenbrud, en terminal tilstand og nogle gange dødelig.

Atonisk og hypotonisk blødning. Udtrykket "livmoderhypotoni" definerer den utilstrækkelige kontraktilitet i livmoderen og dens ufuldkomne tone.

Årsager til hypotonisk blødning i den tidlige postpartumperiode er krænkelser af livmoderkontraktilitet, udviklingen af ​​intravaskulært koagulationssyndrom (DIC), hvis fremgang fører til massiv blødning. I de fleste tilfælde er denne tilstand, selv om den er patologisk, reversibel, med rettidig og passende terapi, er livmoderens evne til kontrakt genoprettet. Til gengæld er blødning, der forekommer i den sentrale postpartumperiode, meget mindre tilbøjelige til at være forbundet med hypotoniske årsager, som regel er de en manifestation af septiske komplikationer.

Udtrykket "atony" definerer det fuldstændige tab af tone og kontraktilitet i livmoderen. Denne patologi i postpartumperioden er ret sjælden. Årsagerne til atony er ikke fuldt ud forstået, dette spørgsmål debatteres stadig. Det blev bemærket, at i nogle tilfælde årsagerne til uterin atony udvikling er det samme som ved hypotension, i andre tilfælde forekommer atoni af uterus uafhængigt uden forudgående hypotension. Måske skyldes sidstnævnte den medfødte inferioritet af livmodermusklene, dyb inhibering af de fysiologiske reaktioner af livmoderens neuromuskulære apparater. Atonisk og hypotonisk blødning kan skyldes:

1) alvorlig overekspression med efterfølgende udtømning af centralnervesystemet (langvarig eller hurtig levering)

2) forstyrrelse af gensidig korrelation af neurohumorale faktorer (acetylcholin, pitocin, cholinesterase, østrogen, progesteron), som indtager et vigtigt sted i livmoderens kontraktile aktivitet;

3) forringede biokemiske processer i livmodermusklene (især et fald i indholdet af ATP, enzymet hexokinase og hysteromonaseaktiviteten).

I øjeblikket blødning - hyppige komplikationer i postpartumperioden og en af ​​hovedårsagerne til moderalødeligheden. Hvert år dør 127.000 kvinder i verden (25% af al maternal dødelighed) af blødninger. Oftest forekommer blødning med dødelig udgang på baggrund af gestus. Alvorlige former for sen toksicose ledsages altid af hypoproteinæmi, en stigning i vaskulærvægens permeabilitet, omfattende blødninger i væv og indre organer. Alvorlig hypotonisk blødning i kombination med præeklampsi er dødsårsag hos 36% af gravide kvinder. I tilfælde af somatisk patologi viser 49% et direkte forhold mellem hyppigheden af ​​ekstragenital patologi, graviditetskomplikationer og patologisk uterinblødning. Tilstedeværelsen af ​​en organisk patologi af de kardiovaskulære, åndedrætssystemer og leveren i tilfælde af forekomst af patologisk blodtab reducerer tilpasning til et fald i cirkulerende blodvolumen og kan i mange tilfælde fastslå, at selv i fuld og rettidig lægeforanstaltninger undgås. De vigtigste faktorer, der bestemmer døden ved fødselsblødning, er ufuldstændig undersøgelse, undervurdering af patientens tilstand og ufuldstændig intensiv behandling. Faktiske problemer med moderne obstetrik er forebyggelse, forudsigelse og tilstrækkelig intensiv behandling af blødninger. De fleste fødselsblødninger forekommer i postpartumperioden. Den hæmoragiske type placentation forudbestemmer en vis mængde blodtab efter adskillelse af placenta i tredje fase af arbejdskraft. Dette blodvolumen, der programmeres af graviditeten selv, svarer til volumenet af det mellemrum og ikke overstiger 300-400 ml blod (0,5% af kvindens kropsvægt). I obstetrik er der begrebet "fysiologisk blodtab", tabet af blod i tredje fase af arbejdskraft påvirker ikke kvindens tilstand i arbejdskraft. Efter adskillelse af placenta åbnes en omfattende, overflødigt vaskulariseret (150-200 spiralarterier) såroverflade, og der er en reel risiko for hurtigt tab af et stort blodvolumen. Intensiv tilbagetrækning af livmodermuskelfibrene i postpartumperioden bidrager til sammentrækning, vridning og tilbagetrækning af spiral livmoderarterierne i musklen. Samtidig begynder processen med trombose. Pålidelig hæmostase opnås 2-3 timer efter tætning, der dannes elastiske thrombier, der dækker defekten af ​​karvægge. Efter dannelsen af ​​sådanne blodpropper falder risikoen for blødning med et fald i myometrisk tone. Tværtimod er blodpropperne i starten af ​​tromboseprocessen løs, løst forbundet med fartøjet, let løsnet og udvasket af blodgennemstrømningen i tilfælde af livmoderhypotension. To faktorer spiller en afgørende rolle i udviklingen af ​​postpartumblødning: forstyrrelser i hæmokoagulationssystemet og en reduktion i myometriel kontraktilitet, som ofte gensidigt supplerer hinanden. Blødninger forårsaget af nedsat kontraktilitet i myometriumet i den tidlige postpartumperiode er hypotoniske og atoniske. De udgør 2-2,5% af det samlede antal fødsler. Hypotonisk blødning opstår på grund af et fald i livmodertonen. Atonisk er resultatet af fuldstændigt tab af tonus myo-metry. Fordelingen af ​​blødning i hypotonisk og atonisk er temmelig teoretisk, da den forskellige diagnose af disse forhold er meget kompleks. N.S. Baksheev foreslog at præcisere graden af ​​forringelse af livmoderkontraktil funktion under manuel undersøgelse og livmoderens massage på knytnæve. Med indførelsen af ​​hånden ind i hulrummet mærkes tydeligheden af ​​myometriumkonstruktioner tydeligt, med hypotension som reaktion på mekaniske stimuli - svage sammentrækninger med uterusatoni, der er ingen nedskæringer. Desværre retfærdiggør denne teknik sjældent sig selv i praksis. Med andre ord er atony en langvarig alvorlig insufficiens af myometriumets kontraktile funktion, dens manglende evne til at tilvejebringe en lang og pålidelig hæmostase. I modsætning til atoni er hypotension en periode med skiftevis reduktion og restaurering af livmodertonen. I de fleste tilfælde begynder blødningen som en hypotonisk, først senere udvikles den atoniske som følge af myometriums hypoxiske udtømning. Derfor er det meget vigtigt at tage alle nødvendige konservative foranstaltninger for at stoppe blødningen ved hypotensionstrinnet i tide. Ved massiv blødning udvikler der udover myometrisk hypoxi alvorlige koagulationsforstyrrelser, som kan føre til fx væskeemboli, hvilket fører til udvikling af DIC. I sådanne tilfælde er kirurgi vist med en komplet infusionsterapi. Hypotoni i livmoderen i den tredje fase af arbejdskraft bidrager til nedsat adskillelse og udskillelse af efterfødelsen, og omvendt kan skyldes en overtrædelse af disse processer. I dannelsen af ​​komplikationer af postpartumperioden - tæt vedhæftning og stigning af placenta - er forandringen i morfologien af ​​det svampede lag af det basale deciduelle væv. Med en tæt fæstning af moderkagen opstår der en mere fast adhæsion på det patologisk ændrede svampede lag. Dette skyldes forskellige dystrofiske, inflammatoriske ændringer i myometriumet på grund af tidligere aborter, fødsel, kroniske og akutte myometrielle inflammatoriske processer. Forøgelsen af ​​placenta er resultatet af delvis eller fuldstændig fravær af det svampede lag af den deciduelle membran på grund af atrofiske processer i endometrium. Atomet af endometrium udvikler sig som følge af kirurgiske indgreb (kejsersnit, manuel adskillelse af efterfødslen i tidligere fødsler, livmoderhvirvel, samt endometritis, subserøse fibroider, ovariehypofunktion). Differentiel diagnose mellem tæt fastgørelse og stigning af placenta laves under operationen (manuel adskillelse). Histologisk undersøgelse af livmoderpræparater fjernet i forbindelse med hypotonisk blødning afslører foki for dystrofi og nekrose af muskelvæv, signifikant kirurgisk myometrisk invasion, omfattende leukocytinfiltration, blødninger i tykkelsen af ​​livmoderen, hævelse af muskelfibre. Disse ændringer er resultatet af somatiske samt obstetriske og gynækologiske sygdomme i historien, kompliceret graviditet. Deres årsager er kendt for fødselslæger. Her er en liste over de vigtigste risikofaktorer for hypotonisk blødning. Forringet funktion af vaskulær tone, vand-salt homeostase (myometrisk ødem), endokrin balance på grund af somatiske sygdomme, endokrinopatier og sen gestose. Dystrophic, cicatricial, inflammatoriske ændringer af myometriumet på grund af livmodertumorer, tidligere fødsler og aborter, især komplicerede operationer i uterus, kronisk og akut inflammatorisk proces (metritis, chorioamnionitis). Stretch myometrium på grund af tilstedeværelsen af ​​et stort foster, multipel graviditet, polyhydramnios. Utilstrækkelsen af ​​livmoderens neuromuskulære apparater på grund af genetiske faktorer, infantilisme, ovariehypofunktion, nedsat stimulering af myometrium med placentaseprodukter. Overtrædelser af myometriumfunktionens evne til fødsel, udtømning af myometriumets neuromuskulære apparatur på grund af for meget intensiv arbejdskraft (hurtig levering) og langvarig arbejdskraft (svag arbejdskraft), intravenøs administration af oxytocin og dets analoger, grov, tvungen sekventiel og tidlig postpartum perioder. Forringet funktion af myometriumets neuromuskulære system på grund af indgangen i det vaskulære system af tromboplastiske stoffer, elementer af fosterets fostervæske og autolyseprodukter. Udviklingen af ​​generel og livmoderhypoxi på grund af utilstrækkelig bedøvelse under operativ levering, blodtab. Traumatiske og smertefulde virkninger på kvinden i arbejde. Med irrationel brug i forbindelse med fødselsmedicin, der reducerer myometriumtonen (smertestillende midler, antispasmodisk, beroligende, hypotensiv, tocolytisk). Reduktion af myometriums kontraktile funktion på grund af nedsat adskillelse af placenta. Det er nødvendigt at holde op med induktion og rodstimulering ved hjælp af intravenøs administration af oxytocin. Ved langvarig omdrejningstal (mere end 6-8 timer) kan brugen af ​​oxytocin over 10 IE føre til en blokade af livmoderens neuromuskulære apparatur, hvilket resulterer i dets atony og yderligere immunitet mod de midler, der stimulerer reduktionen af ​​myometrium. Det skal huskes, at den stimulerende virkning af oxytocin er mindre udtalt hos multiparøse kvinder og kvinder i arbejdskraft, der er ældre end 30 år. Samtidig blev overfølsomhed over for oxytocin hos patienter med diabetes og med patologien i diencephalic regionen noteret. Intravenøs administration af oxytocin kan bidrage til udviklingen af ​​fostervandsemboli, allergiske og hæmodynamiske reaktioner. Lægemidlet har en antidiuretisk virkning, forårsager en overtrædelse af vand-salt homeostase, hjerneødem, koma, nyresvigt, øger venetryk i navlestrengen, påvirker fosteret negativt, bidrager til intrauterin hypoxi, øger risikoen for livmoderbrud. Klinikken for hypotonisk blødning i den tidlige postpartumperiode er som følger: Blodning begynder normalt i postpartum eller i de første minutter af opfølgningsperioden. Der er to kliniske varianter af livmoderhypotension. Blødning fra begyndelsen er et stort, massivt blodtab. Livmoderen er uklar, atonisk, reagerer trist på indførelsen af ​​uterotoniske midler, ekstern massage, manuel undersøgelse og livmodermassage på knytnæve. Hypovolemi udvikler sig hurtigt, hæmoragisk shock og DIC udvikler sig. Indledende blodtab er lille. Gentaget blodtab veksler med midlertidig restaurering af myometrisk tone og midlertidig ophør af blødning som reaktion på konservativ behandling. Blod udskilles i portioner (150-250 ml). I forbindelse med relativt lille gentaget blodtab forekommer en midlertidig tilpasning af kvinden til udvikling af hypovolemi, blodtrykket ligger inden for det normale område, der er noget hudfarve, mindre takykardi noteret. På grund af kompensationen for fraktioneret blodtab går den indledende periode med hypovolemi ofte ubemærket. Med utilstrækkelig behandling af livmoderens tidlige hypotoni, krænkelser af dens kontraktile funktion fremgang, blodtab øges, tilstanden forværres dramatisk - symptomer på hæmoragisk shock stiger hurtigt. Varigheden af ​​hypotonisk blødning varierer. Ved mild hypotension og passende behandling kan hypotonisk blødning stoppes i 20-30 minutter. Med svær blodtryk, især i kombination med DIC og primære forstyrrelser i hæmokoagulationssystemet (fostervand i embolien), øges blødningens varighed, og prognosen forværres på grund af den betydelige kompleksitet af behandlingen. Behandling af hypotonisk blødning er at genoprette myometriets funktionelle evne. Hvis dette er muligt, skal årsagen til hypotonisk blødning først opstilles. I tilfælde af forsinkelse af efterfødelsen eller dens dele er det nødvendigt at foretage en hurtig manuel fjernelse af de forsinkede dele af efterlivet og undersøgeligheden af ​​livmoderen. Det er uacceptabelt at udføre livmoderhalsen, denne operation er meget traumatisk og krænker processerne for thrombusdannelse i placentas kar. Udseendet af blødning i mangel af tegn på adskillelse af efterfødelsen tjener som en indikation for manuel adskillelse, uanset tidspunktet der er gået efter fødslen af ​​fosteret. Men da udviklingen af ​​hypotonisk blødning i de fleste tilfælde ikke er et resultat af nedsat adskillelse af efterfødslen, men et resultat af det oprindelige eller udviklende livmoder-neuromuskulære apparat, vises de første kliniske tegn på hypotension umiddelbart efter adskillelsen af ​​efterbørsten. For en rettidig diagnose af denne tilstand efter fødslen af ​​efterbørsten er det nødvendigt at foretage en ekstern undersøgelse af livmoderen med en vurdering af dets konturer, størrelse og tone. Den store størrelse af livmoderen (bunden på navleniveauet og over), vage konturer og løs konsistens, frigørelsen af ​​blod og blodpropper under ekstern massage indikerer tilstedeværelsen af ​​hypotension. I sådanne tilfælde er eksternt blodtab ca. 400 ml, hvilket sammen med andre tegn på nedsat uderinkontraktilitet er tegn på manuel undersøgelse. Hvis den umiddelbare årsag til blødning er en krænkelse af livmodermuskelens kontraktilitet, udføres en ekstern intern massage (livmodermassage på knytnæve). Denne operation er en kraftig refleks stimulus. Enhver livmodermassage skal udføres omhyggeligt, da grove manipulationer kan medføre blødninger i myometriumtykkelsen og yderligere krænke dens kontraktile funktion. Under drift af manuel undersøgelse og ekstern-intern massage udføres en biologisk test for kontraktilitet. I slutningen af ​​livmodermassagen injiceres et uterotonisk lægemiddel intravenøst ​​(1 ml af en 0,02% opløsning af methylergamethrin). Hvis der er en effektiv sammentrækning, som lægen føler sig ved hånden, anses resultatet af behandlingen som positivt, og operationen ender med fjernelsen af ​​de resterende blodpropper i livmoderen. Således, hvis manuelle undersøgelser udføres rettidigt, er det samlede blodtab normalt omkring 600-700 ml (heraf 400 ml før operationen). For en langvarig refleksvirkning på livmoderens kontraktilitet injiceres en tampon fugtet med ether i den bageste vaginale hvælving i 30-40 minutter. Fordampning af æteren skaber en lokal køleeffekt, som stimulerer sammentrækningen af ​​livmoderen. Samtidig ordineres patienten en intravenøs infusion af uterotoniske midler: simple-glandin F22 (Dinoprost) eller oxytocin i 400 ml saltvand eller 5% glucose. Det skal bemærkes, at brugen af ​​uterotoniske midler (intravenøs dryp) er upraktisk med fortsat massiv blødning, da den hypoxiske livmoder ("shock uterus") ikke reagerer på de administrerede uterotoniske stoffer på grund af udtømningen af ​​dets receptorer. De primære foranstaltninger til massiv blødning er at erstatte blodtab, eliminere hypovolemi og korrekt hæmostase. I mangel af effekten af ​​refleksstimulerende foranstaltninger taget, foreslår N. Ye. Baksheev at anvende clemsi-metoden på livmoderhalsen og parametriumområdet, metoden til mekanisk kompression af livmoderbeholderne. Når du anvender refleksmetoder til stimulering af livmoderens kontraktilitet, må du ikke anvende metoder, der ikke har nogen virkning, eller forsøge at duplikere dem. Gentagne manuelle undersøgelser af livmoderen, erstatning af en variant med en anden, vil medføre tabt tid og en stigning i blodtab. Volumen af ​​blodtab på mere end 1000 ml med stigende symptomer på hæmoragisk chok og svigt af de anvendte konservative metoder - indikationer for kirurgisk indgreb for at udgyde livmoder supravaginal amputation. Det foretrækkes at udføre hysterektomi. Massivt blodtab samt operationel stress fører ofte til udvikling af en akut form for DIC-sind-rum, en yderligere såroverflade af livmoderhalsen kan være en kilde til intra abdominal blødning. For at sikre kirurgisk hæmostase er de indre iliac arterier ligeret i det kirurgiske område. Derefter falder pulstrykket i bækkenbeholderne med 70%, hvilket bidrager til et kraftigt fald i blodgennemstrømningen, reducerer blødningen fra beskadigede kar og skaber betingelser for fastsættelse af blodpropper. Under disse betingelser udføres udstrømningen af ​​livmoderen på en "tør" baggrund, hvilket reducerer den totale mængde blodtab og reducerer overførslen af ​​tromboplastiner til den systemiske cirkulation. Som følge heraf reduceres invasiviteten af ​​hister-ektomi og intensiteten af ​​koagulationsforstyrrelser. Således udføres komplekset af terapeutiske foranstaltninger under blødning ud fra tre principper: * behandlingens aktualitet; * en integreret tilgang * intensiv pleje svarende til sværhedsgraden af ​​den patologiske proces. Intensiv behandling af massivt blodtab omfatter genopretning af det effektive blodvolumen, opretholdelse af tilstrækkelig iltning (op til mekanisk ventilation under chokudvikling), rettidig anvendelse af steroidhormoner, kardiovaskulære lægemidler, korrektion af kolloid osmotiske trykforstyrrelser, syrebasebalance, hæmokoagulering og rheologiske lidelser. For en vellykket infusionstransfusionsterapi skal den være tilstrækkelig med hensyn til hastighed, volumen og kvalitet af de anvendte medier. Med udviklingen af ​​hæmoragisk shock bør infusionshastigheden nå 250-500 ml pr. Minut. På nuværende tidspunkt har det vist sig, at brugen af ​​hel donorblod som den første og førende komponent i infusionsterapi er urimelig. Allogent donorblod er en transplantation. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови. Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение. При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии. Литература 1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986. 2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000. 3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999. 4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999.

20. Tokolytiske lægemidler, der anvendes i obstetrik. Problemet med moder- og børnsundhed betragtes som en vigtig del af sundhedsvæsenet, hvilket er af afgørende betydning for dannelsen af ​​en sund generation af mennesker fra deres tidligste levetid. For tidlig ophør af graviditet er et af de vigtigste aspekter af dette problem, da det bestemmer niveauet for perinatal morbiditet og dødelighed. Demografiske og socioøkonomiske betydning på grund af den lave fødselsrate, lav befolkningstilvækst, samt en negativ indvirkning på den reproduktive funktion af kvinder og ringere afkom, hvilket gør det en førende årsag til barndommen sygelighed og dødelighed. Så er præmaturitet været rangeret i strukturen af ​​perinatal dødelighed: den tegner sig for 60-70% af tidlige neonatale og spædbørnsdødeligheden på 70-75%, og 60% af tilfældene af dødfødsel, er for tidlig fødsel findes i 8-13 gange mere end under fødslen tidsbegrænsning Perinatal dødelighed af for tidlige babyer er 20-33 gange højere end den fulde periode. Til gengæld fører høj perinatal morbiditet ved for tidlig fødsel ofte til en efterfølgende overtrædelse af barnets somatiske og mentale udvikling. Det psykosociale aspekt ved dette problem ligger i, at fødslen af ​​et underordnet barn, hans sygdom eller død er et alvorligt psykisk traume, som kan have negativ indflydelse på en kvindes fremtidige reproduktive adfærd og helbred, selv muligheden for at have børn. I denne henseende besidder den farmakologiske regulering af livmoderens kontraktile funktion og søgen efter nye måder at rette op på en særlig position i moderne fødselsforløb.

Virkningen af ​​stoffer på livmoderen kan være både direkte og indirekte. Vigtigste links for hvor aktionen rettet narkotika i utide, er: regulering af niveauet af kønshormoner, virkningerne på adrenerg, cholinerge, serotoninerge receptorer, såvel som ændringer i niveauet af oxytocin, prostaglandiner, melatonin, kininer, histamin, indflydelsen på aktiviteten af ​​phosphodiesteraser, ion membraner ledningsevne myocytter (især Ca2 + og K +), ændringer i indholdet af relaxin osv.

I øjeblikket er der opnået en vis succes i behandlingen af ​​truende præmaturarbejde på grund af lægemidler, der undertrykker kontraktiliteten i livmoderen, som omfatter tocolytik. Blandt dem er de følgende grupper: β2-adrenoceptoragonister, α2-adrenoceptoragonister, neurotrofiske og myotropic antispasmodika, antagonister af calciumioner, magnesiumsulfat, blokkere af purinerge receptorer, GABA-erge midler, phosphodiesteraseinhibitorer, serotoninreceptorantagonister, antibradikininovye betyder antagonister og blokkere oxytocinreceptorer, kaliumkanalaktivatorer, nitrater samt lægemidler, som indirekte hæmmer kontraktiliteten af ​​livmoderen (progesteron, relaxin, melatonin), inhibitorer af prostaglandinbiosyntese, frigivelse af oxytocin, benzodiazepinreceptorantagonister.

I praktisk obstetrik anvendes magnesiumsulfat ofte. Selv om virkningsmekanismen af ​​ionerne Mg2 + i de glatte muskler endeligt installeret, anses det, at de er i stand til at påvirke processen for interaktion med receptoren agonisten, om ionpermeabilitet af plasmamembranen af ​​muskelceller, modulere intracellulær signalering. Mg2 + -ioner kan også nedsætte frigivelsen af ​​Ca2 + fra det intracellulære depot og derved reducere myometriums tone- og kontraktile aktivitet. En stigning i den ekstracellulære koncentration af Mg2 + ioner øger kontraktionen af ​​glatte muskler i myometrium induceret af oxytocin. Et vigtigt aspekt ved anvendelse af magnesiumsulfat i obstetrisk praksis er tilstedeværelsen af ​​et antikonvulsivt lægemiddelvirkning, kan det anvendes til behandling af præeklampsi og eklampsi, og lav sandsynlighed for overdosering, som i øvrigt er let elimineres ved indføring af calciumgluconat. Med truslen om prædiktivt arbejde har profylaktisk anvendelse af magnesiumsulfat som en monoterapi en mindre udpræget virkning.

På trods af at erfaringen med at bruge magnesiumsulfat har eksisteret i mere end et årti, er der i de senere år blevet offentliggjort en række rapporter om de alvorlige bivirkninger, der er blevet observeret ved brug. Langsigtet overvågning har vist, at et dosisafhængigt fald i hjertefrekvensen (HR) hos fosteret, som er en konsekvens af fostrets sinus bradykardi, observeres ret ofte efter administration af lægemidlet. På kardiotogrammer registreres et signifikant fald i langsom og kortvarig pulsvariabilitet og et fald i det totale antal oscillationer. Der er tegn på, at indførelsen af ​​magnesiumsulfat ledsages af signifikante ændringer i føtal hæmodynamik: i den midterste cerebrale arterie formindsker blodgennemstrømningen i diastol. Berøringsvolumenet af fosterets højre ventrikel falder, medens det af venstre ventrikel øges, hvilket fører til en stigning i hjerteudgangen. Neurosonografi hos nyfødte blev registreret alvorlige ændringer i hjernen i form af periventrikulær leukomalaki uden eller med intraventrikulær hæmorrhage III og IV grad. Efter en lang (mere end 6 uger) anvendelse af magnesiumsulfat med henblik på tocolyse detekteres patologien af ​​langbenet metafysen radiologisk, hvilket elimineres i løbet af det første levetid. Patologiens art og dets sværhedsgrad afhænger ikke kun af dosis magnesiumsulfat og varigheden af ​​brugen, men også på varigheden af ​​graviditeten, hvor lægemidlet blev anvendt. Fra og med graviditetens anden trimester kan langvarige infusioner forårsage depression af funktionen af ​​parathyroidkirtlerne hos fosteret med den efterfølgende udvikling af ricketslignende tilstande. I moderens krop, efter langvarig brug af magnesiumsulfat, er der observeret nedsat calciumhemostase: nedbrydning af knogletæthed, hypercalciuri og osteoporose udvikler, blødningstiden øges, og neuromuskulær transmission forstyrres.

I de seneste årtier har både udenlandske og indenlandske forskere samlet stor erfaring med at bruge calciumkanalblokkere i obstetrisk praksis, især for sygdomme ledsaget af forhøjet blodtryk (hypertension, præeklampsi) samt truet abort. Fælles for patogenesen af ​​disse sygdomme er en stigning i tone- og kontraktilaktiviteten af ​​glatte muskler på grund af en forøgelse i koncentrationen i frie muskelceller af frit calcium (Ca2 +), som går gennem receptoren og potentielle afhængige calciumkanaler. Blokerende sidstnævnte reducerer den kontraktile aktivitet af vaskulær glat muskel og myometrium. Ifølge styrken af ​​den inhiberende effekt på livmoderen blev disse lægemidler anbragt som følger: nitrendipin, nicardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Det mest anvendte lægemiddel er nifedipin, som hæmmer myometriums spontane kontraktile aktivitet, effektivt og hurtigt reducerer amplituden og frekvensen af ​​sammentrækninger samt minometriumets basale tone. Det blev senere rapporteret om undertrykkelsen af ​​nifedipin-kontraktil aktivitet af myometriumet forårsaget af eksogene prostaglandiner, hvilket gjorde det muligt at med succes anvende lægemidlet til at behandle truslen om for tidlig fødsel. Anvendelsen af ​​calciumkanalblokkere som tocolytiske midler til tidlig graviditet ledsages imidlertid ofte af uønskede virkninger: rødme i ansigtet, takykardi og arteriel hypotension. I store doser overtrådte lægemidlet antivirkulær ledningsevne og øgede fostrets hjertefrekvens.

Progesteron, selv om det ikke er en tocolytisk i ordets direkte betydning, bliver i stigende grad anvendt i protokollerne om tocolytisk terapi til for tidlig arbejdskraft. Det tætte forhold mellem progesteronprodukter med abort har været kendt i lang tid, og brugen af ​​dette lægemiddel med trusselen om abort har mere end et dusin år. Og kun i de senere år er de vigtigste (først og fremmest immunforsvar) mekanismer blevet afsløret for gennemførelsen af ​​gestagens af deres beskyttelsesfunktion i forhold til fosteret. koncentration progesteron i blodet og urinudskillelse af dets hovedmetabolit - pregnandiol begynder at stige efter ægløsning i cyklussen af ​​undfangelse og derefter progressivt under normal graviditet og topper i den 36. uge. Indledningsvist dannes hormonet i corpus luteumet, og i de senere stadier af graviditeten - hovedsageligt i moderkagen. Ca. 30% af det udskilles progesteron går til fosteret, og dette beløb kan stige med fosterpatologi (især med stress, kronisk hypoxi og føtale hypotrofi). Da fosteret er immunologisk fremmed for moderens krop, er der under graviditeten dannet ret komplekse og ikke fuldt undersøgte fylogenetiske mekanismer for immunmodulation med det formål at beskytte fosteret. Ved normal graviditet inducerer en fysiologisk forøgelse af progesteronproduktion dannelsen af ​​receptorer for både selve progesteron og PIBF; Derfor er dette hormon involveret i immunsystemerne for embryobeskyttelse, vedligeholdelse og bevarelse af graviditeten.

Efter implantation, samtidig med en stigning i progesteronsekretionen, forekommer der en regelmæssig ændring i niveauet af progesteronreceptorer, hvilket ikke kun observeres i det deciderede væv, men også i myometriumet: koncentrationen af ​​nukleare receptorer øges, og cytosolien falder. Tilstedeværelsen af ​​et tilstrækkeligt niveau af progesteron og dets receptorer sikrer funktionen af ​​de mekanismer, der er involveret i undertrykkelse af livmoderens tone og dens kontraktile aktivitet. Således reducerer progesteron syntesen af ​​prostaglandiner i livmoderen, og hovedmetabolitten af ​​progesteron-5α-pregnandiol, blokering af oxytocinreceptorer reducerer følsomheden af ​​myometrium til oxytocin og prostaglandin F2α, mængden af ​​α-adrenoreceptorer deri. Inhibering af sidstnævnte sker uden deres samtidige modifikation, med det resultat at ekspressionen af ​​a-adrenoreceptorer bliver dominerende. Denne omstændighed gør det muligt at reducere doserne af β2-adrenomimetika, der anvendes af progesteron, væsentligt, hvilket er praktisk vigtigt, da det gør det muligt at undgå de bivirkninger, der er karakteristiske for β2-adrenomimetika, samtidig med at de opretholder deres terapeutiske fordele.

Det er lige så vigtigt, at tilstrækkelige niveauer af progesteron sikrer vedligeholdelsen af ​​den passende ultrastrukturelle organisation af myometriumet - dannelsen af ​​intercellulære mellemrumsklemmer, gennem hvilke impulser transmitteres, forhindres. Dette gør det vanskeligt at generalisere sammentrækningen af ​​individuelle muskelfibre i sammentrækningen af ​​hele livmoderen som reaktion på forskellige former for stimulering. På grund af progesteron antiandrogen aktivitet er det i stand til at beskytte det kvindelige foster fra androgener syntetiseret i moderorganismen, hvis niveau stiger under graviditeten og væsentligt overstiger fysiologiske værdier i sygdomme som polycystisk ovariesyndrom, medfødt adrenal hyperplasi.

Som det er kendt, er det afgørende rolle i reguleringen af ​​kontraktile funktion af livmoderen under fødslen givet biologisk aktive stoffer i lipidbeskaffenhed - prostaglandiner (især PGF2a). Den tocolytiske virkning af prostaglandinsynteseinhibitorer har vist sig eksperimentelt og som følge af kliniske observationer. Efter 2-3 timer efter administration af indomethacin faldt amplituden og tone af livmoderen, reducerer varigheden af ​​arbejdskraft, hvilket resulterer i fuld normalisering af kontraktil aktivitet forekommer inden for 3-4 dage efter initiering af behandling. Lignende data blev opnået i kliniske forsøg med acetylsalicylsyre, metamizolnatrium, flufenaminsyre, naproxen osv.

Men uden at have selektive egenskaber, men et bredt spektrum af farmakologiske virkninger, forårsager inhibitorer af prostaglandinsyntese uønskede virkninger hos fostrets og nyfødte. De mest alvorlige komplikationer manifesteres i den tidlige lukning af arteriel strømning og en markant forøgelse af lunge arterielt tryk. En alvorlig virkning af salicylsyrepræparater på bloddannelsen og blodkoagulationssystemet er rapporteret, at de forårsager en signifikant højere frekvens af anæmi hos gravide mv.

I fremtiden kan en gruppe stoffer - organiske nitroforbindelser anvendes til tocolyse. Evnen af ​​eksogent nitrogenoxid (NO) til at slappe af myometrium glatte muskelceller er af interesse for undersøgelsen af ​​NO donorer som potentielle tocolytiske midler. Eftersom den kontraktile aktivitet af glatte muskelceller i det humane myometrium er ufølsom over for blokeringsmidler af NO-syntese, menes det, at en mulig kilde til NO-syntese i livmoderen er endotelceller i livmoderbeholderne og placenta, som syntetiserer det på niveau med en stigning i østrogenindholdet i blodet under graviditeten. Ved fuld graviditet reduceres koncentrationen, hvilket bidrager til udviklingen af ​​arbejdskraft. Tværtimod øges koncentrationen af ​​NO i livmoderhalsen på arbejdspladsens aften som følge af ekspressionen af ​​induceret NO-syntase, som kan være en af ​​de faktorer, der stimulerer modningen af ​​livmoderhalsen. I obstetrisk praksis anvendes nitroglycerin som en NO-donor til tocolyse ved anvendelse af dets transdermale administrationsvej. Hos kvinder med præeklampsi og dets kombination med truslen om for tidlig fødsel giver nitroglycerin en signifikant reduktion i moderens blodtryk uden at ændre føtale hjertefrekvensen og vigtigst reducerer blodmodstanden i blodtryk i uteroplacental og føtal-placenta. Det skal dog bemærkes, at rapporterne om NO-donors effektivitet stadig er af samme karakter, og spørgsmålet om deres effekt og sikkerhed hos gravide kvinder kræver yderligere undersøgelse.

Et af de mest lovende stoffer til behandling af for tidlig fødsel er også atosiban - en antagonist af oxytocinreceptorer. Det vides, at tætheden af ​​oxytocinreceptorer på membranen af ​​glatmuskelceller i myometriumet stiger kraftigt før fødslen, hvilket medfører en forøgelse af følsomheden af ​​myometriumet til de fysiologiske koncentrationer af oxytocin. En tilsvarende stigning i receptortætheden ses også ved præmativ arbejdskraft, hvilket angiver oxytocins rolle i udviklingen af ​​denne patologi. Det er klart, at blokering af oxytocinreceptorer med en konkurrerende antagonist af oxytocin og vasopressin med atosiban, som har disse egenskaber, kan være et terapeutisk alternativ til behandling af for tidlig arbejdskraft.

I øjeblikket indikerer den udbredte og vellykkede anvendelse af β2-mimetik i hele verden deres ledende rolle i forebyggelsen og behandlingen af ​​truslen om tidlig graviditet. I farmakologiske termer er de sympatomimetiske aminer, idet den oprindelige forbindelse, for hvilken der er en lang carbon-kæde phenylethylamin nær nitrogenatomet. I plasmamembranen af ​​myometriums glatte muskelceller findes der flere typer af β-adrenoreceptorer, hvor selektiv aktivering (eller hæmning) ledsages af afslapning eller sammentrækning af myometrium. Ved krænkelse af arbejdsaktivitet er der et andet udtryk for receptorproteinet, mængden af ​​mRNA, transformerende vækstfaktor (TGF) -adrenoreceptortyperne I og II, TGF-β1. Med truslen om tidlig fødsel ændres niveauet af TGF-β-adrenerge receptorer af type I, mens niveauet af TGF-β-adrenoreceptorer af type II formindskes kraftigt. Øget tæthed og aktivitet af β-adrenoreceptorer, især type II, sikrer uderustonens naturlige tilstand under det fysiologiske forløb af graviditeten. Et fald i aktivitet eller ekspression observeres ved præmativ arbejdskraft, og deres stimulering med β-adrenomimetika hæmmer den uhensigtsmæssige sammentrækning af livmoderen.

Ifølge moderne begreber består mekanismen af ​​den uterorelakserende virkning af β2-adrenomimetika i aktiveringen af ​​enzymet i adenylatcyklase-cellemembranen af ​​dem efterfulgt af dannelsen af ​​cyclisk adenosin-3,5-monophosphat fra dets forgænger, adenosintrifosfat. Yderligere aktivering af proteinkinase og andre enzymer medfører et fald i koncentrationen af ​​frit cirkulerende calciumioner i cytosolen, som ledsages af muskelcelle-afslapning og overordnet myometrium. β-mimetika forårsager en stigning i blodgennemstrømningen gennem væv og organer, en stigning i perfusionstrykket og et fald i vaskulær resistens. Effekten på det kardiovaskulære system manifesteres af en stigning i hjertefrekvensen, et fald i systolisk og diastolisk tryk. En sådan kardiotropisk virkning skal overvejes, når der udføres terapi med disse lægemidler, især når man interagerer med andre lægemidler. Før indførelsen af ​​β-mimetika er det nødvendigt at kontrollere niveauet for blodtryk og pulsfrekvens. For at reducere skadelige kardiovaskulære virkninger skal calciumkanalblokkere - Finoptin, Isoptin og Verapamil - ordineres. Overholdelse af reglerne for anvendelse af β-mimetika, doseringsregime og nøjagtig overvågning af kardiovaskulære tilstand gør det i princippet muligt at undgå alvorlige bivirkninger.

Yderligere virkninger ved brugen af ​​β-mimetika omfatter: en stigning i blodvolumen og hjertefrekvens i blodet samt et fald i perifer vaskulær resistens, blodviskositet og kolloid-onkotisk tryk i plasma.

Narkotika, der virker på β2-adrenoreceptorer, omfatter isoxuoprin, dilatol, orciprenalinsulfat, terbutalin, ritodrin, partusister, salbutamol og ginipral.

På trods af den fælles virkemåde af β2-mimetika på livmoderen varierer de alle i grad af tocolytisk aktivitet, hvilket afhænger af dosis, metoder til indgivelse af lægemidler, endokrine og fysiologiske forandringer forårsaget af graviditet.

For mere end 20 år siden blev isoxuprin for første gang i obstetrisk praksis brugt til at bevare graviditet. Ved anvendelsen blev der observeret en positiv effekt i 75-80% af tilfældene. Sænkning af basal tone, amplitude og frekvens af sammentrækninger, øger det signifikante adaptiv kapacitet hos den nyfødte til behandling af føtal intrauterin kvælning. Dilatol var 2-3 gange mere aktiv end isoxuprin.

Orciprenalinsulfat hæmmer effektivt livmoderkontraktioner, hvilket reducerer amplituden med 70-90%. Når man behandler dem med diskoordineret arbejdskraft, observeres et fald i intrauterint tryk, sammentrækningerne bliver mere koordinerede og regelmæssige.

Blandt adrenomimetika med udtalt tocolytisk aktivitet og med selektiv effekt på β2-adrenoreceptorer er terbutalinsulfat. Kliniske observationer tyder på, at det effektivt blokerer spontan og oxytocin-induceret arbejdskraftaktivitet. Terbutalin-tocolyse tillades i 83,3% af tilfældene at forlænge en graviditet indtil fødslen af ​​et levedygtigt barn.

Et vigtigt sted i tocolytisk terapi tilhører ritodrini. Den er karakteriseret ved en signifikant større specificitet af virkningen end isoxuprin og terbutalin, og siden 1981 har det været det valgte lægemiddel til behandling af for tidlig arbejdskraft. Anvendelsen af ​​lægemidlet til forebyggelse af gentagelse af for tidlig arbejdskraft, ifølge, giver dig mulighed for at forlænge graviditeten i mere end 38 dage. På trods af den relativt udbredt anvendelse af β-adrenerge mimetika er deres anvendelse begrænset af tilstedeværelsen af ​​en række bivirkninger i disse lægemidler, hvilket ikke kun kræver dosisjustering, men også i nogle tilfælde lægemiddeludtag. Ritodrin er således i stand til at forårsage peri- og intraventrikulære blødninger af klasse III og IV, som ultralyds registreres hos 15% nyfødte. Hos gravide forårsager rytodrin et fald i antallet af erythrocytter, hæmoglobinindhold og hæmatokrit, en stigning i blodglukoseniveauer, gulsot, myokardisk iskæmi er mulig. β-adrenomimetika, især ritodrin, reducerer følsomheden af ​​vagal cardiac baroreflex og vagal modulering af hjerterytmen, hvilket øger variabiliteten af ​​hjerterytmen medieret af det sympatiske nervesystem. Afhængigt af dosen øger rituodrin hurtigt reninaktiviteten, koncentrationen af ​​total og aktivt renin og plasma. Dette kan igen ledsages af forstyrrelser i vandbalancen og risikoen for lungeødem, den farligste komplikation ved ritodrinbehandling.

Partusister er en af ​​de godkendte tocolytics, som selv i lave terapeutiske doser normaliserer lægemidlets hyppighed og livmoderhinde og dermed har en udtalt afslappende virkning. På grund af kombinationen af ​​høj antispasmodisk aktivitet med minimal virkning på det kardiovaskulære system, anvendes det oftest i obstetriske klinikker i mange lande.

I de seneste år er det mest almindelige og hyppigt anvendte lægemiddel fra gruppen af ​​β-mimetika i Rusland hexoprenalin, en selektiv β2-sympatomimetisk, afslappende livmodermuskel. Under dens indflydelse reduceres hyppigheden og intensiteten af ​​livmoderens sammentrækninger. Lægemidlet hæmmer spontan såvel som arbejdssmerter forårsaget af oxytocin; under fødslen normaliserer for stærkt eller uregelmæssigt sammentrækninger. Under påvirkning af hexoprenalin ophører i de fleste tilfælde for tidlige sammentrækninger, hvilket som regel gør det muligt at forlænge graviditeten indtil hele perioden. På grund af dets selektivitet har hexoprenalin en ubetydelig virkning på hjerte og blodgennemstrømning af den gravide kvinde og fosteret.

Hexoprenalin består af to catecholamingrupper, som i den menneskelige krop undergår methylering ved hjælp af catecholamin-O-methyltransferase. Mens virkningen af ​​isoprenalin næsten helt ophører med indførelsen af ​​en methylgruppe, bliver hexoprenalin kun biologisk inaktiv i tilfælde af methylering af begge dets catecholamingrupper. Denne egenskab såvel som lægemidlets høje evne til at klæbe til overfladen anses for at være årsagerne til dens forlængede handling.

Indikationer for brug af hexoprenalin er:

• Akut tocolyse - hæmning af veer under fødslen i akut intrauterin asfyksi, immobilisering af livmoderen før kejsersnit, før du tænder frugten af ​​den laterale position, når navlestrengen prolaps, i komplicerede arbejdskraft. Som en nødforanstaltning til for tidlig fødsel før levering af den gravide kvinde til hospitalet.

• Massiv tocolyse - hæmning af for tidlige arbejdskræftninger i nærvær af en glat livmoderhals og / eller afsløring af livmoderhulen.

• Langvarig tocolyse - forebyggelse af for tidlig arbejdskraft i tilfælde af intensiverede eller hurtige sammentrækninger uden udjævning af livmoderhalsen eller åbning af livmoderhulen. Immobilisering af livmoderen før, under og efter kirurgisk korrektion af ismisk-cervikal insufficiens.

Kontraindikationer til udnævnelsen af ​​dette lægemiddel: Overfølsomhed overfor en af ​​bestanddelene af lægemidlet (især patienter, der lider af bronchial astma og overfølsomhed over for sulfitter); hyperthyroidisme; hjerte-kar-sygdomme, især hjerterytmeforstyrrelser, der forekommer med takykardi, myocarditis, mitralventil sygdom og aorta stenose; iskæmisk hjertesygdom; alvorlig lever- og nyresygdom arteriel hypertension; intrauterin infektioner amning.

Dosering. Ved akut tocolyse administreres 10 μg hexoprenalin, fortyndet i 10 ml natriumchlorid eller glucoseopløsning i løbet af 5-10 minutter. langsomt intravenøst. Fortsæt med administration ved intravenøs infusion med en hastighed på 0,3 μg / min. (som med massiv tocolyse).

Ved massiv tocolyse i begyndelsen af ​​10 μg hexoprenalin, langsomt intravenøst, derefter intravenøs infusion af lægemidlet med en hastighed på 0,3 μg / min. Du kan indtaste stoffet med en hastighed på 0,3 μg / min. og uden forudgående injektioner / injektioner. Indsæt i / i dryp (20 dråber = 1 ml).

I den første online Hjælp med truende abort efter 24-25 uger af graviditeten eller tidlige veer hexoprenalin indgivet med 0,5 mg (50 mg) i 250-400 ml saltvand intravenøst, gradvist at øge dosis eller infusionshastighed (maksimalt 40 dråber / min.), der kombinerer infusionen med modtagelse af calciumkanalblokkere (finoptin, isoptin, veropamil) under kontrol af puls og blodtryksparametre. 20 minutter før slutningen af ​​droppen 1 tablet hexoprenalin (5 mg) pr. Os og derefter hver 4. time.

En reduktion i dosen af ​​hexoprenalin bør udføres efter fuldstændig eliminering af trussel om afbrydelse, men ikke mindre end 5-7 dage senere (reducere dosis og ikke forlænge tidsintervallet mellem at tage lægemiddeldosis).

den akkumulerede nationale og internationale erfaringer viser således, at mere effektive midler på trods af den stadigt voksende arsenal af tocolytiske agenter, til dato, for at undertrykke uterin aktivitet (dvs. truslen om for tidlig fødsel) end p-mimetika, i særdeleshed, hexoprenalin nej.

21. Uterine-reducerende midler. Som L. S. Persianinov, E. A. Chernukha og T. A. Starostin (1977) påpeger, at hvis oxytocininfusion er ineffektiv i en time, er det meningsløst at udføre det i lang tid eller gentagne gange efter bruddet.

Indførelsen af ​​prostaglandin F 2a og dets analoger, som ikke kun kan initiere eller styrke arbejdsstyrken, men også blødgøre og dilatere livmoderhalsen, betragtes som en mere effektiv metode til at stimulere arbejdskraft.

Uterusreducerende midler er godt ordineret i kombination med administration af antispasmodika og analgetika, indånding af oxygen, intravenøs administration af 5% natriumbicarbonatopløsning (100-200 ml). For at forhindre metabolisk acidose, farligt for både moderen og fosteret, er det nødvendigt kvælning forebyggende anvendelse triade Nikolaeva Sygethin opløsning og 1% til 2 ml intravenøst ​​at forbedre uteroplacentale cirkulation, svækket hypertension i graviditet og fødsel.

I tilfælde af sekundær svaghed i arbejdsstyrken anvendes et af livmoderreducerende midler, og hvis de er ineffektive, anvendes operationelle metoder til genstimulering og fødsel. Den bedste metode i sådanne patienter er pålæggelsen af ​​obstetriske tang, undertiden vakuumudtrækning af fosteret i nærvær af passende fødselsbetingelser.

For tidlig udskillelse af placenta er en forfærdelig komplikation af graviditet og fødsel, forekommer det ofte på baggrund af hypertensive syndrom. Ifølge vores klinik var ud af 169 gravide kvinder med for tidlig frigørelse af den normalt placerede placenta i 69 (40,8%) sygdommen sen forgiftet med hypertension. Det skal understreges, at der hyppigere var moderate og alvorlige kliniske former for frigørelse, der var ledsaget af en kraftig forringelse af patientens tilstand, manifestationer af udprøvede hæmodynamiske og chokforstyrrelser. Hos kvinder med placentaabruption, blanchering af huden, cyanose af læberne, åndenød, nedsat blodtryk, og pulsfrekvens observeres. Livmoderen under undersøgelsen er spændt, smertefuldt, dele af fosteret opdages ikke, fosterets hjerteslag mangler. Når du åbner halsen i livmoderen, er det muligt at sonde den intense føtale blære. Dette billede er karakteristisk for frigørelse af hele placenta eller dets betydelige del.

Highlander Peber - vand peber. Grad af overholdelse af anmodningen: 35,35% Fragmenter af postens tekst:

. Gamle læger karakteriserede det som et middel til at rense sår og ødelægge tumorer.. Siden tidens morgen er vandpeper blevet brugt i Kina som en ekstern irritation og som en akut krydderier til mad.. ) beskriver vandpeper som en ekstern irritation, udskiftning af sennepplaster og som smertestillende middel.. Piotrovsky, der lærte om denne traditionelle medicin, fremhævede sin hæmostatiske virkning i livmoderhalsygdomme og hæmorider og sendte vandpeper i 1912 for at studere farmakologiprofessoren ved Military Medical Academy N. Påfør vandpeper i form af flydende ekstrakt og vandinfusion som et styptisk og livmodermiddel.. I russisk folkemedicin blev vandpeper brugt som ekstern irriterende.

Immortelle. Grad af overholdelse af anmodningen: 12,52% Fragmenter af postens tekst:

. Immortelle Immortelle - cholagogue med cholecystitis og hepatitis Immortelle Immortelle sandet eller gul kattens poter eller amin Immortelle Everlasting Sand vokser på tørre, sandede jorder, det indeholder lidt fugt, dens blomsterstand tørre, membranøs og efter blomstring, klippe, bevarer deres hidtidige udseende.. Immortelle er et gammelt folkemedicin, der anvendes i leversygdomme og gastrointestinale sygdomme.. Påfør vandafkogning af immortelle eller infusion (10 g pr. Glas vand), flydende ekstrakt og tørt koncentrat som et koleretisk middel til cholecystit og hepatitis.. Ved kronisk betændelse i nyrerne med urinretention kan immortelle anvendes som desinfektionsmiddel og diuretikum.

HELMENNIK BAIKAL. Grad af overholdelse af anmodningen: 9,17% Fragmenter af postens tekst:

. HATS Hjelm Baikal Skullcap Tinktur af kranietroden er et hjertehjælp Baikal Skullcap bruges i traditionel medicin fra øst: kinesisk, tibetansk, japansk.. Skullcap root tincture er et hjertehjælpemiddel. Roten af ​​Baikal skullcap indeholder glycosides skutellarin og baikalin, som tilskrives terapeutisk effekt.. China National Medicine anvendt Scutellaria kaldet Huang jin som en genoprettende, beroligende, krampestillende og antipyretiske og udpeges i epilepsi, søvnløshed og forskellige hjertesygdomme (navnlig i myocarditis), akut rheumatisk sygdom, og som anthelmintika.

Den hule. Lægeplanter Grad af overholdelse af anmodningen: 9,17% Fragmenter af postens tekst:

. I folkemedicin er malurt paniculata brugt til sygdomme i luftvejene, til rheumatisme og som diuretikum.. Som et bittert middel bruges malurt til at stimulere aktiviteten af ​​fordøjelseskanalerne.. Det håber, at et arsenal af terapeutiske midler vil blive suppleret med nye højt effektive lægemidler takket være omfattende undersøgelser af mange polynyasorter i nær fremtid.. Frisk juice blandet med vodka - med nyresygdom, søvnløshed, som et antihelminthisk og sårhelende middel.

Garman. Lægeplanter Grad af overholdelse af anmodningen: 9,17% Fragmenter af postens tekst:

. I Indien har harmala længe været kendt som et anthelmintisk og insekticidt middel, og det bruges også som en stimulerende og abortiv egenskab.. I Kaukasus er frisk juice af harmala brugt til at behandle katarakter i første fase som et middel til at hjælpe med at opløse det.. I øjeblikket er harmine udelukket fra lægemængden.. Peganin anvendes i form af saltsyre i myopati og myosteni (muskelsvaghed), såvel som i primær forstoppelse og intestinal atoni af forskellig oprindelse som afføringsmiddel.

BARVINOK. Grad af overholdelse af anmodningen: 8,84% Fragmenter af postens tekst:

. BARVINOK Periwinkle - hjertelige Periwinkle Periwinkle pubertære urteagtige periwinkle Vinca direkte Periwinkle Pink trods for succesen af ​​syntetisk kemi, medicin fra planter stadig tjene som det primære middel til behandling af hjertesygdomme, den vigtigste og mest talrige gruppe består af planter, der indeholder hjerteglykosider.. Periwinkle blev brugt i medicin i lang tid, det blev også nævnt af gamle forfattere, Plinius og Dioscorides, som et middel.. I folkemedicin i Kaukasus er periwinkle anvendt som et astringent, hæmostatisk, sårheling og blodrensemiddel.

GRUSHANKA behandler kvinders sygdomme, lever og nyrer. Grad af overholdelse af anmodningen: 6,14% Fragmenter af postens tekst:

. Ved gynækologisk praksis anvendes den til livmoderhalsygdomme (atony, uterus svaghed, livmoder prolaps), for kronisk adnexitis, obstruktion af æggelederne og infertilitet.. Bruges også til blødning i halsen, mavesmerter, ondt dermed, brok, som sårheling, krovoostanavlivayuscheesredstvo, gigt, feber, hovedpine, epilepsi.. Greenback helbreder kvinders sygdomme, lever og nyrer. I tibetansk medicin anvendes vintergrønt til knogle tuberkulose som en febrifuge.

Zheltushnik. Lægeplanter Graden af ​​overholdelse af anmodningen: 5,16% Fragmenter af postens tekst:

. Lægeplanter GUL YELLOW Zheltushniki - et hjerte betyder Zheltushnik grå Zheltushnik levkoyny Den terapeutiske brug af visse typer zheltushnik kendt siden antikken.. Zheltushniki anvendes i folkemedicin som et hjerte og diuretikum.. Det bruges som et hjertehjælpemiddel i form af en vandig opløsning af krystallinsk glycosid af erysimin (1: 3000) i ampuller.

ASTRAGAL WOOL STOLESTERCOLOR. Lægeplanter Grad af overholdelse af anmodningen: 2.29% Fragmenter af postens tekst:

. Urter Astragalus Astragalus sherstistotsvetkovy -means hypertension Astragalus mose Astragalus sherstistotsvetkovy - lægeplante - Astragalus dasyanihus Pall, bælgfrugter-Leguminosae.. I modsætning til mange hjertehjælpemidler nedsætter astragalus ikke hjerteledning og ophobes ikke i kroppen.

Hestehov. Grad af relevans for at anmode om: 2.21% Fragmenter af postens tekst:

. I folkemedicin anvendes hovedsagelig butterburhybrid, hvis blade bruges som sårheling, og deres afkog mod hoste.. Butterbur hybrid bruges også som diaphoretic, diuretic, antiasthmatic og anthelmintic.. Blade rød hestehov med i samlingen Zdrenko tilladt til anvendelse i medicinsk praksis som et middel til symptomatisk behandling af visse cancere, og også til gastritis og mavesår.