Sepsis - hvad er det? Årsager, symptomer og behandling

Sepsis er en alvorlig infektionssygdom, der udvikler sig som infektionen skrider frem og spredes gennem hele kroppen gennem blodet. Hippocrates for 2000 år siden kaldte sepsis en sygdom med forfald af væv og forfald, som uden behandling uundgåeligt fører til døden.

De mest almindelige årsagssygdomme i sepsis er stafylokokker, E. coli, streptokokker, pneumokokker. Sepsis udvikler sig ofte på grund af den ugunstige løbet af purulent betændelse i blødt væv (abscess, peritonitis) på baggrund af svækkelse af kroppens forsvar.

Årsager til sepsis

Hvorfor udvikler sepsis og hvad er det? De årsagsmæssige midler til sepsis bliver patogene svampe og mikrober. De vigtigste mikrobielle midler anses for at være:

• pneumococcus, Klebsiella, meningococcus;
• blå pus bacillus, patogene stammer af stafylokokker;
• Mycobacterium tuberculosis;
• patogene stammer af E. coli.

Årsager til infektion spredt over hele kroppen:

• omfattende spredning af antibiotikaresistente stammer;
• tilstedeværelsen af ​​comorbiditeter
• nedsat immunoreaktivitet
• analfabeter valg af symptomatisk, afgiftning behandling og antibiotikabehandling;
• utilstrækkelige kirurgiske procedurer og analfabetisk kirurgisk taktik.

Som regel opstår sepsis når:

• immunodeficiency og rickets;
• diabetes;
• onkologiske sygdomme;
• med alvorlige forbrændinger og skader
• langvarig brug af immunosuppressive midler.

Ikke alle tilfælde af infektion, selv meget aggressiv, kan resultere i sepsis. Desuden klager en sundt person i første omgang (ikke uden hjælp af stoffer) med sygdommen uden at opleve de forfærdelige konsekvenser af dets spredning.

Bidrage til udvikling af sepsis, samtidig kroniske sygdomme, skader, blødninger, forsinkelse af en del af de beskyttende kræfter. Immunsystemet er konstant tvunget til at kæmpe mod en nidus af kronisk inflammation (bronkitis, colitis, karies osv.) Og til tider er de kræfter, der forbliver "i linjen" ikke nok til at klare det nye svøbe.

klassifikation

Afhængigt af strømmen:

1. Lyn hurtig (skarpeste). Alle symptomer vises og vokser meget hurtigt. Alvorligt nedsat arbejde af indre organer. Patientens tilstand forværres hurtigt. Efter 1-2 dage kan døden forekomme.
2. Sharp. Symptomer vokser langsommere, sygdommen varer op til 6 uger.
3. Subakut. Lækager, som regel, fra 6 uger til 3-4 måneder.
4. Tilbagevendende. Det varer op til seks måneder og længere. Nye exacerbationer kommer til at erstatte forbedringen af ​​patientens tilstand - sygdommen går i bølger.
5. Kronosepsis (kronisk sepsis). Afholder en lang tid i flere år.

Der er flere typer sepsis, der afviger i mekanismen for udvikling og typer af patogener:

1. Den mest almindelige kirurgiske sepsis. Årsagerne hertil er komplikationer af forskellige kirurgiske purulente sygdomme eller skader (sår, forbrændinger osv.).
2. Obstetrisk og gynækologisk sepsi har to perioder - intrauterin og postpartum (på grund af septiske sygdomme hos det medicinske personale eller moderen). Denne infektion er meget farlig, da den overføres gennem forskellige genstande og kan komme ind i kroppen gennem sår, gennem åndedrætssystemet, gennem huden eller babymad. Suppurativ proces forekommer på infektionsstedet.
3. Otogen sepsis er farlig, da det kan forekomme som en komplikation af purulent otitis. Det fører ofte til spredning af infektion i foringen af ​​hjernen, hvilket bidrager til udviklingen af ​​meningitis.
4. Rhinogen sepsis er undertiden forbundet med komplikationer af purulente sygdomme i næsen og paranasale bihule.
5. Urosepsi opstår, når inflammation i det genitourinære system (urethritis, cystitis, pyelitis, nefritis, bartholinitis, prostatitis).

Afhængig af ændringer i kroppen:

1. Septikæmi er en tilstand, hvor den generelle tilstand af kroppen er forstyrret, der opstår en systemisk inflammatorisk reaktion i den, men der er ingen fokus på purulent inflammation i de indre organer. Denne form forekommer oftest akut eller umiddelbart.
2. Septicopyæmi er en form for sepsis, hvor sår dannes i forskellige organer.
3. Septisk endokarditis er en type septikæmi, hvor det inflammatoriske fokus er placeret på hjerteventilens overflade.

Symptomer på sepsis

Ved udvikling af sepsis kan symptomforløbet være fulminant (hurtig udvikling af manifestationer inden for 1-2 dage), akut (op til 5-7 dage), subakut og kronisk. De atypiske eller "slettede" symptomer observeres ofte (som i sygdommens højde kan der ikke være en høj temperatur), som er forbundet med en signifikant ændring i patogenernes patogene egenskaber som følge af den massive anvendelse af antibiotika.

Tegn på sepsis er i høj grad afhængig af den primære fokus og typen af ​​patogen, men flere typiske kliniske symptomer er karakteristiske for septikprocessen:

• alvorlige kulderystelser
• stigning i kropstemperaturen (permanent eller bølget, forbundet med indtræden i blodet af en ny del af patogenet);
• sveder med at ændre flere sæt linned om dagen.

Dette er de tre vigtigste symptomer på sepsis, de er de mest konstante manifestationer af processen. Ud over dem kan være:

• herpeslignende udslæt på læberne, blødende slimhinder;
• respirationssvigt, trykreduktion;
• sæler eller pustler på huden
• fald i urinvolumen;
• plaster af hud og slimhinder, voksfleksioner;
• træthed og ligegyldighed hos patienten, ændringer i psyken fra eufori til alvorlig apati og dumhed;
• sunkne kinder med en udpræget rødme på kinderne mod baggrunden for almindelig plage;
• blødninger på huden i form af pletter eller striber, især på hænder og fødder.

Bemærk, at hvis der er mistanke om sepsis, skal behandlingen begynde så hurtigt som muligt, fordi infektionen er ekstremt farlig og kan være dødelig.

Sepsis hos den nyfødte

Incidensen af ​​neonatal sepsis er 1-8 tilfælde pr. 1000. Dødeligheden er ret høj (13-40%), så hvis du har mistanke om sepsis, skal behandling og diagnose udføres så hurtigt som muligt. For tidlig babyer er i særlig risiko, da sygdommen i deres tilfælde kan udvikle sig med lynhastighed på grund af svækket immunitet.

Med udviklingen af ​​sepsis hos nyfødte (kilden er en purulent proces i væv og skibe i navlestrengen - navlestrengs sepsis) er kendetegnet ved:

• opkastning, diarré,
• total svigt af barnet fra brystet,
• hurtigt vægttab
• dehydrering; Integrater mister deres elasticitet, bliver tørre, nogle gange af en jordfarve;
• lokal suppuration i navlenes område, dybe slimhinder og abscesser af forskellige lokalisering bestemmes ofte.

Desværre forbliver neonatal dødelighed i sepsis høj, undertiden når 40%, og endnu mere i tilfælde af intrauterin infektion (60-80%). De overlevende og genoprettede børn har også svært ved, fordi hele deres liv vil blive ledsaget af sådanne konsekvenser af sepsis som:

• svag modstand mod respiratoriske infektioner;
• pulmonal patologi;
• hjertesygdom
• anæmi;
• fysisk retardation
• læsioner af det centrale system.

Uden aktiv antibakteriel behandling og immunkorrektion kan man næppe regne med et positivt resultat.

diagnostik

Undersøgelse af sepsis er foreskrevet i overensstemmelse med sygdomsform og lokalisering af septisk fokus. Kan holdes:

• laboratorieundersøgelser af blod (neutrofile leukocytose observeres med et skift af leukocytformlen til venstre, fald i hæmoglobin), urin;
• Ultralyd af nyrerne, leveren og andre organer;
• Røntgendiagnostik;
• computertomografi;
• EKG;
• bakterioskopiske undersøgelser;
• magnetisk resonans billeddannelse.

Diagnostisering af blodforgiftning er ikke altid let. Det sker ofte, at det primære fokus ikke er defineret. Sygdommen har et "slettet" billede.

komplikationer

De vigtigste komplikationer af sepsis er forbundet med multiorgan-svigt (nyrer, adrenal, respiratorisk, kardiovaskulær) og DIC (blødning, tromboembolisme).

Alvorlig specifik sepsisform er septisk (infektiøs toksisk, endotoksisk) shock.

Hvordan man behandler sepsis?

I tilfælde af sepsis er kompleks behandling foreskrevet. Læger skal tage højde for den store risiko for død og udviklingen af ​​alvorlige komplikationer.

Ordningen med foranstaltninger til behandling af sepsis omfatter:

• antibiotikabehandling - anvendelse af antibakterielle lægemidler, der ødelægger patogenet;
• immunterapi - brug af stoffer, der øger kroppens forsvar
• brugen af ​​stoffer, der fjerner symptomerne på sepsis, lidelser i kroppen, genopretter funktionen af ​​indre organer;
• kirurgisk behandling - eliminering af purulent foci i kroppen.

Ved behandling af sepsis ordineres en patient en let fordøjelig, afbalanceret kost. Kosten domineres af animalske proteiner, kulhydrater og sukker. Friske grøntsager og frugt, magert kød, fisk samt mejeriprodukter, herunder cottage cheese, ost og smør, bør være til stede på patientens bord hver dag. Patienten skal også drikke mindst 2 liter væske om dagen. Det er bedre, hvis det vil være frugt og grøntsagssaft, mineralvand og grøn te.

outlook

Med enhver form for sepsis er prognosen altid alvorlig. Jo tidligere behandlingen er startet, jo højere er sandsynligheden for fuldstændig opsving. Diagnosens kompleksitet og behandling af sepsis er tilstedeværelsen af ​​et stort antal slettede former, når det kliniske billede ikke er så lyst.

forebyggelse

Forebyggende foranstaltninger mod sepsis består i eliminering af foci af purulent infektion; korrekt styring af forbrændinger, sår, lokale inflammatoriske processer; overholdelse af asepsis og antisepsis ved udførelse af terapeutiske og diagnostiske procedurer og operationer forebyggelse af nosokomielle infektioner; vaccination (mod pneumokok, meningokokinfektioner osv.).

sepsis

Sepsis er en almindelig purulent infektion, som udvikler sig som følge af penetration og blodcirkulation i forskellige patogener og deres toksiner. Det kliniske billede af sepsis består af forgiftning syndrom (feber, kuldegysninger, bleg jordagtige farvning af huden), trombe syndrom (blødninger i huden, slimhinder, bindehinde), metastatiske læsioner til væv og organer (bylder forskellige steder, arthritis, osteomyelitis, etc.). Bekræftelse af sepsis er frigivelsen af ​​patogenet fra blodkulturen og lokale infektionsfokus. Ved sepsis er massiv afgiftning, antibakteriel terapi, immunterapi vist; ifølge indikationer - kirurgisk fjernelse af infektionskilden.

sepsis

Sepsis (blodinfektion) er en sekundær infektionssygdom forårsaget af indtræden af ​​patogen flora fra det primære lokale infektiøse fokus til blodbanen. I dag diagnostiseres mellem 750 og 1,5 millioner tilfælde af sepsis årligt i verden. Ifølge statistikker er hyppigst sepsis kompliceret af abdominale, lunge- og urogenitale infektioner, så dette problem er mest relevant for generel kirurgi, pulmonologi, urologi, gynækologi. I forbindelse med pædiatri studeres problemerne forbundet med sepsis hos nyfødte. På trods af anvendelsen af ​​moderne antibakterielle og kemoterapeutiske lægemidler forbliver dødeligheden fra sepsis på et konsekvent højt niveau - 30-50%.

Klassificering af sepsis

Formen af ​​sepsis klassificeres afhængigt af placeringen af ​​det primære infektiøse fokus. Baseret på denne funktion er primære (kryptogene, essentielle, idiopatiske) og sekundære sepsis kendetegnet. I primær sepsis kan indgangsporten ikke detekteres. Sekundær septisk proces er opdelt i:

• kirurgisk - udvikler sig, når en infektion bringes i blodet fra et postoperativt sår
• obstetrisk-gynækologisk - opstår efter komplicerede aborter og fødsel
• Urosepsis - kendetegnet ved tilstedeværelsen af ​​en indgangsport i det urogenitale apparat (pyelonefritis, blærebetændelse, prostatitis)
• dermal - en kilde til infektion er purulente hudsygdomme og beskadiget hud (koger, abscesser, forbrændinger, inficerede sår osv.)
• peritoneal (inklusive galde, tarm) - med lokalisering af primære foci i bukhulen
• pleuro-pulmonal - udvikler sig på baggrund af purulente lungesygdomme (abscess lungebetændelse, pleural empyema osv.)
• odontogene - forårsagede sygdomme tandsæt (dental caries, rod granulomer, apikal parodontitis, periostitis, admaxillary flegmone, osteomyelitis i kæben)
• tonsillogene - forekommer på baggrund af alvorlige ondt i halsen, forårsaget af streptokokker eller stafylokokker
• rhinogen - udvikler sig på grund af spredning af infektion fra næsehulen og paranasale bihuler, normalt med bihulebetændelse
• otogen - forbundet med inflammatoriske sygdomme i øret, ofte purulente otitis medier.
• navlestrengs - opstår når omfældebetændinger nyfødte

På tidspunktet for forekomsten af ​​sepsis er opdelt i tidligt (forekommer inden for 2 uger fra begyndelsen af ​​primær septisk fokus) og sent (forekommer senere end to uger). I takt med udviklingen af ​​sepsis kan være et lyn (med den hurtige udvikling af septisk shock og dødens indtræden indenfor 1-2 dage), akut (varighed 4 uger), subakut (3-4 måneder), tilbagevendende (i op til 6 måneder med alternerende dæmpning og exacerbationer) og kronisk (varer mere end et år).

Sepsis i dens udvikling går gennem tre faser: toxæmi, septikæmi og septicopyæmi. Toxæmi-fasen er karakteriseret ved udviklingen af ​​en systemisk inflammatorisk reaktion på grund af udbredelsen af ​​mikrobielle exotoksiner fra det primære infektionssted; bakteriæmi er fraværende i denne fase. Septikæmi er præget af spredning af patogener, udvikling af flere sekundære septiske foci i form af mikrotrombus i mikrovaskulaturen; vedvarende bakteriæmi observeres. Fasen af ​​septicopyæmi er karakteriseret ved dannelsen af ​​sekundær metastatisk purulent foci i organer og skeletsystemet.

Årsager til sepsis

De vigtigste faktorer, der fører til nedbrydning af anti-infektiv resistens og udvikling af sepsis er:

• på den del af mikroorganismen - tilstedeværelsen af ​​et septisk fokus, periodisk eller permanent forbundet med blodet eller lymfesengen nedsat organreaktivitet
• på den del af det infektiøse patogen - kvalitative og kvantitative egenskaber (massivitet, virulens, generalisering ved blod eller lymfe)

Ledende ætiologiske rolle i udviklingen af ​​de fleste tilfælde af sepsis hører stafylokokker, streptokokker, enterokokker, meningococcus, en gram-negative planter (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter), i mindre grad - ved svampepatogener (Candida, Aspergillus, actinomyceter).

Påvisning af polymikrobielle sammenslutninger i blod 2,5 gange øger dødeligheden af ​​patienter med sepsis. Patogener kan komme ind i blodet fra miljøet eller indtastes fra foci for primær purulent infektion.

Stor værdi af nosokomiel infektion: det fremmer væksten af ​​udbredte anvendelse invasive diagnostiske procedurer, immunsuppressive lægemidler (kortikosteroider, cytostatika). I tilfælde af immundefekt, som følge af traume, kirurgisk stress eller akutt blodtab spredes infektion fra kroniske foci uhindret i hele kroppen og forårsager sepsis. Udviklingen af ​​sepsis er mere modtagelig for premature babyer, patienter, der har været på kunstig lunge i lang tid og hæmodialyse; kræft, hæmatologiske patienter; patienter med diabetes mellitus, HIV-infektion, primære og sekundære immundefekter.

Mekanismen for udvikling af sepsis er multistage og meget kompleks. Fra det primære infektiøse fokus indtræder patogener og deres toksiner i blodet eller lymfet, hvilket forårsager udviklingen af ​​bakteriæmi. Dette forårsager aktivering af immunsystemet, som reagerer på at frigøre endogene stoffer (interleukiner, tumornekrosefaktor, prostaglandin, blodpladeaktiverende faktor, endothelin, etc.) og forårsage skade på vaskulært endotel. Til gengæld aktiveres koaguleringskaskaden under påvirkning af inflammatoriske mediatorer, hvilket i sidste ende fører til forekomsten af ​​DIC. Derudover falder under påvirkning af de frigivne giftige iltholdige produkter (nitrogenoxid, hydrogenperoxid, superoxider) perfusion såvel som iltudnyttelse af organerne. Det naturlige resultat i sepsis er vævshypoxi og organsvigt.

Symptomer på sepsis

Symptomatologi af sepsis er ekstremt polymorf, afhænger af den etiologiske form og sygdomsforløbet. De vigtigste manifestationer skyldes generel forgiftning, multiorgan lidelser og lokalisering af metastaser.

I de fleste tilfælde er sepsisbegyndelsen akut, men i en fjerdedel af patienterne er der en såkaldt presepsis, der er karakteriseret ved febrilbølger, der veksler med perioder med apyrexi. Til sepsis kan tilstanden ikke blive et detaljeret billede af sygdommen, hvis kroppen kan klare infektionen. I andre tilfælde tager feberen en intermitterende form med udtalt kulderystelser, der veksler med feber og sved. Lejlighedsvis hypertermi af den permanente type udvikler sig.

Patientens tilstand med sepsis hurtigt vægter. Huden bliver lysegrå (undertiden icteric) farve, ansigtsegenskaber skærpes. Herpes sår på læber, pustler eller hæmoragiske udslæt på huden, blødninger i bindehinden og slimhinderne kan forekomme. I den akutte grad af sepsis udvikler patienter hurtigt tryksår, hvilket øger dehydrering og udmattelse.

Under tilstande af forgiftning og vævshypoxi i sepsis udvikles multibankændringer af varierende sværhedsgrad. På baggrund af feber er tegn på dysfunktion i centralnervesystemet, karakteriseret ved hæmning eller agitation, døsighed eller søvnløshed, hovedpine, infektiøs psykose og koma, klart udtalt. Kardiovaskulære lidelser er arteriel hypotension, svækkelse af puls, takykardi og døvhed i hjertetoner. På dette stadium kan sepsis være kompliceret af giftig myokarditis, kardiomyopati, akut hjerte-kar-insufficiens.

Åndedrætssystemet reagerer på de patologiske processer, der forekommer i kroppen ved at udvikle tachypnea, lungeinfarkt, respiratorisk nødsyndrom, respirationssvigt. På den del af fordøjelseskanalen organer, anoreksi, forekomsten af ​​"septisk diarré", alternerende med forstoppelse, hepatomegali og giftig hepatitis er noteret. Funktionsnedsættelse af urinsystemet i sepsis er udtrykt ved udvikling af oliguri, azotæmi, giftig nefritis, akut nyresvigt.

I det primære fokus for infektion med sepsis forekommer der også karakteristiske ændringer. Sårheling sænker; granuleringer bliver træg, bleg, blødning. Bunden af ​​såret er dækket af en snavset grålig blomst og nekrose. Afladningen erhverver en uklar farve og fedtet lugt.

Metastatisk foci i sepsis kan detekteres i forskellige organer og væv, hvilket forårsager lægningen af ​​yderligere symptomer iboende i den purulent-septiske proces af denne lokalisering. Udviklingen af ​​lungebetændelse, purulent pleuris, abscesser og lunggangren er konsekvensen af, at infektionen bæres til lungerne. Når metastaser i nyrerne forekommer pielitet, paranephritis. Udseendet af sekundære purulente foci i muskuloskeletale systemet ledsages af osteomyelitis og arthritis. Med hjerneskade noteres cerebrale abscesser og purulent meningitis. Der kan forekomme metastaser af purulent infektion i hjertet (perikarditis, endokarditis), muskler eller subkutan fedtvæv (bløddelsabcesser), abdominale organer (leverabcesser osv.).

Komplikationer af sepsis

De vigtigste komplikationer af sepsis er forbundet med multiorgan-svigt (nyrer, adrenal, respiratorisk, kardiovaskulær) og DIC (blødning, tromboembolisme).

Alvorlig specifik sepsisform er septisk (infektiøs toksisk, endotoksisk) shock. Det udvikler sig ofte i sepsis forårsaget af stafylokokker og gram-negativ flora. Forløberne af septisk shock er desorientering af patienten, synlig åndenød og nedsat bevidsthed. Forstyrrelser af blodcirkulation og vævsmetabolisme vokser hurtigt. Karakteriseret af acrocyanose på baggrund af bleg hud, tachypnea, hypertermi, et kritisk fald i blodtryk, oliguri, øget hjertefrekvens til 120-160 slag. per minut, arytmi. Dødeligheden i udviklingen af ​​septisk shock når 90%.

Diagnose af sepsis

Anerkendelse af sepsis er baseret på kliniske kriterier (infektiøse toksiske symptomer, tilstedeværelsen af ​​et kendt primært fokus og sekundære suppurative metastaser) samt laboratorieindikatorer (blodkultur for sterilitet).

Det skal dog tages i betragtning, at kortvarig bakteriæmi er mulig med andre infektionssygdomme, og blodkulturer til sepsis (især i lyset af den igangværende antibiotikabehandling) er negative i 20-30% af tilfældene. Derfor skal blodkulturer til aerob og anaerobe bakterier udføres mindst tre gange og fortrinsvis ved højden af ​​et feberbeslag. Også produceret bakposev indhold af purulent fokus. Som en hurtig metode til DNA-isolering af det forårsagende middel af sepsis anvendes PCR. I perifert blod er der en stigning i hypokromisk anæmi, accelereret ESR, leukocytose med et skifte til venstre.

Det er nødvendigt at differentiere sepsis fra lymfogranulomatose, leukæmi, tyfusfeber, paratyphoider A og B, brucellose, tuberkulose, malaria og andre sygdomme med langvarig feber.

Behandling af sepsis

Patienter med sepsis er indlagt på intensivafdelingen. Komplekset af terapeutiske foranstaltninger omfatter antibakteriel, afgiftning, symptomatisk behandling, immunterapi, eliminering af protein- og vandelektrolytforstyrrelser, restaurering af organers funktioner.

For at eliminere infektionskilden, der understøtter sepsisforløbet, udføres kirurgisk behandling. Det kan bestå i åbning og dræning af et purulent fokus, præstationen af ​​nekroektomi, åbningen af ​​purulente lommer og intraosseøse sår, rehabilitering af hulrum (med abscess af blødt væv, flegmon, osteomyelitis, peritonitis osv.). I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at have resektion eller fjernelse af orglet sammen med en abscess (for eksempel i tilfælde af lunge- eller miltabscess, nyrekarbon, pyosalpinx, purulent endometritis osv.).

Kampen mod mikrobielle flora indebærer udnævnelsen af ​​et intensivt kursus af antibiotikabehandling, gennemstrømning af afløb af dræninger, lokal administration af antiseptika og antibiotika. Forud for såning med antibiotisk følsomhed startes terapi empirisk; Efter kontrol af patogenet, om nødvendigt, erstattes et antimikrobielt lægemiddel. I sepsis anvendes cephalosporiner, fluoroquinoloner, carbapenemer og forskellige kombinationer af lægemidler ofte til empirisk terapi. Ved candida sepsis udføres etiotropisk behandling med amphotericin B, fluconazol, caspofungin. Antibiotikabehandling fortsætter i 1-2 uger efter normalisering af temperatur og to negative blodbagvand.

Afgiftningsterapi til sepsis udføres i overensstemmelse med generelle principper ved anvendelse af saltvand og polyioniske opløsninger, tvungen diurese. Med henblik på KOS-korrektion anvendes elektrolytinfusionsløsninger; aminosyreblandinger, albumin, donorplasma er indført for at genetablere proteinbalancen. For at bekæmpe bakteriæmi i sepsis anvendes ekstremkorporeal afgiftningsprocedurer stort set: plasmaferese, hæmosorption, hæmofiltrering. Ved udvikling af nyresvigt anvendes hæmodialyse.

Immunoterapi indebærer anvendelse af antistapylokok plasma- og gamma-globulin, leukocyttransfusioner, udnævnelse af immunostimulerende midler. Kardiovaskulære lægemidler, analgetika, antikoagulanter mv. Anvendes som symptomatiske midler. Intensiv lægemiddelbehandling til sepsis udføres, indtil patientens tilstand forbedres, og homeostasindikatorerne normaliseres.

Prognose og forebyggelse af sepsis

Resultatet af sepsis bestemmes af mikrofloraens virulens, den generelle tilstand af kroppen, aktualiteten og tilstrækkeligheden af ​​terapien. Ældre patienter med fælles ledsagende sygdomme og immundefekter er prædisponerede for udvikling af komplikationer og ugunstig prognose. I forskellige typer af sepsis er dødeligheden 15-50%. Med udviklingen af ​​septisk shock er sandsynligheden for døden ekstremt høj.

Forebyggende foranstaltninger mod sepsis består i eliminering af foci af purulent infektion; korrekt styring af forbrændinger, sår, lokale inflammatoriske processer; overholdelse af asepsis og antisepsis ved udførelse af terapeutiske og diagnostiske procedurer og operationer forebyggelse af nosokomielle infektioner; vaccination (mod pneumokok, meningokokinfektioner osv.).

Hvad er sepsis, og hvordan ser det ud?

Sepsis er processen med blodinfektion som følge af indtræden af ​​patogene bakterier, vira eller infektioner i kroppen. De fleste er overbeviste om, at sygdommen først begynder at udvikle sig mod baggrunden for nedbrydning af alvorlige sår.

Der er dog andre faktorer, der kan udløse processen. For at kunne træffe rettidige foranstaltninger for at forhindre udviklingen af ​​komplikationer, skal hver person have en ide om, hvad det er, hvad er tegnene og hvordan det behandles.

Beskrivelse af sygdommen

Blodsepsis er en patologi, hvis udvikling bidrager til den sekundære infektion i kroppen som et resultat af patogen flora, der går gennem den primære læsion ind i blodbanen. De fleste patienter søger lægehjælp på grund af andre sygdomme, og først efter en tid diagnosticeres de med infektionens udvikling.

Sepsis er en ret alvorlig patologisk proces, der kan føre til forstyrrelse af alle systemer og organer, det er farligt for helbred og liv. Ved den første mistanke om patientens sygdom skal indlægges.

Typer og former

Infektiøse provokatører kan trænge ind i menneskekroppen på forskellige måder. Afhængigt af typen af ​​infektion begynder et inflammatorisk fokus af den primære type at danne sig. Klassificeringen af ​​formerne for den patologiske tilstand afhænger primært af placeringen af ​​den oprindelige kilde til infektion.

Sepsis kan være:

• streptokok;
• pneumokok;
• kolibatsillyarnym;
• anaerob;
• meningokok;
• stafylokok;
• Pseudomonas.

Baseret på placeringen af ​​det forårsagende middel har sygdommen følgende typer:

1. Postoperativ. Provokatøren af ​​hans udvikling bliver manglende overholdelse af aseptiske regler under udførelsen af ​​kirurgisk indgreb.
2. Urosepsis. Der er en aktiv udvikling af patogenet fra de foci, der er placeret i systemet af de urogenitale organer. Den særlige egenskab af denne type er tilstedeværelsen af ​​purulente og inflammatoriske processer i blæren.
3. Kirurgisk sepsis. Som kilde er der tilstande af suppuration samt komplikationer af interne og eksterne pustulære formationer.
4. Rhinogenous. Det diagnosticeres i yderst sjældne tilfælde. Det er karakteriseret ved placeringen af ​​det primære fokus i paranasale bihuler og i næsehulen.
5. Obstetrisk og gynækologisk. Den er dannet som følge af et patologisk arbejdskursus og virker også som en komplikation mod baggrunden for kirurgiske indgreb i kønsorganerne. Forløbet af sygdommen er alvorlig, sygdommen kan opstå efter et abort eller abort udført af en svag specialist.
6. Otogenny. En af de farligste arter, som en provokerende faktor i denne sag, er en purulent otitis komplikation. Ofte bliver det forårsagende middel til infektiøs spredning til hjernen, mod baggrunden der begynder udviklingen af ​​meningitis.

Afhængigt af scenen i processen med sepsis er opdelt i:

• akut - udviklingen af ​​patologi er langsom;
• fulminant - starter hurtigt, er alvorlig og har dårlig prognose;
• subakut - strømmen trækker i nogle tilfælde op til 90 dage;
• kronisk sepsis - i løbet af udviklingen tager omkring et år.

Tildele også en tilbagevendende formular, hvor eksacerbationerne erstattes af fuldstændig opsving.

Årsager til sepsis

Hovedårsagerne til sepsis er patologiske mikrober og bakterier. Disse omfatter:

• aureus;
• Klebsiella;
• mycobacterium tuberculosis;
• E. coli;
• Streptococcus pneumoniae;
• Pseudomonas aeruginosa;
• meningokokker.

Spredning af infektion i kroppen opstår, når:

• nedsat immunoreaktivitet
• den hurtige spredning af antibiotikaresistente stammer
• i tilfælde af ukorrekt udvalgt kirurgisk taktik for terapi såvel som som følge af utilstrækkelig kirurgisk indgriben;
• tilstedeværelse af associerede patologiske processer.

Etiologi af udviklingen af ​​patologi:

• engelsk syge;
• diabetes mellitus;
• svækket immunsystem;
• onkologiske sygdomme;
• alvorlig skade og forbrændinger
• behandling med immunosuppressive midler i lang tid.

Det er værd at bemærke, at ikke engang den mest aggressive inflammatoriske proces slutter med sepsis. Desuden er en sund person i første omgang i stand til at klare infektionen uden medicin, uden at provokere udviklingen af ​​komplikationer.

Symptomer og manifestationer

Udviklingen af ​​sepsis ledsages af flere tegn:

• en stigning i temperaturen over 38 eller en dråbe under 36 grader;
• hjertebanken;
• øget respirationsrate
• koncentration af leukocytter i blodet op til fire eller flere 12.

De vigtigste symptomer på patologien:

• hypotermi eller feber;
• hjertebanken;
• øgede åndedrætsbevægelser;
• forvirring, koma
• reducerede eller forhøjede niveauer af leukocytter i blodvæsken;
• fald i tryk mod et septisk shock;
• bleg hud;
• udslæt på huden og slimhinderne.

Tegn på sygdom hos en voksen begynder at udvikle sig som følge af medicinske handlinger, såsom kirurgi, kateterplacering og injektioner.

Udviklingen af ​​patologi ledsages af:

• hurtig træthed;
• kvalme og opkastning
• nedsat appetit
• svimmelhed;
• hovedpine;
• dannelsen af ​​sæler eller pustler;
• overtrædelse af stolen
• hurtigt forårsaget vægttab
• regelmæssig temperaturstigning.

Vær også opmærksom på patientens udseende. Ansigtet er normalt sunket, huden har en gullig farve. På tungen er der en tør plaque. Kroppen er dækket af udslæt af petechialtypen.

Sepsis hos børn, herunder nyfødte

I nyfødtperioden betragtes sygdommen som den farligste. Patologierne af patologi er forskellige mikroorganismer og patogene bakterier. I de fleste tilfælde bliver hæmolytiske streptokokker og stafylokokker producerende provokerende faktorer.

Mindre almindeligvis påvirker intestinale og pyocyaniske sticks samt Klebsiella udviklingen af ​​sygdommen.

Den smitsomme proces går ind i børnenes legeme gennem:

• organer i det urogenitale system og mave-tarmkanalen;
• navløbssår;
• beskadigelse af epidermier og slimhinder.

Nogle sygdomme bliver prædisponerende faktorer hos babyer:

Hertil kommer, at bidrage til udviklingen af ​​sepsis hos nyfødte kan:

• skader opstået under fødslen
• kunstig vedligeholdelse af lungefunktion i lang tid;
• venøs kateterisering;
• hypoxi;
• alvorlig prematuritet
• arvelige sygdomme
• conjunctivitis;
• immunitetsforstyrrelser;
• mad gennem en sonde;
• komplekse kirurgiske indgreb, der blev udført i de første dage efter fødslen.

De vigtigste symptomer på udviklingen af ​​patologi hos børn er:

• rødme ved navlen;
• manglende aktivitet
• langsom vægtforøgelse
• rastløs tilstand
• opstød;
• høj feber
• purulent, blodig eller klar udledning af væske fra navlen.

I løbet af sygdommen kan farlige tilstande og lidelser udvikle sig:

• lungebetændelse;
• byld;
• purulent arthritis;
• takykardi.

Hvis den fulminante form af sepsis er diagnosticeret, kan barnet opleve septisk chok, som i de fleste tilfælde fører til døden.

diagnostik

Metoder til diagnosticering af sygdommen afhænger af læsionens placering og form. Ofte bruger:

• ultralydsundersøgelse af lever, nyrer og andre indre organer;
• computertomografi;
• EKG;
• X-ray;
• magnetisk resonans billeddannelse;
• laboratorie blodprøve.

Det er ikke altid let at bestemme forureningen af ​​blodvæsken. Det sker, at midten af ​​den primære form ikke er defineret. Billedet af udviklingen af ​​den patologiske proces er slidt ud.

Terapeutiske metoder

Ved udviklingen af ​​en septisk proces forstyrres alle organer og systemer, hvilket udgør en alvorlig trussel mod patientens liv. Det er derfor, at når en sygdom opdages, er en patient indlagt uden problemer. I de fleste tilfælde udføres behandling i intensivafdelingen eller i operationen.

Narkotikabehandling

Kliniske anbefalinger er at tildele:

• antibiotikabehandling (chloramphenicolgruppe, penicilliner, aminoglyosider, cephalosporiner);
• immunostimulerende midler (Timogen, Timalin, Ribomulin, Biostim og andre);
• intravenøs administration af opløsninger, som følge af, at blodvolumenet øges, hvorved blodgennemstrømningen genoprettes, plasmaegenskaber normaliseres, toksiner og inflammatoriske stoffer elimineres.

Løsninger baseret på salte og protein, væsker, der erstatter blod, kan også anvendes.

Desuden kan specialisten foreskrive følgende værktøjer:

• vitaminkomplekser;
• smertestillende;
• trykforøgelse;
• forbedrer blodcirkulationen.

For hver patient vælges ordningen med terapeutiske foranstaltninger individuelt afhængigt af arten af ​​sygdomsforløbet, organismens karakteristika og den generelle tilstand.

Operationel indgriben

Indtil den smitsomme læsion fjernes, vil behandling med medicin ikke medføre noget resultat. I denne henseende består operationen af ​​flere trin. Det er nødvendigt:

• Åbn den pustulære neoplasma;
• Rens hulrummet fra det smitsomme væske;
• fjern eventuelt beskadiget væv
• behandle såret med en antiseptisk opløsning.

Under behandling af sepsis bør en person følge en afbalanceret kost bestående af let fordøjelig mad. Kosten skal indeholde animalske produkter, sukker og kulhydratmåltider.

Forebyggende foranstaltninger

Som sygdomsforebyggelse anbefaler eksperter at du følger nogle regler:

• udføre hygiejneprocedurer af høj kvalitet
• tid til at eliminere foci for infektion og purulente formationer;
• udføre antiseptisk behandling i tilfælde af hudskade
• tag ikke antibiotika uden en læge recept
• foretage de nødvendige vaccinationer.

Kun implementeringen af ​​disse foranstaltninger vil forhindre udviklingen af ​​sepsis.

Komplikationer og prognose

De vigtigste negative konsekvenser er:

• blødning;
• akut og nedsat leverfunktion
• tromboemboli;
• septisk shock;
• betændelse i lungerne;
• endocarditis;
• pyelonefritis.

Det er værd at bemærke, at prognosen, uanset procesflowens form, ikke altid er trøstende. Med rettidig behandling øges chancerne for en fuldstændig helbredelse betydeligt.

Sepsis - hvad det er, forårsager symptomer hos voksne og behandling

Sepsis er en slags systemisk patogenetisk reaktion fra den menneskelige krop til indførelsen af ​​et infektiøst middel, der udvikler sig som et resultat af generaliseringen af ​​den infektiøse inflammatoriske proces mod baggrund af et markant fald i immunforsvarets funktion.

Blod sepsis: hvad er det

Sepsis (blodinfektion) er en sekundær infektionssygdom forårsaget af indtræden af ​​patogen flora fra det primære lokale infektiøse fokus i blodbanen. To tredjedele af patienterne går i første omgang til læger for andre sygdomme, og først senere udvikler de sepsis.

Sepsis er en alvorlig sygdom, der ledsages af forstyrrelsen af ​​alle organers arbejde, udgør en trussel mod patientens liv. Derfor indføres hospitalsindlæggelse på et obligatorisk grundlag. Ofte udføres behandlingen i en kirurgisk afdeling eller intensiv afdeling.

Sepsis hos både børn og voksne betragtes som en yderst alvorlig og farlig tilstand, der kræver øjeblikkelig behandling.

Sygdomsklassifikation

Patogenerne kommer ind på den levende organisme på forskellige måder. Afhængigt af infektionsmetoden dannes et primært fokus på inflammation. Så især når dyret er bidt, er fokuset på betændelse et skadet sted i nærværelse af samtidige faktorer.

Formen af ​​sepsis klassificeres afhængigt af placeringen af ​​det primære infektiøse fokus.

Afhængigt af patogenemissionen:

• stafylokok,
• streptokok,
• meningokok,
• pneumokok,
• Pseudomonas,
• kolibatsillyarny,
• anaerob sepsis.

1. Lynet er præget af en stormig begyndelse, et meget vanskeligt kursus og en yderst ugunstig prognose. Udvikler om 24-72 timer.
2. Med den akutte variant af sepsis udvikler hændelserne sig ikke så hurtigt (op til en uge).
3. Subakut sepsis kan vare op til 3 måneder, eller endnu mere, selvfølgelig er kurset ikke så udtalt;
4. Chroniosepsis tager lang tid (op til et år).
5. Tilbagevendende form - skiftende perioder med sepsis med perioder med fuldstændig helbred.

Ifølge patogenes og kildens indtrængningssted:

• Kirurgisk sepsis, der har en kilde til purulente processer i åbne og lukkede sår, komplikationer af ydre og indre sår.
• Postoperativ, som forekommer efter overtrædelse af aseptiske procedurer under operationer
• Obstetrisk og gynækologisk sepsis - er resultatet af kompliceret arbejdskraft, kvindelig genital kirurgi. Det er yderst vanskeligt for en sådan patologi, der skyldes clandestine abortioner, miscarriages.
• Urosepsis. Patogenet udvikler sig aktivt fra læsioner placeret i organerne i det urogenitale system (urethritis, blærebetændelse, bartholinitis, prostatitis). Samtidig er en af ​​de karakteristiske træk ved urosepsi den obligatoriske tilstedeværelse af forskellige inflammatoriske, purulente foci i blæren.
• Otogen sepsis er farlig, da det kan forekomme som en komplikation af purulent otitis. Det fører ofte til spredning af infektion i foringen af ​​hjernen, hvilket bidrager til udviklingen af ​​meningitis.
• Rhinogen sepsis er forholdsvis sjælden, kendetegnet ved, at det primære fokus for purulent inflammation er placeret i næsen og paranasale bihuler.

grunde

Sepsis hos en voksen patient eller et barn udvikles som følge af massiv infektion med toksiner og putrefaction produkter fra patogene mikroorganismer, når man bruger en utilstrækkelig behandlingsregime for den underliggende sygdom, det vil sige specialister anser denne patologi som en generalisering af den inflammatoriske proces.

Diagnose af sepsis er en yderst farlig tilstand for en person, som ofte er dødelig.

Udviklingen af ​​sepsis kan bidrage til:

1. Manglende overholdelse af reglerne for asepsis og antiseptika under behandling af purulente sår med kirurgiske indgreb.
2. Forkert valg af stoffer, en fejl ved udnævnelsen af ​​doseringen af ​​antibakterielle lægemidler.
3. Immunologiske lidelser.
4. Progressionen af ​​infektiøse patogener resistente over for antibiotika.

Sygdomme, der kan forårsage sepsis hos mennesker

Blodsepsis opstår, når balancen mellem kroppens forsvar og aktiviteten af ​​den patogene mikroflora forstyrres. Den vigtigste prædisponerende faktor for udviklingen af ​​en septisk tilstand er:

• Sår og purulente processer i huden.
• Osteomyelitis er en purulent proces i knoglerne og rød knoglemarv.
• Svær ondt i halsen.
• Purulent otitis media (ørebetændelse).
• Infektion under fødslen, abort.
• HIV-infektion i aids-stadiet.
• Omfattende skader, forbrændinger.
• Infektiøse og inflammatoriske sygdomme i urinsystemet.
• Infektiøse og inflammatoriske sygdomme i underlivet, peritonitis (betændelse i peritoneum - en tynd film, der linjer indersiden af ​​bukhulen).
• Deep purulent fokus: furuncle eller carbuncle, postoperative abscesser og sår
• Lungebetændelse, purulente processer i lungerne.
• Nosokomial infektion. Ofte på hospitaler cirkulerer specielle mikroorganismer, som i løbet af evolutionen blev mere resistente mod antibiotika og forskellige negative påvirkninger.

Først og fremmest vil folk, der lider af kroniske sygdomme, der er syg i lang tid, med udtømt immunitet sandsynligvis blive syge.

Symptomer på sepsis, foto

Billedet viser de første tegn på sepsis hos en voksen.

Den mest farlige ting under sepsis er den mangesidighed af dets symptomer. For at diagnosticere sepsis skal der være mindst to af følgende kriterier:

• kropstemperatur mere end 38 ° C eller mindre end 36 ° C;
• hjertefrekvens over 90 slag pr. minut
• Antallet af respirationsbevægelser på mere end 20 pr. minut eller deltrykket af kuldioxid er mindre end 32 mm Hg;
• leukocytter mere end 12 eller mindre end 4 og umodne neutrofiler mere end 10%.

De vigtigste tegn på sepsis:

• Feber (temperatur stiger over 38 grader) eller hypotermi (temperaturer under 36 grader);
• Heartbeat med en frekvens over 90 slag pr. Minut;
• Hurtig vejrtrækning (mere end tyve pr. Minut);
• Bevidsthed, endda koma;
• Leukocytose eller leukopeni i den generelle blodprøve
• Tegn på betændelse i form af øget C-reaktivt protein og procalcitonin i biokemisk analyse;
• Sænke blodtrykket under septisk shock;
• Pallor og marmorering af huden;
• Måske udseendet af et specifikt udslæt på huden og slimhinderne.

Tegn på sepsis hos voksne

Oftest udvikler symptomerne på sepsis hos voksne som følge af forskellige medicinske procedurer. Disse kan omfatte kirurgi, kateterindsættelse, gynækologiske manipulationer eller injektioner.

Almindelige symptomer på sepsis hos voksne:

• Svaghed og træthed;
• Kvalme, opkastning, mangel på appetit
• Hovedpine, svimmelhed og bevidsthedstab
• Takykardi og afbrydelser i hjertets arbejde;
• Tætninger eller pustler på huden,
• Diarré og forstoppelse;
• Urimeligt vægttab
• Konstant stigning i temperatur til 37 grader.

Den karakteristiske type patienter tiltrækker opmærksomhed. Ansigt hos voksne med sepsis: nedsunket, salge eller gul hud. Et petechial udslæt kan forekomme på kroppen. Tungen er belagt med tør blomst.

Sepsis hos nyfødte

Hos nyfødte med sepsis observeres også symptomer som opkastning og diarré. Spædbørn nægter at bryst, hurtigt tabe sig. Ofte bestemmes suppuration i navlestrækningsområdet, der findes abscesser af forskellige lokaliseringer.

Manifestationer af sepsis er i høj grad afhængige af typen af ​​mikroorganismer, der forårsager infektionen. Et almindeligt symptom er feber, men i nogle tilfælde er hypotermi noteret. Blodinfektion ledsages ofte af en stigning i pulsen, udseendet af udslæt på huden.

Hos børn er de vigtigste symptomer på sepsis:

• for det meste periodiske, uregelmæssige temperaturstigninger (veksling af varme med chill med perioder med subfebril, sjældent normal temperatur), ofte sved;
• forgiftning fænomener (tab af appetit, utilpashed eller anoreksi, forværring af søvn);
• misfarvning af huden (bleg, grå, jordisk), ofte akrocyanose eller cyanose i den nasolabiale trekant, ofte hududslæt, ofte hæmoragisk, tørt tunge;
• øget hjertefrekvens
• forstørret blød milt.

Forøg risikoen for at udvikle sepsis hos små børn:

• medfødt hjertesygdom, endokarditis;
• præmisk levering (op til 37 uger);
• infektioner i øret, luftvejene;
• stoffer, der reducerer immunitet
• store overfladeforbrændinger
• alder mindre end 3 måneder
• svagt immunsystem.

Når symptomer på sepsis forekommer i laboratoriet, foretages mikrobiologisk blodkultur, urinanalyse. Laboratorieundersøgelser spiller en afgørende rolle for at bekræfte eller udelukke diagnosen.

Terapeutiske foranstaltninger er rettet mod ødelæggelsen af ​​patogenet, til rehabilitering af purulent foci og for at øge kroppens modstand mod barnet. Amning er meget vigtigt. En god baggrund for behandling er kvalitetspleje for et sygt barn. Et antibiotikum indgives til et barn (normalt to eller flere antibiotika kombineres).

komplikationer

Med den videre udvikling af sepsis kan forskellige komplikationer forekomme. De mest almindelige af disse er kapillær blødning, tryksår, vaskulær trombose. DIC, arytmier, gastrointestinal blødning baseret på stressfaktorer, intestinal reperfusion mv. Resultatet af komplikationerne er i de fleste tilfælde ugunstige og dødelige.

diagnostik

Sepsis - hvilken læge vil hjælpe? I nærvær eller mistanke om udviklingen af ​​sepsis bør du straks søge råd fra sådanne læger som en smitsomme sygeplejerske, kirurg, hæmatolog.

Anerkendelse af sepsis er baseret på kliniske kriterier (infektiøse toksiske symptomer, tilstedeværelsen af ​​et kendt primært fokus og sekundære suppurative metastaser) samt laboratorieindikatorer (blodkultur for sterilitet).

• laboratorieundersøgelser af blod (neutrofile leukocytose observeres med et skift af leukocytformlen til venstre, fald i hæmoglobin), urin;
• Ultralyd af nyrerne, leveren og andre organer;
• Røntgendiagnostik;
• computertomografi;
• EKG;
• bakterioskopiske undersøgelser;
• magnetisk resonans billeddannelse.

Det er nødvendigt at differentiere sepsis fra lymfogranulomatose, leukæmi, tyfusfeber, paratyphoider A og B, brucellose, tuberkulose, malaria og andre sygdomme med langvarig feber.

Hvordan man behandler blodsepsici?

Behandling af sepsis bør påbegyndes straks. Det vigtigste princip - rehabilitering af infektionskilden, som førte til spredning af sygdommen.

Alle patienter med nogen form for sepsis eller endog med en mistanke om denne sygdom er indlagt på hospitalet. Ifølge vidnesbyrdet anvendte hjerte og andre symptomatiske midler. Hvis diagnosen er uden tvivl, administreres antibiotika (penicillin, streptomycin, bicillin, etc.) intramuskulært. Vogn i den bageste position.

Behandling af sepsis udføres på to hovedområder:

• identifikation af det smitsomme middel med udnævnelsen af ​​specifik antibakteriel, antisvamp eller antiviral terapi.
• korrektion af DIC.

medicin

Patienten er ordineret nødmedicin:

• antibiotika;
• smertestillende medicin;
• immunmodulatorer;
• løsninger til infusionsterapi
• stoffer, der normaliserer blodtrykket
• narkotika, der genopretter funktionen af ​​hjertet, leveren, nyrerne;
• vitaminer, antioxidanter.

outlook

Det skal bemærkes, at sepsis er ret svært. Dødeligheden afhængigt af typen og arten af ​​strømmen kan nå 50%, og med udviklingen af ​​en septisk shock tilstand er denne figur endnu højere.

Prognosen for blodforgiftning er altid alvorlig. I tilfælde af fulminant sepsis er dødelighed uundgåelig hos 85-99% af patienterne, der har undergået bakteriel aggression.

Sygdommen er mest alvorlig hos ældre patienter og nyfødte.

diæt

Patienter med sepsis er ordineret en kost og fuld hvile anbefales. Tilstanden for fokus på inflammation overvåges konstant for rettidig forebyggelse af akutte reaktioner.

Fødevarer til sepsis bør være afbalancerede og let fordøjelige såvel som tilstrækkeligt berigede. Det er sammen med ordentlig patientpleje, der afgør resultatet af behandlingen.

forebyggelse

Pålidelig sygdomsforebyggelse er tilvejebragt af:

• personlig patientpleje
• rettidig fjernelse af lokale sår;
• strenge overholdelse af sundhedsarbejdere med kravene til asepsis
• Minimumsperioder for brug af katetre
• kompetent antibiotikabehandling
• vaccination af problempatienter.