Vaskulær remodeling i arteriel hypertension

... det mest karakteristiske tegn på hypertension er arterioleændringer.

Essensen af ​​ombygning er kroppens evne til at ændre strukturen og geometrien som reaktion på den langsigtede virkning af patologiske stimuli. Ud fra synspunktet om patofysiologi betyder remodeling erhvervelsen af ​​en ny funktion med en biologisk struktur. Overvej processen med ombygning af blodkar inden for rammerne af arteriel hypertension.

Vaskulær remodeling er en konstant egenskab for arteriel hypertension, der manifesteres ved adaptiv modifikation af vaskulær funktion og morfologi, hvilket (adaptiv modifikation) på den ene side er en komplikation på den anden side - en faktor i progressionen af ​​arteriel hypertension.

Processen med vaskulær remodeling i arteriel hypertension indbefatter to trin: (1) stadiet af vaskulære funktionelle ændringer forbundet med vasokonstrictorreaktioner som reaktion på transmuraltryk og neurohumoral stimulering og (2) det morfologiske stadium, som er kendetegnet ved et strukturelt fald i karrets lumen på grund af fortykning af medialaget.

Stadiet af vaskulære funktionelle ændringer i form af en vasokonstrictorreaktion i "vaskulær remodeling kontinuum" i arteriel hypertension begynder som regel som en adaptiv proces som reaktion på ændringer i hæmodynamiske tilstande eller væv og cirkulerende humorale faktorer. Den langvarige tilpasning er erstattet af en krænkelse af blodkarternes struktur som følge af ændringer i hæmodynamisk belastning såvel som reaktion på skade på giftige stoffer, metabolitter og atherogene faktorer. Derefter manifesteres strukturelle skader på karrene ved forringelse af deres funktioner (ledende og / eller dæmpning), som konsekvent medfører forringet blodcirkulation i organerne og forringelse af deres funktioner.

Før man overvejer den "strukturelle" (morfologiske) fartøjsmodellering i arteriel hypertension, er det nødvendigt at overveje strukturen af ​​dets vigtigste "mål" (anvendelsespunkter), det vil sige strukturen af ​​arterievæggen.

Den arterielle væg består af bindevæv strukturer, opdelt i tre lag:

(1) den indre skal (tunica intima, intima) - er en barriere mellem arterievæggen og blodet, består af et enkelt lag af endotelceller, et tyndt subendoteliale lag og kælderen

(2) Mediankappen (tunika medier, medier) er det bredeste lag af arterievæggen, som består af et relativt stort antal glatte muskelceller og myofibroblaster; sammentrækning og afslapning af kobberens muskelelementer ændrer fartøjets lumen som reaktion på virkningen af ​​forskellige systemiske og lokale vasoaktive forbindelser;

(3) den ydre kappe (tunica adventitia, adventitia) - består af bindevæv indeholdende fibre af glatte muskelceller, fibroblaster, små arterier og vener forbundet med periadventcia og fedtvæv, der understøtter karret.

Det skal bemærkes, at store skibe - aorta, de proximale aorta collaterals og kaliber pulmonal arterien - er af elastisk type og ikke har funktion af kontraktilitet, men effektivt undertrykker blodtrykets tryk. Ved hypertension forekommer de mest signifikante patofysiologiske ændringer i små fartøjer.

Ifølge Puizels lov er determinanterne for arteriel resistens blodviskositet, fartøjets længde og kaliber. Men da fartøjets længde og blodviskositeten er forholdsvis konstant, kan karrets størrelse ændre sig som følge af abrupte ændringer i tone eller på grund af en lang remodeling proces. Karossens væggen afhænger af to karakteristika: (1) Trækningsegenskaber (direkte proportional med tryk og radius og omvendt proportional med vægtykkelse) og (2) forskydningsbelastning (kompleks af kræfter, der virker på vaskulærvæggen som følge af blodgennemstrømning). Ændringer i radius og vægtykkelse opretholder disse to værdier i en forholdsvis konstant tilstand. Med øget blodgennemstrømning øges karusets radius for at reducere spændingen i vaskulærvæggen. Med højt intravaskulært tryk øges skibets tykkelse kompenserende og diameteren falder.

Foruden balancen mellem biomekaniske kræfter påvirkes de strukturelle (morfologiske) elementer af arterievæggen af ​​et antal biologisk aktive stoffer, især catecholaminer, angiotensin II, endothelin-1, vaskulær endotelvækstfaktor og nogle andre faktorer.

Katekolaminer, der har trofisk funktion, stimulerer hypertrofi af vaskulære glatte muskelceller. Den trofiske virkning af adrenerge stimulation realiseres direkte eller indirekte gennem en forøgelse af blodpladevækstfaktorsekretion. Angiotensin II's evne til at stimulere hypertrofi og hyperplasi af vaskulære glatte muskelceller er blevet demonstreret i dyrkningsbetingelser og ved eksemplet af forsøgsdyr. Derudover kan angiotensin II virke som en parakrin regulator af produktionen af ​​en række peptidvækstfaktorer af cellerne i vaskulærvæg og blodceller. Disse faktorer, hvis niveau stiger under påvirkning af angiotensin II, indbefatter trombocytvækstfaktor og 1-transformerende faktor. Sidstnævnte er involveret i modifikation af den hypertrofe virkning af angiotensin II på vaskulære glatte muskelceller.

Der er (1) koncentrisk remodeling, hvor fartøjets lumen er reduceret, og (2) excentrisk, hvor lumen øges. Koncentrisk vaskulær remodeling udvikler sig normalt med øget intravaskulært tryk eller et fald i blodgennemstrømningen, mens ekscentrisk remodeling udvikler sig med stigende blodgennemstrømning.

De histologiske egenskaber ved excentrisk remodeling er: tyndning af beholdervæggen, nedsættelse af glatmuskelkomponenten i mediet, reduktion af den ekstracellulære matrix og reduktion af forholdet mellem beholdervægtykkelse og indre diameter. I denne variant af vaskulær remodeling afsløres degenerative ændringer i medierne med en stigning i niveauet af collagen, fibroelastisk intimal fortykning, fragmentering af den elastiske membran med sekundær fibrose og mediekalkulation og ændringer i den ekstracellulære matrix.

I forhold til den vaskulære masse skelner eutrofiske, hypertrofiske og hypotrofe typer remodeller, afhængigt af reduktion, fravær af ændringer eller stigning i cellulære komponenter (hos patienter med arteriel hypertension opdages strukturelle ændringer i karret oftere, hovedsageligt i hypertrofisk type):

(1) eutrofisk intern remodeling er kendetegnet ved et fald i beholderens ydre diameter og lumen uden ændringer i tykkelsen af ​​medialaget Denne remodelleringsvariant er karakteriseret ved en forøgelse af forholdet mellem tykkelsen af ​​medialaget til beholderens lumen uden at øge vaskulærvæggenes stivhed og beskrives i resistive arterier med et mildt hypertensionskursus;

(2) eutrofisk ekstern remodeling er kendetegnet ved en forøgelse af lumen af ​​resistive arterier uden at ændre fartøjets tværsnitsareal, hvilket observeres ved antihypertensiv behandling hos patienter med essentiel hypertension;

(3) hypertrofisk intern remodeling er kendetegnet ved en forøgelse af medie / lumenforholdet af karret på grund af fortykning af medialaget Denne type remodeling blev detekteret hos patienter med symptomatisk hypertension (såvel som i eksperimentel desoxycorticosteronsalthypertension, renovascular hypertension på "en nyren-en-klemme" -modellen);

(4) hypotrofisk ekstern remodeling er kendetegnet ved en forøgelse i karrets lumen med et fald i dets tværsnitsareal (denne type remodeling blev fundet i spontane hypertensive rotter mod baggrunden af ​​hypotensiv terapi).

I dag er det etableret, at:

(1) hos hypertensive patienter er hypertrofi af arterielle skibe normalt logisk, hvilket resulterer i dilatation af elastiske arterier og fortykkelse af væggene i elastiske og muskulære arterier, og med stigende sværhedsgrad af arteriel hypertension fremvises progression af arteriel hypertrofi.

(2) arteriel væghypertrofi kan påvirkes af en række faktorer, blandt hvilke hovedrolle tilhører lokale hæmodynamiske tilstande, især balancen mellem biomekaniske kræfter, der påvirker arterievæggen, såvel som humorale faktorer, der stimulerer cellevækst og hypertrofi.

åreforkalkning

Aterosklerose er en systemisk læsion af arterier af stor og mellemkaliber, ledsaget af akkumulering af lipider, proliferation af fiberfibre, dysfunktion af vaskulærvægsendotelet og fører til lokale og generelle hæmodynamiske lidelser. Aterosklerose kan være det patologiske grundlag for koronararteriesygdom, iskæmisk slagtilfælde, udslettende læsioner i underekstremiteterne, kronisk okklusion af de mesenteriske kar, osv. Diagnostisk algoritme omfatter bestemmelse af blodlipider, udførelse af ultralyd af hjerte og blodkar og angiografiske undersøgelser. Ved aterosklerose udføres der medicinsk terapi, kostbehandling og om nødvendigt revaskularisering af kirurgiske indgreb.

åreforkalkning

Aterosklerose er en læsion af arterierne, ledsaget af kolesterolindskud i den indre foring af blodkar, en indsnævring af deres lumen og en funktionsfejl i blodforsyningen til organet. Aterosklerose i hjerteskærerne manifesteres hovedsageligt af angina pectorisangreb. Leder til udviklingen af ​​hjertesygdomme (CHD), myokardieinfarkt, cardiosklerose, vaskulær aneurisme. Aterosklerose kan føre til handicap og tidlig død.

I aterosklerose påvirkes arterierne mellem medium og stor kaliber, elastiske (store arterier, aorta) og muskel-elastiske (blandede: karotider, arterier i hjernen og hjerte). Derfor er aterosklerose den mest almindelige årsag til myokardieinfarkt, iskæmisk hjertesygdom, cerebral slagtilfælde, kredsløbssygdomme i underekstremiteterne, abdominal aorta, mesenterisk og nyrearterier.

I de seneste år er forekomsten af ​​aterosklerose blevet voldsom, idet der er sket en oversvømmelse af årsagerne til skade, smitsomme og onkologiske sygdomme med risiko for udvikling af handicap, handicap og dødelighed. Aterosklerose forekommer hyppigt hos mænd, der er ældre end 45-50 år (3-4 gange oftere end kvinder), men forekommer hos yngre patienter.

Mekanismen for atherosklerose

I aterosklerose opstår der en systemisk arteriel læsion som følge af forstyrrelser i lipid- og proteinmetabolisme i væggene i blodkarrene. Metaboliske lidelser er karakteriseret ved en ændring i forholdet mellem cholesterol, phospholipider og proteiner, såvel som den overdrevne dannelse af β-lipoproteiner.

Det antages, at i at udvikle aterosklerose går gennem flere faser:

Trin I - lipid (eller fedt) stedet. Til aflejring af fedt i vaskulærvæg spilles en væsentlig rolle af mikroskader af arterievægge og lokal blodstrøm sænker. Arealerne af vaskulære grene er mest modtagelige for aterosklerose. Vaskemuren løsner og svulmer. Arterielle væggenzymer har tendens til at opløse lipider og beskytte dets integritet. Når beskyttelsesmekanismer udtømmes, dannes komplekse områder af forbindelser, der består af lipider (hovedsageligt cholesterol) og proteiner i disse områder, og de deponeres i arteriens intima (indre membran). Varigheden af ​​lipidfarvningstrinnet er forskellig. Sådanne fede pletter er kun synlige under et mikroskop, de kan detekteres selv hos spædbørn.

Trin II - liposklerose. Det er præget af væksten af ​​ungt bindevæv i områderne af fedtindskud. Gradvis dannes en aterosklerotisk (eller atheromatøs) plaque, der består af fedtstoffer og bindevævsfibre. På dette stadium er aterosklerotiske plaques stadig flydende og kan opløses. På den anden side er de farlige, da deres løse overflade kan briste og pletter af plaques - for at tilstoppe lumen af ​​arterierne. Skibsvæggen på fastgørelsesstedet for den atheromatiske plaque mister sin elasticitet, revner og sår, hvilket fører til dannelse af blodpropper, som også er en kilde til potentiel fare.

Trin III - atherocalcinose. Yderligere dannelse af plaque er forbundet med dens komprimering og afsætning af calciumsalte i den. Aterosklerotisk plaque kan opføre sig stabilt eller gradvist vokse, deformere og indsnævre lumen i arterien, hvilket forårsager en progressiv kronisk forstyrrelse af blodforsyningen til det organ, der er ramt af arterien. Samtidig er der stor sandsynlighed for akut okklusion (okklusion) af beholderens lumen med en trombose eller fragmenter af en desintegreret aterosklerotisk plaque med udvikling af et infarktsted (nekrose) eller gangren i blodtilførslen til legemet i lemmerne eller organet.

Dette synspunkt på mekanismen for udvikling af aterosklerose er ikke den eneste. Der er meninger om, at smitsomme stoffer spiller en rolle i udviklingen af ​​atherosklerose (herpes simplex virus, cytomegalovirus, chlamydial infektion mv.), Arvelige sygdomme ledsaget af en stigning i kolesterolniveauet, mutationer af vaskulære vægceller mv.

Faktorer af aterosklerose

Faktorer, der påvirker udviklingen af ​​aterosklerose, er opdelt i tre grupper: ikke-aftagelige, engangsbrug og muligvis engangsbrug.

Fatal faktorer omfatter dem, der ikke kan udelukkes ved hjælp af en frivillig eller medicinsk indflydelse. Disse omfatter:

• Age. Med alderen øges risikoen for aterosklerose. Aterosklerotiske ændringer i blodkar er mere eller mindre observeret hos alle mennesker efter 40-50 år.
• Paul. Hos mænd udvikles aterosklerose ti år tidligere og overstiger forekomsten af ​​aterosklerose blandt kvinder 4 gange. Efter 50-55 år udjævnes forekomsten af ​​atherosclerose blandt kvinder og mænd. Dette skyldes et fald i produktionen af ​​østrogener og deres beskyttende funktion hos kvinder i overgangsalderen.
• Beskadiget familie arvelighed. Ofte udvikler aterosklerose hos patienter, hvis slægtninge lider af denne sygdom. Det er bevist, at arvelighed i aterosklerose bidrager til den tidlige (op til 50 år) udvikling af sygdommen, mens genetiske faktorer efter 50 år ikke har en ledende rolle i dens udvikling.

Eliminere faktorer for atherosklerose er dem, der kan udelukkes af personen selv ved at ændre den sædvanlige livsstil. Disse omfatter:

• Rygning. Dens virkning på udviklingen af ​​aterosklerose skyldes negative virkninger af nikotin og tjære på karrene. Langvarig rygning flere gange øger risikoen for hyperlipidæmi, hypertension, kranspulsårssygdom.
• Ubalanceret ernæring. At spise store mængder animalsk fedt accelererer udviklingen af ​​aterosklerotiske vaskulære forandringer.
• Fysisk inaktivitet. Vedligeholdelse af stillesiddende livsstil bidrager til overtrædelsen af ​​fedtstofskifte og udvikling af fedme, diabetes, vaskulær aterosklerose.

Potentielt og delvist aftagelige risikofaktorer omfatter de kroniske lidelser og sygdomme, der kan korrigeres ved foreskrevet behandling. De omfatter:

• Hypertension. På baggrund af højt blodtryk skabes der betingelser for den øgede gennemblødning af vaskulærvæggen med fedtstoffer, hvilket bidrager til dannelsen af ​​en atherosklerotisk plaque. På den anden side bidrager et fald i elasticiteten af ​​arterier i aterosklerose til opretholdelsen af ​​forhøjet blodtryk.
• Dyslipidæmi. Afbrydelse af fedtstofskifte i kroppen, der manifesteres af et højt indhold af cholesterol, triglycerider og lipoproteiner, spiller en ledende rolle i udviklingen af ​​aterosklerose.
• Fedme og diabetes Forøg sandsynligheden for atherosklerose med 5-7 gange. Dette skyldes en overtrædelse af fedtstofskifte, som er grundlaget for disse sygdomme og er udløsningsmekanismen for aterosklerotiske vaskulære læsioner.
• Infektion og forgiftning. Infektiøse og giftige stoffer har en skadelig virkning på vaskulære vægge, hvilket bidrager til deres aterosklerotiske ændringer.

Kendskab til de faktorer, der bidrager til udviklingen af ​​aterosklerose er særlig vigtig for dens forebyggelse, da indflydelsen af ​​undgåelige og potentielt undgåelige omstændigheder kan svækkes eller elimineres fuldstændigt. Eliminering af uønskede faktorer kan markant sænke og lette udviklingen af ​​aterosklerose.

Symptomer på aterosklerose

I aterosklerose påvirkes thorax- og abdominal dele af aorta, koronar-, mesenter-, nyreskibene samt arterierne i underekstremiteterne og hjernen oftere. I udviklingen af ​​aterosklerose er der prækliniske (asymptomatiske) og kliniske perioder. I den asymptomatiske periode detekteres et forhøjet niveau af β-lipoproteiner eller cholesterol i blodet i fravær af symptomer på sygdommen. Klinisk begynder atherosclerose at manifestere sig, når det arterielle lumen er indsnævret med 50% eller mere. I den kliniske periode er der tre faser: iskæmisk, trombonekrotichesky og fibrøs.

I ischias stadium udvikler utilstrækkelig blodforsyning til et organ (for eksempel er myokardisk iskæmi på grund af aterosklerose i koronarbeholderne manifesteret af angina). Trombonekrotiske stadium ledsages af trombose af de ændrede arterier (for eksempel kan koronar ateroskleroseforløbet være kompliceret ved myokardieinfarkt). I fibrotiske forandringsstadier forekommer spredning af bindevæv i dårligt tilførte organer (for eksempel fører aterosklerose af koronararterierne til udvikling af aterosklerotisk cardiosklerose).

De kliniske symptomer på aterosklerose afhænger af den type berørte arterier. En manifestation af aterosklerose i koronarbeholderne er angina, myokardieinfarkt og cardiosklerose, der afspejler konsekvent stadierne af kredsløbssvigt i hjertet.

Aortisk aterosklerose er lang og asymptomatisk i lang tid, selv i svære former. Aterosklerose i thoracale aorta er klinisk manifesteret af aortalgi - pressende eller brændende smerte bag brystbenet, der udstråler til arme, ryg, nakke, underliv. I modsætning til smertene ved angina pectoris kan aortalgi vare i flere timer og dage, periodisk svækkelse eller stigende. Et fald i elasticiteten af ​​aortavæggen forårsager en forøgelse af hjerteets arbejde, hvilket fører til hypertrofi i det venstre ventrikulære myokardium.

Aterosklerotisk læsion af abdominal aorta manifesteres af mavesmerter af forskellig lokalisering, flatulens og forstoppelse. Ved aterosklerose af bifurcation af abdominal aorta, følelsesløshed og koldhed i benene, ødem og hyperæmi i fødderne, nekrose og sår i tæerne observeres intermitterende claudikation.

Manifestationer af aterosklerose hos de mesenteriske arterier er angreb af "abdominal padden" og nedsat fordøjelsesfunktion på grund af utilstrækkelig blodtilførsel til tarmen. Patienter oplever skarpe smerter et par timer efter at have spist. Smerte lokaliseret i navle eller overliv. Varigheden af ​​et smertefuldt angreb er fra flere minutter til 1-3 timer, til tider er smertest syndrom stoppet ved at tage nitroglycerin. Der er oppustethed, hævelse, forstoppelse, hjertebanken, forhøjet blodtryk. Senere går det med fetid diarré med fragmenter af ufordøjet mad og ufordøjet fedt.

Aterosklerose hos nyreneårerne fører til udvikling af renovaskulær symptomatisk hypertension. Erythrocytter, protein, cylindre bestemmes i urinen. Med unilateral aterosklerotisk læsion af arterierne er der en langsom progression af hypertension ledsaget af vedvarende ændringer i urinen og et stadigt højt antal blodtryk. Bilateral læsion af nyrerne forårsager malign arteriel hypertension.

Ved aterosklerose af cerebral fartøjer er der et fald i hukommelse, mental og fysisk ydeevne, opmærksomhed, intelligens, svimmelhed og søvnforstyrrelser. I tilfælde af markeret aterosklerose i hjernen ændres patientens adfærd og psyke. Aterosklerose i hjernens arterier kan være kompliceret ved en akut krænkelse af cerebral kredsløb, trombose, blødning.

Manifestationer af aterosklerose obliterans i underarmsarterier er svaghed og smerte i benets kælmuskler, følelsesløshed og chilliness i benene. Karakteristisk udvikling af syndromet "intermitterende claudikation" (smerter i kalvemusklerne opstår når man går og falder i hvile). Køling, bleghed i lemmerne, trofiske lidelser (desquamation og tørhed i huden, udvikling af trophic ulcer og tørre gangren) er noteret.

Komplikationer af aterosklerose

Komplikationer af atherosklerose er kronisk eller akut vaskulær insufficiens hos blodgivende organ. Udviklingen af ​​kronisk vaskulær insufficiens er forbundet med den gradvise indsnævring (stenose) af arteriel lumen ved aterosklerotiske ændringer - stenotisk aterosklerose. Kronisk mangel på blodtilførsel til organet eller dets del fører til iskæmi, hypoxi, dystrophic og atrophic ændringer, proliferation af bindevæv og udvikling af småsklerose.

Akut vaskulær insufficiens skyldes akut vaskulær okklusion med en thrombus eller embolus, som manifesteres af klinikken for akut iskæmi og myokardieinfarkt. I nogle tilfælde kan brud på arterieaneurismen være dødelig.

Diagnose af aterosklerose

Indledende data for aterosklerose er etableret ved at fastslå patientklager og risikofaktorer. Anbefalet konsulentkardiolog. Ved den generelle undersøgelse detekteres tegn på atherosklerotisk læsion af karrene i indre organer: ødem, trofiske lidelser, vægttab, adiposevæv på kroppen mv. Auskultation af hjertekar, aorta afslører systoliske murmurer. For aterosklerose indikerer en ændring i pulsation af arterierne, forhøjet blodtryk osv.

Laboratorieundersøgelser angiver forhøjede niveauer af blodcholesterol, lavdensitetslipoprotein, triglycerider. Røntgen på aortografi afslører tegn på aorta-aterosklerose: dets forlængelse, komprimering, forkalkning, ekspansion i buk- eller brystområderne, tilstedeværelsen af ​​aneurysmer. Tilstanden af ​​koronararterierne bestemmes ved koronar angiografi.

Krænkelser af blodgennemstrømningen i andre arterier bestemmes af angiografi - kontrast røntgen af ​​blodkar. Ved aterosklerose af arterierne i underekstremiteterne registreres deres udslettelse ifølge angiografien. Ved hjælp af USDG af nyreskibe registreres aterosklerose hos nyrene og den tilsvarende nyresvigt.

Metoder til ultralyddiagnose af hjertens arterier, underekstremiteter, aorta, karotidarterier registrerer et fald i hovedblodstrømmen gennem dem, tilstedeværelsen af ​​atheromatøse plaques og blodpropper i blodrummets lumen. Reduceret blodgennemstrømning kan diagnosticeres ved hjælp af nedre lemmeregovasografi.

Atherosklerose behandling

Ved behandlingen af ​​aterosklerose overholder de følgende principper:

• restriktion af cholesterol ind i kroppen og reduktion af dets syntese af vævsceller;
• øget udskillelse af kolesterol og dets metabolitter fra kroppen
• brug af østrogenerstatningsterapi hos kvinder i overgangsalderen;
• eksponering for infektiøse patogener.

Kolesterolindtag er begrænset ved at ordinere en diæt, der udelukker kolesterolholdige fødevarer.

Til medicinsk behandling af aterosklerose ved anvendelse af følgende grupper af lægemidler:

• Nikotinsyre og dets derivater - effektivt reducere indholdet af triglycerider og kolesterol i blodet, øge indholdet af højdensitetslipoproteiner med anti-atherogene egenskaber. Recepten af ​​nikotinsyre-lægemidler er kontraindiceret hos patienter med leversygdomme.
• Fibre (clofibrate) - reducere syntesen i kroppens egne fedtstoffer. De kan også forårsage forstyrrelser i leveren og udviklingen af ​​kolelithiasis.
• Galdesyresekvestranter (kolestyramin, colestipol) - binder og fjerner galdesyrer fra tarmene og derved sænker mængden af ​​fedt og kolesterol i cellerne. Med deres anvendelse kan mærkes forstoppelse og flatulens.
• Forberedelser af gruppen af ​​statiner (lovastatin, simvastatin, pravastatin) er mest effektive til sænkning af kolesterol, da de reducerer sin produktion i selve kroppen. Påfør statiner om natten, fordi om natten øges syntesen af ​​kolesterol. Kan føre til unormal leverfunktion.

Kirurgisk behandling af aterosklerose er indiceret i tilfælde af høj trussel eller udvikling af arterieeklusion ved plaque eller trombose. Både åben kirurgi (endarterektomi) og endovaskulær kirurgi udføres på arterierne med dilation af arterien ved hjælp af ballonkatetre og installation af en stent på stedet for indsnævring af arterien, der forhindrer, at fartøjet bliver tilstoppet.

Hos patienter med alvorlig aterosklerose i hjerteskibene, der truer udviklingen af ​​myokardieinfarkt, udføres coronar arterie bypass-kirurgi.

Prognose og forebyggelse af aterosklerose

På mange måder bestemmes prognosen for aterosklerose af patientens adfærd og livsstil. Eliminering af mulige risikofaktorer og aktiv lægemiddelbehandling kan forsinke udviklingen af ​​aterosklerose og opnå forbedring i patientens tilstand. Med udviklingen af ​​akutte kredsløbssygdomme med dannelsen af ​​foki af nekrose i organerne forværres prognosen.

For at forebygge aterosklerose er rygestop, eliminering af stressfaktoren, skift til fedtholdig og kolesterolfattig mad, systematisk fysisk aktivitet, der står i forhold til mulighederne og alderen, og normalisering af vægt er nødvendig. Det er tilrådeligt at inkludere i kosten af ​​fødevarer indeholdende fiber, vegetabilske fedtstoffer (hørfrø og olivenolie), som opløse kolesterolindskud. Progressionen af ​​aterosklerose kan nedsættes ved at tage kolesterolsænkende lægemidler.

Iskæmisk slagtilfælde. N.N.Anosov. B.S. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963

Ifølge obduktionsundersøgelser udvikler sig de mest massive aterosklerotiske forandringer i carotidarterien på dets delingssted i de indre carotid- og vertebrale arterier, og i denne rækkefølge er hovedarterien, midterste, bakre, anterior cerebrale arterier, korte striopallidære grene af den midterste hjernearterie arterier, grene på den konvexitale overflade af de store halvkugler, forgrening af de konvexitale skibe i cortexen. I små blodkar er den mest almindelige proces intimal fortykning; i større fartøjer, udover ændringer i den indre skal, elastisk og lider dannelsen af ​​aterosklerotiske plaques og sår.

Det mest typiske sted for lokalisering af aterosklerotiske plaques langs den indre halspulsår er dens 5 bøjninger. Alvorlige ændringer findes på de steder, hvor skibet støder op til benet. Der er normalt atheromatøse sår og en svampet plaque smeltende pasta. Det er disse aterosklerotiske ændringer i karvæggen, der fører til udvikling af trombose (Spatz og Dorfler - Spatz, Dorfler, 1935 - citeret af Quandt; Becker, Jannon - Baker, Iannone, 1959; Musi - Moossy, 1959; Quandt, etc.). Generelt er aterosklerotiske ændringer mest udtalt på steder, hvor vaskulærvæggen udsættes for den største belastning. Det skal bemærkes, at der undertiden kan være betydelige ændringer i de små hjernearterier uden signifikant

læsioner af de tilsvarende adductor større fartøjer (Becker og Yannon).

ÆNDRINGER I VASCULAR WALL

Tidligere har vi allerede angivet, at blødgøringen af ​​hjernen i de fleste tilfælde forekommer med aterosklerotiske forandringer i hjernens kar, de indre karotider og hvirvelarterier. Andelen af ​​andre ændringer i blodkar er lille. Det skal også understreges, at forekomsten af ​​iskæmisk foci i hjernen uden ændringer i vaskulærvæggen (3. N. Dracheva, 1961) forekommer sædvanligvis kun ved alvorlig akut kardiovaskulær insufficiens og ekstremt alvorlige anoxiske tilstande. Ifølge de kliniske og anatomiske data fra Reizner (1957) blev 122 tilfælde af blødgøring af hjernen hos 97% observeret aterosklerotiske forandringer i 3% emboli.

De klassiske undersøgelser af N. N. Anichkov og S. S. Khalatov (1913), N. N. Anichkova (1915-1945) viste, at aterosklerose er en sygdom af hele organismen, som er baseret på en overtrædelse af lipid eller som de siger lipid udveksling. Væsentlig i udviklingen af ​​aterosklerose spiller neurogene faktorer, endokrine lidelser og lidelser i enzymatiske processer (A. L. Myasnikov, 1960, V. I. Savchuk, 1962, F. L. Leites, 1962, M. K-Mikushkin, 1962, P. S. Khomulo, 1962 og andre.).

N, N. Anichkov (1947) skelner mellem to patogenetiske typer aterosklerose: metabolisk - hovedsageligt forbundet med kolesterol metaboliske forstyrrelser og hypertensive - i udviklingen af ​​hvilken mekanisk skade på vaskulærvæggen er af afgørende betydning. Den aterosklerotiske proces begynder med aflejring af lipider i arteriens indre membran (hovedsageligt cholesterol og dets forbindelser med fedtsyrer). Lipider trænger ind i blodets indre foder som en del af kirtelplasmaet, der føder foringen. Strømmen af ​​lymfepipider bæres væk mod den ydre foring af arterien. Under visse betingelser, for eksempel når kolesterol er forhøjet i blodet eller når dets fysisk-kemiske egenskaber ændrer sig, såvel som permeabiliteten af ​​væggene i arterierne selv, bliver lipiderne i det indre beklædning akkumuleret omkring det indre elastiske laminat, hvilket er en bestemt barriere for ve

til stofferne indeholdt i lymfen (I. R. Petrov, 1923; N.V. Okunev, 1926). Det er nødvendigt at angive vigtigheden i udviklingen af ​​aterosklerose af forsinket fjernelse af lipider fra blodbanen. Akkumuleringen af ​​lipider i vaskularvæggen har udseendet af gule pletter og striber (lipoidosestadium).

I øjeblikket er der i udviklingen af ​​aterosklerose særlig betydning for komplekse lipidforbindelser med blodproteiner - lipoproteiner, størrelsen af ​​disse kolloide partikler (Hoffman, Lindrgren, Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colman og Gridman, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colman og Gridman - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Sild, 1952 og andre.).

I steder af lipidaflejringer kommer reaktive ændringer i beholdervæggen. Over ophobningen af ​​lipider fremkommer spredning af bindevæv. Gradvist er der tætte knyttede fortykkelse hvide eller gullige - atheromatøse plaques (liposklerosestadium). Intima i dette område virker i fartøjets lumen og er en barriere for blodgennemstrømningen.

Moderne histokemiske undersøgelser af vaskulærvægten viste, at akkumuleringen af ​​lipider i aorta-væggen såvel som andre fartøjer i den voksende plakplade øger antallet af syre-mucopolysaccharider (S. A. Buvaylo, 1962; S. S. Kasabyan, 1962). S. Kasabian mener, at dette foregribes af en fase med ophobning af hyaluronidase i karvæggen, hvilket fører til hydrolyse og et fald i indholdet af hyaluronsyre i intima. Alt dette indebærer en forøgelse af permeabiliteten af ​​vaskulærvæggen til lipider. I dette stadium fandt han et fald i ascorbinsyreindholdet i beholdervæggen.

I store plaques undergår foci af lipoidose desintegration med dannelsen af ​​små masser.

På overfladen af ​​den atheromatøse plak kan kolesterol fortsætte med at overlappe med den efterfølgende udvikling af nye bindevævsvækst. Placeret oven over de andre atheromatøse plaques sænker fartøjets lumen betydeligt, hvilket signifikant forstyrrer blodgennemstrømningen. Ud over lipider deponeres proteinstoffer i den indre foring af arterien; i plaques

calciumforbindelser deponeres. Blødninger kan forekomme i tykkelsen af ​​den atheromatiske plaque fra skibe indgroet i den (A. M. Wiecher og A. F. Ushkalov, 1962, etc.). Pladens overfladelag med en signifikant akkumulering af lipider bliver gennemtrængelige for bestanddelene af blodet, som trænger ind i plaketten, koagulerer og bliver en kilde til trombose.

Afvist under ulceration plaque masser, komme ind i blodet, fører ofte til blokering af blodkar. Overfladen af ​​atheromatøse sår er et muligt sted for udvikling af blodpropper.

Ændringer i karrene på overfladen af ​​hjernen, når den indre halspulsår er blokeret, er ejendommelig. Nogle forfattere beskriver dem som tromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). Imidlertid giver detaljerede undersøgelser af A. N. Koltover, I. G. Fomina og I. V. Gannushkina (1959) og A. N. Koltover, I. V. Gannushkina og I. G. Lyudkovskaya (1961) os mulighed for at relatere disse ændringer af fartøjer med nedsat blodcirkulation, resultatet af tilpasningen af ​​fartøjer til nye hæmodynamiske tilstande. Forfatterne fandt en række ændringer i hjernens overflade på siden af ​​den trombosed indre halspulsårer. Ændringer forårsaget af tonetab i de vaskulære vægge er udtrykt ved: a) en skarp indsnævring af lumen i et område og udvidelse til andre; b) fladning af den indre elastiske membran c) kollaps af de vaskulære vægge med dannelse af folder. I mange fartøjer blev intimal celleproliferation observeret med en gradvis indsnævring eller fuldstændig lukning af lumen. Endelig blev konventionelle og "fibrilfrie" blodpropper fundet på forskellige udviklingsstadier med fuld eller delvis tilstopning af karret, med yderligere tilrettelæggelse af blodpropper, fouling af dem med endotelet og dannelse af flere nye kanaler foret med endotelet. Som et resultat af disse processer sker en ændring i blodforsyningen til hjernens overflade, hvilket fører til iskæmi.

Ændringer i vaskulærvæggen i kollagenose, syfilis og andre sygdomme, der fører til en indsnævring af karrets lumen, kan også være årsagen til iskæmisk slagtilfælde, men deres relative vægt er ubetydelig sammenlignet med aterosklerose.

Alderrelaterede ændringer i hjertet og blodkarrene

Nogle ændringer i hjerte og blodkar forekommer normalt med alderen, men der sker mange andre ændringer, der er almindelige på grund af alder, faktorer, der kan føre til hjertesygdom, hvis de ikke behandles.

Hjertet har to sider - atria. Den højre atrium pumper blod ind i lungerne for at få ilt og slippe af med kuldioxid. Det venstre atrium lever iltrige blod til kroppen.

Blod strømmer fra hjertet gennem arterierne, som forgrenes og bliver mindre og mindre, når de går ind i vævene. I vævene bliver de små kapillærer.

Kapillærer er placeret, hvor blodet giver ilt og næringsstoffer til vævene, og modtager også kuldioxid og affald tilbage fra vævene. Så begynder skibene at komme sammen i de store blodårer, der vender blod tilbage til hjertet.

Alder ændrer sig i hjertet

Hjertet har et naturligt hjertepacingsystem, der styrer hjerteslag. På nogle måder kan et sådant system udvikle fibrøst væv og fedtstofaflejringer (kolesterol). Hjerte muskler mister nogle af sine celler.

Disse ændringer kan føre til en langsommere puls.

En lille stigning i hjertestørrelsen, især venstre ventrikel, er ikke ualmindeligt. Hjertets væg tykkere, så mængden af ​​blod, som kammeret kan indeholde, kan faktisk falde, på trods af stigningen i hjertets overordnede størrelse. Hjertet kan fylde med langsomt blod.

Hjerteændringer forårsager normalt EKG-ændringer. Kardiogrammet for normale, sunde, ældre mennesker vil afvige lidt fra et EKG hos raske unge voksne. Afvigelser af rytmer (arytmier), såsom atrieflimren, er mere almindelige hos ældre. De kan være forårsaget af hjertesygdomme.

Normale ændringer i hjertet gælder også for akkumuleringen i det af "aldringens pigment" af lipofuscin. Hjerte muskelceller degenererer lidt. Ventilerne i hjertet, som styrer retningen af ​​blodgennemstrømning, tykker og bliver sværere. Hjertemygler skyldes ventilstivhed ganske ofte i alderdommen.

Alderrelaterede ændringer i blodkar

Receptorer kaldet baroreceptorer, kontrol blodtryk og foretage ændringer for at hjælpe kroppen med at holde blodtrykket næsten uændret, når en person ændrer position eller aktivitetsrate. Baroreceptorer bliver mindre følsomme med aldring. Dette kan forklare, hvorfor mange ældre mennesker lider af ortostatisk hypotension, en tilstand, hvor blodtrykket falder, når en person bevæger sig fra en udsat stilling eller sidder i stående stilling. Dette fører til svimmelhed, fordi blodgennemstrømningen til hjernen falder.

Væggene i kapillærerne lidt tykkere. Dette kan føre til en lidt langsommere metabolisk hastighed og affald.

Hovedarterien i hjertet (aorta) bliver tykkere, sværere og mindre fleksibel. Dette skyldes sandsynligvis ændringer i bindevæv i væggene i blodkar. Dette bidrager til højt blodtryk og gør hjertet til at arbejde hårdere, hvilket kan føre til fortykkelse af hjertemusklen (hypertrofi). Andre arterier bliver også tykkere og bliver sværere. Generelt oplever de fleste ældre mennesker en moderat stigning i blodtrykket.

Alderrelaterede ændringer i blodet

Blodet selv varierer lidt med alderen. Normal aldring fører til et fald i den samlede mængde vand i kroppen. Inden for dette reducerer væsken involveret i blodbanen, så blodvolumenet falder en smule.

Antallet af røde blodlegemer i blodet (og dermed hæmoglobin og hæmatokrit) reduceres. Dette medvirker til hurtig træthed. De fleste af de hvide blodlegemer forbliver på samme niveau, selv om nogle hvide blodlegemer, der er ansvarlige for immunsystemet (lymfocytter), falder i mængde, hvilket reducerer evnen til at bekæmpe bakterier. Det reducerer kroppens evne til at modstå infektion.

Effekt af aldersændringer

Under normale omstændigheder fortsætter hjertet med at levere nok blod til alle dele af kroppen. Imidlertid kan ældning af hjertet lidt reducere evnen til at bære forøgede belastninger, fordi muligheden for yderligere blodpumpning i hjertet er faldet på grund af aldersrelaterede ændringer, således har hjertereservfunktionerne været lavere.

Nogle faktorer, der kan øge belastningen på hjertet:

- Nogle medicin
- Emosionel stress
- Ekstremt øvelse
- En sygdom
- infektion
- skader

Angina pectoris (brystsmerter forårsaget af et midlertidigt fald i blodgennemstrømningen til hjertemusklen), åndenød i anstrengelse og hjerteanfald kan føre til hjerte-og karsygdomme.

Forskellige typer af unormale hjerterytmer (arytmi) kan forekomme.

Anæmi er også muligt på grund af underernæring, kroniske infektioner, tab af blod fra mave-tarmkanalen eller komplikationer fra andre sygdomme eller bivirkninger af forskellige lægemidler.

Aterosklerose (hærdning af arterierne) er meget almindelig. Fedtindskud (kolesterol plaques) inde i blodkar forårsager deres indsnævring og kan helt blokere blodkar.

Hjertesvigt er også meget almindelig blandt de ældre. Hos mennesker over 75 år opstår kongestiv hjertesvigt 10 gange oftere end hos unge voksne.

Koronar hjertesygdom er ret almindelig, meget ofte som følge af aterosklerose.

Sygdomme i hjertet og blodkar er også ret almindelige hos ældre. Almindelige lidelser omfatter højt blodtryk og ortostatisk hypotension.

Sygdomme i hjerteventilerne er ret almindelige. Aorta stenose eller indsnævring af aortaklappen er den mest almindelige ventilsygdom hos ældre.

Et forbigående iskæmisk angreb (TIA) eller slagtilfælde kan forekomme, hvis blodgennemstrømning til hjernen forstyrres.

Andre problemer med hjerte og blodkar omfatter følgende:

- Blodpropper
- Deep venetrombose
- tromboflebitis
- Perifere vaskulære sygdomme, der resulterer i intermitterende smerter i benene, når de går (claudication)
- Åreknuder

Forebyggelse af aldersrelaterede ændringer i det kardiovaskulære system

Du kan hjælpe dit kredsløbssystem (hjerte og blodkar). Kardiovaskulære sygdomme har risikofaktorer, som du skal kontrollere og forsøge at reducere:

- højt blodtryk
- cholesterol niveau
- diabetes mellitus
- fedme
- rygning.

Spis hjerte-sunde fødevarer med reducerede mængder af mættet fedt og kolesterol, og kontroller din vægt. Følg din læge anbefalinger til behandling af højt blodtryk, højt kolesteroltal eller diabetes. Reducer tobaksbrug, eller stop med at ryge.

Øvelse kan hjælpe med at forebygge fedme, og det hjælper mennesker med diabetes at kontrollere deres blodsukker. Motion kan hjælpe dig med at holde dine evner så længe som muligt og reducere stress.

Regelmæssige undersøgelser og undersøgelser af dit hjerte er nødvendige:

- Kontroller dit blodtryk. Hvis du har diabetes, hjertesygdom, nyreproblemer eller andre sygdomme, skal dit blodtryk kontrolleres mere omhyggeligt.
- Hvis dit kolesteroltal er normalt, skal du dobbeltkrydse det hvert femte år eller mere. Hvis du har diabetes, hjertesygdomme, nyreproblemer eller andre sygdomme, bør kolesterolniveauerne overvåges nærmere.
- Moderat motion er en af ​​de bedste ting, du kan gøre for at holde dit hjerte og andre dele af din krop sundt så længe som muligt. Kontakt din sundhedspleje, før du starter et nyt træningsprogram.
- Udfør øvelser i moderat og inden for deres evner, men gør det regelmæssigt.
- Folk, der bruger mindre fedt og ryger mindre, har en tendens til at have mindre trykproblemer og mindre hjertesygdom end rygere, der spiser fedtholdige fødevarer.

Ændringer i vaskulærvæggen

Det vigtigste er indikationen af ​​en række forskere om, at en tynd strukturløs gelignende proteinfilm vises på de steder, hvor endotelet er beskadiget som følge af koaguleringen af ​​plasmaproteinet; blodplader klæber til denne primære fibrinmembran.

I sig selv forårsager en ændring i vaskulaturen ikke altid trombose. For eksempel forekommer trombose ofte ikke på overfladen af ​​områder af den stigende del af aorta, der er stærkt modificeret af aterosklerose, fordi her er blodstrømmen så hurtig, at blodkontakt med det ændrede intima varer meget kort tid.

Langsomt og uregelmæssigheder i blodgennemstrømning er vigtige for udviklingen af ​​blodpropper, fordi de processer, som ligger til grund for trombose, har lang tid at udvikle, og de resulterende tætte blodproppemasser lettere fastgøres på vaskulærvæggen. Navnlig forklarer langsommelighed af blodgennemstrømningen, at blodpropper i blodårerne udvikler sig fem gange oftere end i arterierne og tre gange oftere i vener af legemsdelene under membranen end i blodårerne over membranen. Sammen med nedsættelsen af ​​blodgennemstrømningen er uregelmæssigheder i blodgennemstrømningen meget vigtige for udviklingen af ​​blodpropper. Så, med den patologiske udvidelse af blodkar (aneurysmer og åreknuder), ud over at bevare blodet i disse udvidelser, er gyret der opstår i dem vigtige blodcykler relateret til de såkaldte hvirvelbevægelser. derefter, i kontakt med flydende blod med forskellige uregelmæssigheder på den indre overflade af fartøjet (for eksempel i aterosklerose) veksler hvirvelbevægelser med stående bølger på samme måde. Disse uregelmæssigheder i blodgennemstrømning er en vigtig faktor i udviklingen af ​​mange blodpropper, hvilket bidrager til udstødningen af ​​blodgennemstrømning, sedimentering og adhæsion til karvæggen

Af sig selv kan bremsning og endog stoppe blodet ikke være årsagen til trombose; Udviklingen af ​​blodpropper sammen med nedsættelsen af ​​blodgennemstrømningen skyldes spasme og ændringer i vaskulærvæggen.

Ændringer i blodkarrene.

Disse ændringer består i fortykning og komprimering af aorta, perifere arterier og vener med et fald i indholdet af elastiske fibre i disse karters vægge, udvidelse af den ekstracellulære matrix og diffus forkalkning af mellemmembranen (Amman K., Tyralla K., 2002), hvilket øger stivheden af ​​vaskulærvæggen og forværrer aorta-distensibiliteten under passagen af ​​en pulsbølge og bevægeligheden af ​​arterierne (fig.

Fig. 4.8. Kalkning af arterierne i uremi: a - pulveriseret kalkaflejringer i aorta ved typen Mönckenberg mediocalcinose, b - fokal kalkaflejringer i koronararterien hos en 23-årig mand, der døde af uremi

glatte muskelceller på fibroblastisk fænotype og deres kollagensyntese under påvirkning af øgede doser af parathyroidhormon, som demonstreret af V. Percovic et al. (2003) i et in vitro-forsøg.

Hertil kommer, at CRF i arterier er aterosklerotiske ændringer mere udtalt end normalt, hvilket ledsages af eksisterende hypertriglyceridæmi hos sådanne patienter, selv med udmattelse (Prinsen VN et al., 2003), hvilket kan forklares ved forhøjede niveauer af TNF-a, blokering af enzymet lipoprotein lipase og følgelig assimilering af triglycerider med adipocytter. Aterosklerotiske læsioner forværres af forøget endotelpermeabilitet (Harper S.J., Bates D.O., 2003).

Intimaproliferation og glatmuskelcelleproliferation af medierne under stimulerende virkning af endothelin-1 observeres i de små arterier (Amann K. et al., 2001).

Celiac væv til uremi er et velkendt fænomen. Traditionelt forklares det af hyperkalcæmi forbundet med dysfunktion af parathyroidkirtlerne og vævsmineralisering. På samme tid blev det bemærket, at sådan mineralisering hovedsageligt påvirker væggene i blodkar og store arterier. Hvorfor ikke alle? En forklaring på dette fænomen er blevet fundet i de seneste år.

I væggene af forkalkede store beholderceller med fænotype af osteoblaster findes osteoklaster og chondrocytter. Derudover forårsager lipidvesikler af matrixen af ​​vaskulærvæggen, der har histokemiske og ultrastrukturelle "identifikationsmærker" af vesiklerne i matrixvæv af knoglevæv, mineraliseringen af ​​vaskulærvæggen, ikke kun i uremi, men også i diabetes mellitus og dyslipidæmi. Stoffer, der giver morfogenese af knoglevæv, især knoglemorfogen protein 2 og andre, ændrer fænotypen af ​​aorta mesangioblaster, intramurale pericytter (celler, som kalder blodkar), vaskulære glatte muskelceller eller myofibroblaster i cusps og hjerteventilventiler i osteogene celler. Udtrykket af disse parakrine stimulatorer, der udløser forkalkning, findes i de berørte karters vægge, deres koncentration i blodet under uræmien er ca. 1,5 gange højere end normalt (p

PATOLOGISKE ÆNDRINGER I FARTØJERNE AF DEN KOMPENSATIVE TYPE. åreforkalkning

Den oprindelige betydning af begrebet "atherosklerose", foreslået af Marchand i 1904, blev reduceret til kun to typer af ændringer: akkumuleringen af ​​fedtstoffer i form af pastymasser i den indre membran af arterier (fra græsk.

Sklerotiske ændrede skibe (den hyppigste lokalisering er aorta, hjertearterier, hjerne, nedre ekstremiteter) præget af øget tæthed og skrøbelighed. På grund af faldet i elastiske egenskaber kan de ikke ændre deres lumen tilstrækkeligt afhængigt af behovet for et organ eller væv til blodforsyning.

Indledningsvis detekteres den funktionelle inferioritet af sclerotiske ændrede beholdere og følgelig organer og væv kun, når der stilles øgede krav på dem, dvs. med stigende belastning. Yderligere fremskridt af den aterosklerotiske proces kan medføre forringet præstationer og dvale.

En stærk grad af atherosklerotisk proces ledsages som regel af indsnævring og endog fuldstændig lukning af lumen i arterierne. Ved langsom hærdning af arterierne i organer med nedsat blodforsyning sker atrofiske ændringer med en gradvis udskiftning af det funktionelt aktive parenchyma med bindevæv.

Hurtig indsnævring eller fuldstændig overlapning af lumen af ​​arterien (i tilfælde af trombose, tromboembolisme eller blødning i plakken) fører til nekrose hos organet med nedsat blodcirkulation, dvs. til et hjerteanfald. Myokardieinfarkt er den mest almindelige og mest truende komplikation af aterosklerose i koronararterierne.

Eksperimentelle modeller. I 1912 foreslog N. N. Anichkov og S. S. Khalatov en metode til modellering af aterosklerose hos kaniner ved at injicere kolesterol via munden (gennem en probe eller ved blanding i et normalt foder). Udtalte aterosklerotiske ændringer udviklet efter et par måneder med daglig brug af 0,5-0,1 g kolesterol pr. 1 kg legemsvægt. Som regel ledsages de af en stigning i niveauet af kolesterol i blodserumet (3-5 gange i forhold til det indledende niveau), hvilket var grundlaget for antagelsen af ​​den førende patogenetiske rolle i udviklingen af ​​aterosklerose af hypercholesterolemi. Denne model er let reproducerbar, ikke kun hos kaniner, men også hos kyllinger, duer, aber, grise.

Hos hund og rotter, der er resistente overfor kolesterol, er aterosklerose gengivet af kolesterol og methylthiouracils kombinerede virkning, hvilket undertrykker funktionen af ​​skjoldbruskkirtlen. Denne kombination af to faktorer (eksogen og endogen) fører til langvarig og alvorlig hypercholesterolemi (over 26 mmol / l - 100 mg%). Tilsætning af smør og galdesalte til mad bidrager også til udviklingen af ​​aterosklerose.

Hos kyllinger (haner) udvikles eksperimentel aorta-aterosklerose efter længerevarende (4-5 måneder) eksponering for diethylstilbestrol. I dette tilfælde fremkommer aterosklerotiske ændringer på baggrund af endogen hypercholesterolemi, som skyldes en krænkelse af hormonel regulering af metabolisme.

Ætiologi. De givne eksperimentelle eksempler samt observation af spontan aterosklerose hos en person, hans epidemiologi indikerer, at denne patologiske proces udvikler sig som følge af den kombinerede virkning af en række faktorer (miljømæssige, genetiske, ernæringsmæssige). I hvert tilfælde kommer en af ​​dem frem i forgrunden. Der er faktorer, der forårsager aterosklerose, og faktorer der bidrager til dens udvikling.

I fig. 19.12 En liste over de vigtigste etiologiske faktorer (risikofaktorer) for atherogenese. Nogle af dem (arvelighed, køn, alder) er endogene. De viser deres virkning fra fødselsfasen (køn, arvelighed) eller i et bestemt stadium af postnatal ontogenese (alder). Andre faktorer er eksogene. Med deres handling møder den menneskelige krop i de mest forskelligartede alder.

Den arvelige faktors rolle i forekomsten af ​​aterosklerose bekræftes af statistiske data om den høje forekomst af koronar hjertesygdom hos individuelle familier såvel som i identiske tvillinger. Vi taler om arvelige former for hyperlipoproteinæmi, genetiske abnormiteter af cellulære receptorer til lipoproteiner.

Paul. I en alder af 40-80 år med aterosklerose og myokardieinfarkt af aterosklerotisk art lider mænd oftere end kvinder (i gennemsnit 3-4 gange). Efter 70 år er forekomsten af ​​atherosclerose blandt mænd og kvinder omtrent den samme. Dette tyder på, at forekomsten af ​​atherosclerose blandt kvinder falder i en senere periode. Disse forskelle er forbundet med på den ene side et lavere indledende kolesterolniveau og dets indhold hovedsagelig i fraktionen af ​​ikke-atherogene a-lipoproteiner i kvinders blodserum og på den anden side - med den anti-sclerotiske effekt af kvindelige kønshormoner. Faldet i kønkirtelernes funktion på grund af alder eller af en hvilken som helst anden årsag (fjernelse af æggestokkene, deres bestråling) medfører en stigning i serumniveauet af cholesterol og en skarp fremgang af aterosklerose.

Det antages, at østrogenernes beskyttende virkning reduceres ikke kun til reguleringen af ​​serumcholesterol, men også andre typer metabolisme i arterievæggen, især oxidativ. Denne anti-sclerotiske virkning af østrogener manifesteres hovedsageligt i forhold til koronarbeholdere.

Age. Den kraftige stigning i hyppigheden og sværhedsgraden af ​​aterosklerotisk vaskulær sygdom på grund af alder, især mærkbar efter 30 år (.. Se figur 19.12), har givet anledning til nogle forskere ideen at atherosklerose - en funktion af alder og er udelukkende et biologisk problem [Davydovsky IV 1966]. Dette forklarer den pessimistiske holdning til en praktisk løsning af problemet i fremtiden. De fleste forskere er imidlertid af den opfattelse, at aldersrelaterede og atherosklerotiske ændringer i blodkar er forskellige former for arteriosklerose, især i de senere stadier af deres udvikling, men aldersrelaterede ændringer i blodkar bidrager til dens udvikling. Aterosklerose fremmende virkning af alder er vist i form af lokale strukturelle, fysisk-kemiske og biokemiske forandringer i arterievæggen og fælles metaboliske lidelser (hyperlipæmi, hyperlipidæmi, hyperkolesterolæmi) og dens regulering.

Overdriven ernæring. Eksperimentelle undersøgelser af N. N. Anichkov og S. S. Khalatov foreslog betydningen af ​​den etiologiske rolle i forekomsten af ​​spontan aterosklerose af overudnyttelse, især overskydende indtagelse af kostfedtstoffer. Erfaringen fra lande med høj levestandard viser overbevisende, at de mere energibehov er tilfredse med animalske fedtstoffer og produkter, der indeholder kolesterol, jo højere blodkolesterolindhold og forekomsten af ​​aterosklerose. I modsætning hertil er forekomsten af ​​atherosklerose lav i Japan, Kina, hvor der i lande, hvor animalsk fedt udgør en ubetydelig del af det daglige energiindtag (ca. 10%).

Ifølge et program udviklet i USA baseret på disse kendsgerninger, bør reduktion af fedtindtag fra 40% af de samlede kalorier til 30% i 2000 reducere myokardieinfarkt mortaliteten med 20-25%.

Stress. Forekomsten af ​​aterosklerose er højere blandt personer i "stressfulde erhverv", det vil sige erhverv, der kræver lang og stærk nervespænding (læger, lærere, lærere, medarbejdere i det administrative apparat, piloter osv.).

Generelt er forekomsten af ​​aterosklerose højere blandt bybefolkningen sammenlignet med landdistrikterne. Dette kan forklares ved, at en person i en storby ofte udsættes for neurogene stressfulde påvirkninger. Eksperimenter bekræfter den mulige rolle neuropsykisk stress i forekomsten af ​​aterosklerose. En kombination af fedtfattige kostvaner med nervespænding bør betragtes som ugunstig.

Fysisk inaktivitet. En stillesiddende livsstil, et kraftigt fald i fysisk anstrengelse (fysisk inaktivitet), der er karakteristisk for en person i anden halvdel af det 20. århundrede, er en anden vigtig faktor for atherogenese. Til fordel for denne situation er den lavere forekomst af aterosklerose blandt manuelle arbejdere og en stor blandt mennesker involveret i mentalt arbejde; hurtigere normalisering af serumkolesterolniveauet efter dets overdrevne udbud udefra under påvirkning af fysisk aktivitet.

Forsøget afslørede udtalt atherosklerotiske forandringer i kaninerne af kaniner efter at have sat dem i specielle celler, hvilket signifikant reducerer deres lokomotoriske aktivitet. Især atherogen fare er en kombination af stillesiddende livsstil og overflødig ernæring.

Forgiftning. Effekter af alkohol, nikotin, forgiftning af bakteriel oprindelse og forgiftning forårsaget af forskellige kemikalier (fluorider, CO, H₂S, bly, benzen, kviksølvforbindelser) er også faktorer, som bidrager til udviklingen af ​​aterosklerose. I de fleste overvejede forgiftninger noteredes ikke kun generelle lidelser af fedtstofskifte, karakteristisk for atherosklerose, men også typiske dystrofiske og infiltrative proliferative forandringer i arterievæggen.

Arteriel hypertension synes ikke at have en uafhængig værdi af en risikofaktor. Dette fremgår af erfaringerne fra lande (Japan, Kina), hvis befolkning ofte lider af hypertension og sjældent aterosklerose. Højt blodtryk får imidlertid betydningen af ​​at fremme udviklingen af ​​aterosklerose.

faktor i kombination med andre, især hvis den overstiger 160/90 mm Hg. Art. Således er forekomsten af ​​myokardieinfarkt med hypertension med samme niveau for kolesterol fem gange højere end ved normalt blodtryk. I forsøget på kaniner, hvis cholesterol blev tilsat til fødevarer, udvikles atherosklerotiske ændringer hurtigere og opnår en større grad mod baggrunden for hypertension.

Hormonale lidelser, stofskiftesygdomme. I nogle tilfælde forekommer aterosklerose på baggrund af tidligere hormonelle lidelser (diabetes, myxedem, nedsættelse af kønkirtelernes funktion) eller metaboliske sygdomme (gigt, fedme, xanthomatose, arvelige former for hyperlipoproteinæmi og hypercholesterolemi). Den etiologiske rolle af hormonale lidelser i udviklingen af ​​aterosklerose bekræftes også ved de ovennævnte eksperimenter om den eksperimentelle reproduktion af denne patologi hos dyr ved påvirkning af de endokrine kirtler.

Patogenese. De eksisterende teorier om ateroskleros patogenese kan reduceres til to, fundamentalt forskellige i deres svar på spørgsmålet: Hvad er primært og hvad er andet for aterosklerose, med andre ord, hvad er årsagen og hvad er resultatet - lipoidose af den indre foring af arterier eller degenerative-proliferative ændringer af sidstnævnte. Dette spørgsmål blev først stillet af R. Virkhov (1856). Han var den første til at reagere på det, idet han sagde, at "under alle omstændigheder begynder processen formentlig med en bestemt løsning af hovedvævets bindevæv, hvoraf det indre lag af arterier hovedsagelig består."

Siden da det stammer repræsentation tysk skole patologer og dens tilhængere i andre lande, hvorefter oprindeligt ved atherosklerose dystrofiske ændringer i den indvendige væg af hylsteret af arterierne og aflejring af lipider og calciumsalte - fænomenet sekundær rækkefølge. Fordelen ved dette koncept er, at den er i stand til at forklare udviklingen af ​​spontan og eksperimentel aterosklerose, både i tilfælde hvor der er markerede krænkelser af kolesterolmetabolisme og i deres fravær. Den primære rolle for forfatterne til dette begreb er arterievæggen, dvs. substratet, som er direkte involveret i den patologiske proces. "Atherosklerose er ikke kun og ikke så meget en afspejling af den generelle udveksling af forskydninger (laboratorium de kan endda være umærkelig), som er afledt af egne strukturelle, fysiske og kemiske omdannelser af substratet af arterievæggen. Den primære faktor, der fører til aterosklerose, ligger netop i den mest arterievæg i dets struktur og dets enzymsystem "[Davydovsky I. V., 1966].

I modsætning til disse synspunkter er der siden udviklingen af ​​N. N. Anichkov og S. S. Khalatov eksperimenter, der hovedsagelig skyldes undersøgelser foretaget af russiske og amerikanske forfattere, udviklingen af ​​de generelle metaboliske forstyrrelser i kroppen ved udvikling af aterosklerose, ledsaget af hypercholesterolemi, hyper- og dyslipoproteidæmi. Ud fra dette perspektiv er aterosklerose en konsekvens af primær diffus infiltration af lipider, især kolesterol, i den uændrede indre foring af arterierne. Yderligere ændringer i karvæggen (mucoid hævelse fænomener, dystrofiske ændringer i fibrøse strukturer og celleelementer podendotelialnogo lag, produktive ændringer) udvikler på grund af tilstedeværelsen deri af lipider, dvs.. E. Er sekundær.

I første omgang var hovedrollen i at øge lipidniveauet, især kolesterol, i blodet tilskrevet alimentarfaktoren (overskydende ernæring), der gav navnet til den tilsvarende teorosklerose-alimentære teori. Imidlertid måtte det meget snart suppleres, da det blev indlysende, at ikke alle tilfælde af atherosklerose kan sættes i et årsagssammenhæng med diarréhyperkolesterolemi. Ifølge den kombinerede teori af N. N. Anichkov, i udviklingen af ​​atherosklerose udover næringsfaktoren, endogene lidelser i lipidmetabolismen og dens regulering, mekanisk påvirkning på karvæggen, ændres blodtrykket, hovedsagelig dets forøgelse, og også dystrofiske forandringer i arterievæggen i sig selv betyder. I denne kombination af årsagerne og mekanismerne for atherogenese alene (alimentær og / eller endogen hypercholesterolemi) spiller rollen som en indledende faktor. Andre giver enten øget indtagelse af kolesterol i karvæggen eller reducerer dets udskillelse fra det gennem lymfekarrene.

I blodet er kolesterol indeholdt i chylomicroner (fine partikler ikke opløst i plasma) og lipoproteiner - supramolekylære heterogene komplekser af triglycerider, cholesterolestere (kerner), phospholipider, kolesterol og specifikke proteiner (apoproteiner: APO A, B, C, E), generatorer overflade lag. Der er visse forskelle i lipoproteiner i størrelse, forholdet mellem kernen og skallen, kvalitativ sammensætning og aterogenicitet.

Fire store plasma lipoproteinfraktioner blev identificeret afhængigt af densiteten og den elektroforetiske mobilitet.

Der henvises til højproteinindholdet og de lave lipider i fraktionen af ​​højdensitetslipoproteiner (HDL-a-lipoproteiner) og omvendt lavprotein og højt lipider i fraktionerne af chylomicroner, meget lavdensitetslipoproteiner (VLDL - pre-ß-lipoproteiner ) og lipoprotein med lav densitet (LDL-β-lipoproteiner).

Blodplasma-lipoproteiner leverer således cholesterol og triglycerider syntetiseret og opnås med fødevarer til deres anvendelses- og oplagringssteder.

HDL har en anti-atherogen virkning ved at transportere kolesterol fra celler, herunder blodkar, til leveren, efterfulgt af eliminering fra kroppen i form af galdesyrer. De resterende fraktioner af lipoproteiner (især LDL) er atherogene, hvilket forårsager for stor akkumulering af kolesterol i vaskulærvæggen.

I fanebladet. 5 viser klassificeringen af ​​den primære (genetisk bestemt) og sekundære (erhvervet) hyperlipidæmi med varierende sværhedsgrad atherogene handling. Som det kan ses af tabellen, i udviklingen af ​​atheromatøse vaskulære ændringer spiller en stor rolle i LDL og VLDL, deres forøgede koncentration i blodet, den overskydende strøm i det vaskulære intima.

Overdreven transport af LDL og VLDL i vaskulaturen fortsætter med endotelskader.

I overensstemmelse med begrebet amerikanske forskere J. Goldstein og M. Brown, LDL og VLDL i celler virker gennem interaktion med specifikke receptorer (APO B, E-reieptory-glycoproteiner), hvorefter deres endocytisk indfangning forekommer og fusion med lysosomer. Samtidig er LDL opdelt i proteiner og kolesterolestere. Proteiner er opdelt i frie aminosyrer, der forlader cellen. cholesterylestere undergår hydrolyse til dannelse af frit kolesterol, som kommer fra lysosomerne i cytoplasmaet med efterfølgende anvendelse til et bestemt formål (membrandannelse, syntese af steroide hormoner og lignende. d.). Vigtigere, dette inhiberer dets syntese cholesterol fra endogene kilder, med et overskud defineres "lagre" i form af cholesterolestere og fedtsyrer, men vigtigst, en feedback-mekanisme inhiberer syntese af nye receptorer for aterogene lipoproteiner og deres efterfølgende levering til cellen. Sammen med justerbar receptormedieret transportmekanismen PL yde intern celle behov kolesterol, beskrevet mezhendotelialny transportomkostninger, samt såkaldt ureguleret endocytose, som repræsenterer transcellulære, herunder transendotele vesikulær transport af LDL og VLDL, efterfulgt af exocytose (intima arterierne i endotelet, makrofager, glatte muskelceller).

På baggrund af ovenstående ideer kan mekanismen i den første fase af aterosklerose karakteriseret ved overdreven ophobning af lipider i arteriens intima skyldes:

1. Genetisk anomali af receptormedieret endocytose af LDL (mangel på receptorer - mindre end 2% af normen, reduktion af deres antal - 2 - 30% af normen). Tilstedeværelsen af ​​sådanne defekter blev fundet i familiær hypercholesterolemi (hyperbetalipoproteinemia II A type) hos homozygote og heterozygoter. En række kaniner (Watanabe) med en arvelig defekt af LDL-receptorer blev afledt.

2. Overbelastning af receptormedieret endocytose med alderhyperkolesterolemi. Og i virkeligheden, i begge tilfælde sker en kraftig stigning ureguleret endocytotisk fange LP partikler endotelceller, makrofager og glatte muskelceller i karvæggen på grund af alvorlig hyperkolesterolæmi.

3. Sænk fjernelsen af ​​atherogene lipoproteiner fra karvæggen gennem lymfesystemet på grund af hyperplasi, hypertension og inflammatoriske ændringer.

Et væsentligt yderligere punkt er de forskellige transformationer (modifikationer) af lipoproteiner i blodet og vaskulærvæggen. Det er en uddannelse i autoimmune betingelser hypercholesterolæmi PL komplekser - IgG i blod, opløselige og uopløselige komplekser med PL glycosaminoglycaner, fibronectin, collagen og elastin inden karvæggen (N. A. Klimov, B. A. Nagornev).

Sammenlignet med nativt PL capture modificeret LP intimale celler, primært makrofager (via uregulerede kolesterolreceptorer) stiger skarpt. Dette menes at være årsag til transformation af makrofager i de såkaldte skumceller, der udgør fundamentet stadium morfologiske pletter lipid og yderligere progression - aterom. Makrofag migration ind i intima af blod fra monocytkemotaktisk faktor, produceret ved indvirkning af PL og interleukin-1, som frigives fra monocytter selv.

I den afsluttende fase af fibrotiske plaques dannet som en reaktion af glatte muskelceller, fibroblaster og makrofager på skaden, blodplader stimuleret med vækstfaktorer, endotelceller og glatte muskelceller, og komplicerede læsioner trin - forkalkning, trombogenese osv.. (figur 19.13.)

Ovennævnte begreb for ateroskleros patogenese har deres styrker og svagheder. Den mest værdifulde fordel ved begrebet almindelige stofskiftesygdomme i kroppen og primær lipoidose i arterievæggen er tilstedeværelsen af ​​en eksperimentel kolesterolmodel. Begrebet den primære betydning af lokale ændringer i arterievæggen, på trods af at den blev udtrykt for over 100 år siden, har endnu ikke en overbevisende forsøgsmodel.

Som det fremgår af ovenstående, kan de generelt komplementere hinanden.