Hvordan er den elektrofysiologiske undersøgelse af hjertet (EFI)

Måder at studere hjertearbejdet forbedres hvert år. En stor rolle er spillet ved transesophageal teknikker, der hjælper med at få et mere præcist billede af funktionen af ​​dette organ. Elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (EFI) er en af ​​de mest informative måder at vurdere ledningssystemet på, hvilket gør det muligt at identificere forskellige lidelser.

Hvad er EFI?

Mange hjertesygdomme med rytmeforstyrrelser er vanskelige at opdage. Det er sjældent muligt at rette sådanne afvigelser ved hjælp af en konventionel elektrokardiograf, så den foreskrevne behandling kan ikke altid være tilstrækkelig.

Metoder til elektrofysiologisk forskning begyndte at blive introduceret i medicin gradvist. Ved udførelse af et standardkardiogram, og selv når det overvåges i 24 timer, kan individuelle hjertefrekvensfejl ikke altid fastsættes. Derfor bør patienter være opmærksomme på hjerteets EFI: hvad er det, hvordan og hvorfor udføres det?

Elektrofysiologisk stimulering af hjertet hjælper med at provokere en arytmi, så du kan rette den på EKG. Dette opnås ved at anvende en puls effekt, der forårsager en fysiologisk forøgelse af hjerteslag, hvilket i de fleste tilfælde bliver årsagen til hjertesvigt.

EFI kan være både invasiv og ikke-invasiv. Sidstnævnte er virkningen på hjertet gennem spiserøret ved hjælp af specialudstyr. Invasive teknikker bruges til abdominal operationer eller til indsættelse af en elektrode i hjertekamrene gennem en vene i låret.

En abdominal elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (CPEFI) udføres meget hyppigere, da der ved sådanne interventioner sandsynligheden for ubehagelige konsekvenser er meget lavere. Imidlertid er diagnosticeringsværdien af ​​invasive undersøgelser meget højere, for med CPEFI er det kun muligt at stimulere atriumet på venstre side, men når elektroden placeres direkte i hjertekamrene, kan der også påvises ventrikulære arytmier.

To forskellige typer af invasive teknikker skelnes: endokardial, epikardial. I det første tilfælde anvendes en tynd elektrode i en EFI, som efterfølgende indsættes gennem lårbenet i ventrikel eller atrium. Epicardial stimulering sker under åbent hjerteoperation.

Indikationer for elektrofysiologisk forskning

Valget af forskningsmetode forbliver hos lægen. EFI af hjertet er udført strengt i henhold til indikationer, blandt hvilke er:

1. Crash rytme. Overtrædelser af paroxysmal natur. Normalt holder sådanne stater ikke længe, ​​de kan ikke løses ved andre metoder.
2. Sternum smerte. Akut smerte ledsages ofte af åndenød, hvæsen og kan forekomme selv i ro. Huden bliver bleg, cyanose er kendt omkring læber og næse, trykindikatorerne afvises.
3. For-ubevidste forhold. Nogle gange, passerer ind i en svamp, uden tilsyneladende grund og i mangel af sygdomme i nervesystemet.
4. At bestemme årsagen til hjertestop.

En abdominal elektrofysiologisk undersøgelse er ordineret til følgende sygdomme og sygdomme:

• bradyarytmi, udviklet på baggrund af afvigelser i sinusnoden;
• supraventrikulære takyarytmier af forskellige etiologier;
• takykardiske og bradykardiske syndromer som følge af svaghed i sinusknudepunktet;
• verifikation af effektiviteten af ​​det antiarytmiske lægemiddel kursus
• diagnosticering af patologier, der kræver installation af en pacemaker
• påvisning af arytmier udløst af stoffer.

Invasiv EFI er påkrævet i situationer hvor patienten er blevet diagnosticeret med alvorlige patologier i hjerteaktivitet, der ledsages af alvorlige kliniske symptomer og kan være dødelig:

• nedsættelse af pulsen ledsaget af bevidsthedstab
• supraventrikulære takykardier: atrieflimren, ERW-syndrom (Wolff-Parkinson-White);
• paroxysmale takykardier fremkalde ventrikulær fibrillation;
• blokade af bundtgrenfoden, atrioventrikulær blokade af forskellig grad af sværhedsgrad;
• at identificere indikationer for installation af et hjerteimplantat, radiofrekvensablation, anvendelse af en cardioverter.

Kontraindikationer

Invasiv elektrofysiologisk undersøgelse af hjertemusklen er ikke indiceret, hvis patienten er blevet diagnosticeret med følgende sygdomme og tilstande:

• myokardieinfarkt (akut fase);
• koronar syndrom;
• angina pectoris (først identificeret eller progressiv)
• kronisk hjertesvigt
• hjertefejl
• hæmoragisk eller iskæmisk slagtilfælde
• kardiomyopati, ledsaget af problemer med blodcirkulationen
• tromboembolisme og andre vaskulære lidelser;
• aneurisme;
• feber.

Udførelse af transesophageal EFI ud over disse patologier er ikke muligt for forskellige sygdomme i spiserøret. Neoplasmer, sammentrækninger, adhæsioner, divertikula anses for at være direkte kontraindikationer til manipulationen. Også CPEFI udføres ikke i akutte inflammatoriske patologier, der har udviklet sig i væggene i spiserøret.

Preliminære procedurer

Behovet for at bruge EFI i diagnosen af ​​forskellige hjertesygdomme afhænger ikke kun af deres type, men også om de mulige konsekvenser. Med mange arytmier er akut behandling nødvendig i hjertkirurgi hospitalet, da konservativ behandling er ineffektiv og endog farlig i disse tilfælde.

Inden invasive diagnostiske undersøgelser kræves der forskellige ikke-invasive test for at opnå et mere eller mindre præcist billede. EFI er kun mulig efter følgende diagnoseplan:

Elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet

Blandt de forskellige forstyrrelser i hjerterytme og ledning er der sådanne sygdomme, der nogle gange er meget vanskelige at identificere og bestemme taktikken for deres videre behandling. Disse sygdomme er ikke altid sikre, da de kan forårsage alvorlige forstyrrelser i hjertets aktivitet med efterfølgende kredsløbsforstyrrelser. Derfor lægges der særlig vægt på diagnosen af ​​sådanne arytmier, og forskere udvider konstant mulighederne for at anvende yderligere forskningsmetoder i arytmologi. Siden 60'erne i det sidste århundrede begyndte metoder for elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet gradvist at blive introduceret i kardiologers og arytmologers praksis.

Det generelle princip for disse metoder er, at hvis en læge ikke "fanger" en rytmeforstyrrelse under en enkelt EKG eller 24-timers EKG-overvågning, er det nødvendigt at stimulere hjertet på en sådan måde at provokere en eller anden type arytmi med evnen til at rette det på et efterfølgende EKG. Stimulering opnås gennem en elektropulseffekt på hjertet, det vil sige under påvirkning af en række impulser, forekommer der en fysiologisk forøgelse af hjertefrekvensen, hvilket normalt forårsager de ønskede rytmeforstyrrelser.

Elektrofysiologiske metoder til at studere hjertet (EFI) omfatter ikke-invasiv (transesofageal) og invasiv forskning. Invasivt opdelt i endokardial og epicardial undersøgelse.

Endokardiel EFI udføres ved at indsætte en elektrode gennem lårbenen i ventrikel eller atrium, og epikardial stimulation udføres på åbent hjerte under hjertkirurgi med dissektion af den forreste brystvæg. Således med hjerteinfarkt stimuleres hjertet "fra indersiden" med epikardialt - fra den ydre overflade af hjertet og med transesophageal - fra spiserøret (elektroden ligger i nærheden af ​​venstre atrium). En invasiv undersøgelse kan være en uafhængig diagnostisk procedure, eller det kan være et stadium i den kirurgiske behandling af arytmier (ablation er ødelæggelsen af ​​patologiske veje i hjertemusklen).

Esophageal EFI udføres hyppigere end endokardiet, da sidstnævnte metode kræver mere kraftfuldt teknisk udstyr og dyrt udstyr, hvilket medfører en betydelig stigning i omkostningerne. Desuden er risikoen for komplikationer med ikke-invasive indgreb altid lavere end ved indførelsen af ​​forskellige prober i kroppen. Men de diagnostiske muligheder for invasiv forskning er bredere, da det fra esophagus er muligt kun at stimulere det venstre atrium (på grund af anatomiske egenskaber), mens provokerende og ventrikulære arytmier er mulige, når en elektrode indsættes i hjertekamrene.

Indikationer for elektrofysiologiske undersøgelser

En abdominal elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet kan ordineres til følgende sygdomme:

- bradyarytmier forårsaget af sinus dysfunktion,
- paroxysmale supraventrikulære takyarytmier,
- takykardi syndrom - bradykardi forårsaget af sykt sinus syndrom (hovedsagelig atrieflimren)
- overvågning af effektiviteten af ​​antiarytmisk lægemiddelbehandling,
- identifikation af arytmogene virkninger (provokerende forekomsten af ​​arytmier) af medicin, der er taget
- bestemmelse af indikationer for installation af en pacemaker i tilfælde af ineffektivitet af lægemiddelterapi.

En invasiv elektrofysiologisk undersøgelse er indikeret i situationer, hvor patienten har komplekse rytmeforstyrrelser eller arytmier, ledsaget af alvorlige kliniske manifestationer og i stand til at forårsage et dødeligt udfald:

- bradyarytmier, ledsaget af bevidsthedstab (angreb af MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventrikulære takykardier (atrieflimren, ERW-syndrom (Wolff-Parkinson-White-syndrom), takykardier fra atrioventrikulære forbindelses-AV-led)
- paroxysmale ventrikulære takykardier af forskellige former (kan føre til spontan udvikling af ventrikulær fibrillation, hvilket svarer til pludselig hjertedød)
- atrioventrikulær blokade af forskellige grader,
- blokade af bundtgrenblokken (især bifakikulært - nederlaget for to af de tre grene, da det kan føre til den hurtige udvikling af trifascikulær blokade, og denne tilstand er livstruende og kan forårsage en pludselig hjertedød)
- bestemmelse af indikationer for kardioversion (genopretning af sinusrytmen ved hjælp af en cardioverter - et apparat der er i stand til at ændre rytmen af ​​hjertekontraktioner gennem elektriske impulser af en vis effekt), implantation af en kunstig pacemaker eller radiofrekvensablation af yderligere veje i hjertet i fravær af effekten af ​​lægemiddelterapi.

Kontraindikationer til elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet

Kontraindikationer for invasive elektrofysiologiske studier af hjertet omfatter tilstande som:
- akut myokardieinfarkt
- akut koronarsyndrom
- nyligt diagnosticeret og progressiv angina pectoris
- aorta eller aneurisme
- hjertefejl, kardiomyopati med alvorlige kredsløbssygdomme
- alvorlig kronisk hjertesvigt
- akut hjertesvigt
- tromboembolisme, iskæmisk eller hæmoragisk slagtilfælde og andre akutte vaskulære ulykker
- feberiske stater

Kontraindikationer for transesofageal forskning omfatter i tillæg til ovenstående esophaguslæsioner, såsom divertikulær tumor, strenge (adhæsioner), akutte og kroniske inflammatoriske processer i spiservægets akutte stadium.

Forberedelse til en EFI for patienten

En patient kan henvises til undersøgelse fra en poliklinik eller fra en specialiseret afdeling på et hospital, hvor han modtager behandling og diagnostisk pleje af en kardiolog, en arytmolog eller en hjertkirurg. Både transesophageal og invasive undersøgelser udføres strengt på en tom mave. På tærsklen til proceduren bør du ikke misbruge kaffe, cigaretter og alkohol, og du skal også annullere alle medicin, der påvirker hjerte og blodkar, men kun i samråd med din læge.

Før en patient henvises til en procedure, skal den behandlende læge undersøge patienten fuldt ud. Patienten skal have resultaterne af EKG, dagligt (for Holter) EKG overvågning, Echo - KG (hjerte ultralyd), stresstest (løbebånd eller cykel ergometri). Du kan også få brug for konklusioner fra et EEG (elektroencefalogram), CT-scan eller MR-kredsløb (som foreskrevet af en neuropatolog, for at udelukke neuropatologiens neurologiske karakter) og konsultation med andre læger (neurolog, endokrinolog, vaskulær kirurg og andre).

Hvordan er den elektrofysiologiske undersøgelse af hjertet?

Ikke-invasiv EFI

En spiserørundersøgelse udføres i funktionel diagnostikafdeling. Patienten kommer til afdelingen om morgenen, han er inviteret til CPEPI-kontoret og er placeret på en sofa hvor blodtrykket måles og et normalt EKG registreres. Dernæst forklarer den læge, der ejer denne teknik, procedurens væsentlighed og fortsætter med gennemførelsen.

En sonde indsættes gennem næse eller mund (mindre hyppigt) i spiserøret, hvor spidsen er en miniatureelektrode, der tillader optagelse af et elektrogram. Ved hjælp af denne sensor stimuleres venstre atrium ved at transmittere korte elektriske impulser med en bestemt strømstyrke (10-20 mA). Efter en vellykket introduktion forbinder sonden apparatet, som udfører stimuleringen og analysen af ​​de resulterende elektrogrammer.

Efter stimulation registreres et elektrogram, hvor udseendet af de ønskede rytmeforstyrrelser er muligt. Derefter fjernes proben, lægen analyserer de data, der er opnået ved hjælp af en computer, og resultatet gives til patientens hænder eller overføres til lægens kontor. Takyarytmi forekommer i de fleste tilfælde alene eller med medicin. Generelt er procedurens varighed fra 30 til 60 minutter, hvilket får patienten til kun at have en let brændende fornemmelse bag brystbenet, hvilket ikke er en patologi i forbindelse med denne teknik.

Invasiv EFI

En invasiv elektrofysiologisk undersøgelse udføres i afdelingen for røntgendiagnostiske metoder.

Elektroder indsat i hjertet hulrum

Proceduren for invasiv EFI

Patienten transporteres på en gurney fra den specialiserede afdeling til kontoret efter præmedicinering (intravenøs administration af anæstetika og sedativer), der er placeret på operationsbordet, hvor blodtrykket måles og et standard EKG registreres. Derefter gennembler den læge, der udfører undersøgelsen, huden i fremspringet af lårbenet (oftest) eller subklavevenen (sjældent) for at injicere en lokalbedøvelse (for eksempel ultracaine) og udfører derefter en punktering af selve blodåren. Dette er det eneste ubehagelige øjeblik, der kan forårsage lidt ubehag for patienten, da proceduren generelt er smertefri.

Derefter indsættes der gennem en punktering et tyndt fleksibelt kateter i venen ved hjælp af en speciel leder (introducerer), som forløber ind i hjertekaviteten under kontrol af fluoroskopi. I slutningen af ​​den er der fra tre til fem miniatureelektroder, der udfører lignende funktioner i forhold til CHEPEFI-elektrogramoptagelse før og efter elektrisk stimulation og selve stimuleringen. De modtagne data behandles af det relevante udstyr, og resultatet vises.

Proceduren varer mere end en time, og hvis beslutningen blev truffet om at udføre radiofrekvensablation som næste fase af operationen, forlænges procedurens tid. Efter undersøgelsen fjernes katetrene, en trykforbindelse påføres området for den punkterede vene, og patienten leveres til intensivplejeren i adskillige timer eller en dag under læges tilsyn. Efter en bestemt tid overføres han til den afdeling, hvor han tidligere blev indlagt på hospitalet.

Dekryptere resultaterne af EFI

Normalt bør en elektrofysiologisk undersøgelse indikere, at alle former for stimulering af fremkaldte arytmier ikke blev påvist.

Når der opdages rytme- og ledningsforstyrrelser, gives en fuldstændig beskrivelse af hver type arytmi. ST-segmentet på elektrogrammet (depression eller stigning) evalueres ligeledes parallelt for at opnå information om forekomsten af ​​myokardisk iskæmi, som fremkaldes af takykardi.

De opnåede resultater bør fortolkes grundigt af lægearrytmologen for at bestemme den videre taktik for patientstyring og behandlingskorrektion.

Komplikationer under elektrofysiologiske undersøgelser

Komplikationer under elektrostimulering forekommer ekstremt sjældent, da der i de år med forskning, der udføres på dette område, er opnået de mest fysiologiske stimuleringsprotokoller, der ikke fører til udvikling af livstruende sygdomme. Lægerne, der gennemfører undersøgelsen, bør dog være opmærksomme på risikoen for genoplivningsforhold, såsom akut hjerteinsufficiens, ventrikelflimren, pludselig hjertedød, og have færdigheder i akutpleje og kardiopulmonal genoplivning.

Elektrofysiologiske metoder til at studere hjertet

Imidlertid er volumenet og mulighederne for intracardiologisk EFI bredere end transesophageal. De unikke elementer i det endokardiale EFI er: a) registrering af PGE; b) måling af hastigheden af ​​antero (AV) - og retrograde (VA) impulser samt varigheden af ​​ildfaste perioder i bestemte dele af hjertet c) endo - og epikardiel kortlægning (kortlægning) med optagelse af et stort antal atriale og ventrikulære EG. Den vigtigste del af EFI'er - den programmerede (programmerede) elektriske stimulering af forskellige dele af hjertet og deres hyppige eller stigende stimulering i frekvens kan udføres enten ved intracardial eller transesophageal metode.

For første gang blev EG af højre atrium og højre ventrikel registreret hos mennesker af J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG af koronar sinus var i stand til at registrere i 1950. N. Levine og W. Goodale, EG i venstre halvdel, V. Scherlag et al. (1950). Slutningen af ​​60'erne betragtes som et vendepunkt i udviklingen af ​​EFI i kardiologi. Som vi nævnte, v. Schelrag et al. (1969) udviklede en metode til registrering af PGE hos patienter, hvilket gjorde det muligt at bedømme bevægelseshastigheden for en impuls i individuelle segmenter AB af ledningssystemet. I vores land blev en detaljeret analyse af den kliniske betydning af His-electrographe præsenteret allerede efter 6 år [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Den første rapport om optagelsen af ​​EPG blev lavet af J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). En anden milepæl, der afsluttede dannelsen af ​​det EFI-metodiske kompleks, er oprettelsen af ​​en programmeret diagnostisk endokardiel stimuleringsmetode [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. En variation af denne metode - ikke-invasiv transesophageal programmeret eller forøget i frekvenshjertestimulering blev udbredt i 70-80'erne [Bredikis Yu. Yu et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. og andre., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V. A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T.D., 1985; Grishkin Yu, N., 1985; Chireykin L. V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu. V., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Elektrofysiologiske diagnostiske undersøgelser udføres normalt ikke før 48 timer (5 halveringstider) efter seponering af antiarytmiske lægemidler, og i tilfælde af patienter, der får cordaron, ikke tidligere end 10 dage senere.

Intracardiologisk EFI Optag endokardial EG. De fleste klinikere overholder kriterierne udviklet af M. Scheinmann, F. Morady (1983) til udvælgelse af patienter til invasiv EPI (tabel 1).

Fremgangsmåde til indføring af elektroder. Intracardiac EFI udføres i røntgenoperativ under betingelser med omhyggelig asepsis. For at få adgang til hjerterets højre hulrum, anvendes perifere vener: en eller to femorale vener og om nødvendigt subklaviske eller ulnar vener. Kateterelektroden, hvis ydre diameter er mindre end 1,5 mm (såsom PAMS-1, 2, 3 eller EPVP-1 osv.), Injiceres sædvanligvis direkte i subklavevenen (fortrinsvis den rigtige venen). Perkutan punktering af lårbenen, indførelsen af ​​elektroder, katetre med en ydre diameter på 2,5 mm udføres ifølge Seldinger-metoden. Vene er punkteret med en styletnål, stiletten trækkes ud af nålen og en metalstreng indsættes i den; fjern derefter nålen og skær huden langs snoren (5-6 mm) med en smal skalpæl for at lette indgangen i venehulrummet i "indsætningsanordningen til elektroder". Specielt anvendes indløbsindretninger af desilotter-Hoffman-typen, der består af en metalstreng, en dilatator og et plastrør. En dilatator sættes på metalstrengen sammen med røret og skubbes langs strenget ind i hulens hulrum. Derefter trækkes en metalstreng og en dilator ud af venen. Røret forbliver i venen; før indsættelse af kateterelektroden skal røret skylles med heparin. Kontrol af elektrodens fremskridt og dets position i hjertet udføres under anvendelse af fluoroskopi såvel som ved registrering af det intrakavitære EG [Rosen M. et al., 1986].

Tabel 1 Kliniske indikationer for invasiv (izdokardialilyyumu) ​​EFI

Overtrædelsesangivelser for EFI

EFI er altid hjælpsom:

takykardi med brede QRS-komplekser

resistent VT; hjertestop uden for sygehusforhold

Differentiering af VT og supraventrikulær takykardi med afvigende QRS

Elektrofarmakologisk testning * Evaluering af pacemaker behandling * Evaluering af en automatisk implantat defibrillator * Evaluering af resultaterne af elektrokirurgisk behandling *

WPW og Atrial Fibrillation Vurdering af en anti-takykardisk pacemaker * Evaluering af resultaterne af elektrokirurgisk behandling af EFI'er kan være nyttig:

Med svære symptomer forbundet med arytmi *

supraventrikulære takykardier Hvis der ikke findes nogen årsag til neurologisk eller

gentagen besvimelse af ikke-invasiv kardiologisk evaluering * AV blokade Asymptomatisk AV blokade af ukendt niveau

ben blokade Muligheden for at skjulte ekstrasystoler forårsager

AV blokade besvimelse med uidentificeret årsag *

EPI er sjældent nyttigt Transient neurologiske symptomer og elektrokardiografiske tegn på CA dysfunktion uden

CA dysfunktion klart kommunikationsnode. Evaluering af stoffer, der kan forbedre

CA node dysfunktion *

Ved fremgangsmåden skal der anvendes elektroder-katetre til hjemmeproduktion af typer PEDM-2, 4, 6, 9 (Diagnostisk multi-kontakt elektrode, tal angiver antallet af kontaktpoler) eller typer USGI (USA). Antallet af kateterelektroder indsat i hulrummet i hjertet afhænger af det planlagte EFIs program. Trepolet eller 6-9-i-polet elektrode kateter (1 cm - mezhnolyusnoe distance) indføres gennem den højre femorale vene og anbringes i åbningen af ​​trikuspidalklappen over dens mediale flap, der kan optage 3 PGE element (nedre del af højre atrium - LRA H Potentiel og Y-stimulering af ventriklerne). Gennem samme åbning til højre lårben er en anden, fire polet kateterelektrode indsat i højre lårben og anbragt i den høje laterale del af højre atrium, nær SA-knuden. De to øverste poler bruges til elektrisk stimulation af atriumet, de to nedre poler bruges til bipolær registrering af EG af højraden af ​​højre atrium (HRA). Om nødvendigt føres den tredje kateterelektrode gennem den højre subklaveven i det højre atrium og trænger derefter ind i åbningen af ​​koronar sinus. Ved at registrere den proksimale og distale EG af koronar sinus, får man en ide om det venstre aktivitets elektriske aktivitet. Det er lettere at trænge ind i koronar sinus ved hjælp af en kateterelektrode med en buet ende ("I"). Direkte registrering af venstre atrial EG er mulig hos patienter med åben oval åbning eller med atriel septal defekt; det udføres ved punktering af det interatriale septum. Endelig ledes det fjerde, firepolede elektrodekateter gennem en af ​​lårbenene i hulrummet i højre ventrikel til EG-optagelse og stimulering (Fig. 19). Ved brug af 6- 9-polede kateterelektroder kan deres antal reduceres til 2-3.

Intrakardiale EG'er registreres via frekvensfiltre, da tilfredsstillende EPG, atriale og ventrikulære kurver kan opnås med frekvensegenskaber ved indretninger på over 200 Hz og afskæring af lave frekvenser inden for 40-60 Hz (lavfrekvente oscillationer i ventrikulære komplekser osv.). Den EMT-12V universelle forstærker, der anvendes i vores elektrofysiologiske laboratorium, kan opleve frekvenser op til 700 Hz. EG sammen med EKG (bedre end jeg, II, VI og Yeh fører) optages på et Elta-Mingograph instrument med en papirhastighed på 100 og 250 mm / s.

Positivt kateterelektroder med intrakardiale registreringer af EG

EPPV - Høj afdeling af højre atrium; EPPN - den nederste del af højre atrium

ECOS - koronar sinus; PGE; ESH - højre ventrikel.

EG atria. Det tofasede EG i højre atrium med en sinusrytme har en ustabil amplitude (fra 5 til 12 mV), varierende afhængigt af hvor elektroden er. Den positive svingning af EG afspejler bevægelsen af ​​excitationsfronten mod elektroden, den negative svingning indikerer, at excitationsforløbet har den modsatte retning. I fig. 20, a, b, er vist EG høj (EPPV), gennemsnitlig (EPPS), nedre (EPPN) afdelinger af højre aurikel, EG af en coronary sinus (EKOS), EPG. (EG CA node - se kapitel 14).

Electrogram for højre ventrikel (EPE). Dens amplitude kan overstige 40 mV, afhænger formen af ​​det ventrikulære kompleks af kateterelektrodens position: i indgangs- eller udgangskanalerne, i interventrikulært septum mv. (Se fig. 20a, b).

GIS elektrogram. I fig. 21, a, b viser positionen af ​​kateterelektroden på tidspunktet for optagelsen af ​​EPG under bestemmelsen ifølge B. Scherlag et al. (1969) gennem lårbenen og med indførelsen af ​​O. Narula et al. (1973) gennem ulnar venen. Optagelse af EPG gennem subklaver eller jugular venen er vanskeligere at gøre: med disse "øvre" fremgangsmåder kræves mere komplekse drejninger og bevægelser af kateterelektroden, før den kan placeres. Det er nødvendigt at nævne, at en erfaren kardiolog-elektrofysiolog er i stand til at indsætte en kateterelektrode i hjertet og registrere PGE uden at ty til røntgenkontrol.

His- (H) -potentialet er en to-, trefaset spids (oscillation) med en varighed på 15-20 ms, der ligger mellem det atriale og ventrikulære EG (falder på ST-segmentet af et synkront optaget EKG) (Fig. 22). Det afspejler excitationen af ​​hans stamkomponent, det vil sige området under AV-noden, men over det punkt, hvor den fælles kuffert er opdelt i benene. PGE udsender tre intervaller, hvoraf den første, P-A interval målt fra starten af ​​EPG bølge A (A - potentialet i bunden af ​​højre atrium -m-EPPN tilnærmelsesvis falder på den terminale fase P bølge synkront registreret EKG) (Fig. 23). Dette interval svarer til den tid, som sinusimpulsen tager for at rejse afstanden fra SA-noden til den nedre del af højre atrium (normalt fra 25 til 45 ms). Sekund, intervallet A-H repræsenterer puls bevægelser i området fra højre atrium nizhneperegorodochnogo kort gennem AV-knuden til området modtagelse i cylinderen potentiel N. Normale vibrationer LN interval ligger inden for 50-130 ms (korte mellemrum, især hos spædbørn og børn er forbundet med hurtigere at holde i AV-noden).

H-V Intervaltid karakteristisk del af puls passage space H-registrering opbygge stedet for den tidligste ventrikulære myocardial kontraktil excitation (septum) - V starte EPG bølge på ethvert bølge Q (R) på et elektrokardiogram. Det er ligeligt hos raske mennesker 30-55 ms. Samtidig spændes hans bunds fødder 10-15 ms efter H-svingningen, hoveddelen af ​​H-V-intervallet er forbundet med en langsom passage i forbindelsen mellem Purkinje-celler og kontraktile myokardieceller. Ændringer i tonen i de autonome nerver kan påvirke rytmens frekvens, impulsernes hastighed og følgelig længden af ​​PGE-intervallerne. Det skal understreges, at disse virkninger under kateterisering af hjertet og under EPI ikke udtrykkeligt udtrykkes [Jewell G. et al., 1980].

, optaget og forskellige dele af højre atrium og ventrikel (a, b). EGTTTV - en høj afdeling af højre auricle; EPS - midterste afdeling af højre atrium; ECOS - koronar sinus; EPPN - den nederste del af højre atrium PGE - bundle af His; EPG 1- EPRN-bundle Hisa + højreben; Epp - højre ventrikel. Placeringen af ​​de tilsvarende kateterelektroder i hjertet er vist.

a gennem ulnar venen; b - gennem lårbenen

Samtidig registrering af AV nodal

(K) potentialet, hans (N) bundles potentiale og potentialet i højrebenet (EPRN) hos en patient med blokering af venstre ben ved anvendelse af en trepolet kateterelektrode.

A - EPPN; U - begyndelsen af ​​excitering af ventriklerne; EKG - II otv. (af A. Damato og S. Lau).

Hans-potentiale med retrograd ledning af impulsen fra ventriklerne til atrierne. Dens anerkendelse er meget vanskelig, da H-spiken er placeret i nærheden af ​​flerfase V-ventrikulært kompleks. Bølgeens rækkefølge tages i betragtning: Y - H - A i stedet for A - H - Y såvel som udseendet af negative P-bølger i ledninger II, III, AUB og retrograde tænder P på esophageal EKG.

Spaltning af His-potentialet. Dannelse af to pigge adskilt af pigge W og n? afspejler den langsgående dissociation af den fælles stamme af hans bundbund eller oftere dannelsen af ​​stammen AV-blokaden.

Til venstre - i perioden med sinusrytme med en frekvens på 107 c. 1 minut (intervaller P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); til højre - under stimulering af højre atrium med en frekvens på 120 pr 1 minut (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Forsøg er blevet foretaget gentagne gange for at registrere PGE fra overfladen af ​​den menneskelige krop [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) lykkedes i 89% af raske mennesker ved at anvende metoden til sammenhængende akkumulering af signaler og deres filtrering. Derudover modtog V. R. Ulozene (1983) PGE i 73% af raske mennesker, idet han placerede esophagealektroden på niveauet af venstre atrium og den anden elektrode på brystbenet. Metoden for sammenhængende akkumulering kan imidlertid ikke anvendes i sådanne dynamiske processer som hjerterytme og ledningsforstyrrelser. Vurdering af tilstanden af ​​ledning i atrierne. Pulsens hastighed i højre atriums vægge bedømmes ved størrelsen af ​​intervallerne (i ms) af P-A og HRA-LRA eller EPV-EPPN (høj-nedre dele af højre atrium) (figur 24). I et sundt hjerte med stimulation af det højre atrium med stigende frekvens ændrer intervallet P - A ikke sig eller forlænges med højst 15 ms. Denne forlængelse sker sædvanligvis med en stadig moderat frekvens af stimulering og har ingen klinisk betydning. Et andet tegn, der karakteriserer tilstanden af ​​ledningen i højre atriums muskel, er størrelsen af ​​den latente periode mellem ekstrastimulus (artefakt) og begyndelsen af ​​det atrielle respons, dvs. atriet EG (normalt 15-20 ms). Den udtalte forlængelse af den latente periode er en indikation af inhiberingen af ​​ledningsevne i en hvilken som helst del af det højre atrium. Hvad angår tiden for interatriell ledning, er det ifølge målingerne af vores medarbejder A. Yu. Puchkov (1985) gennemsnitlig 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) giver en værdi på 75 ± 45 ms; A.A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (intervallet mellem EAV og EG af den distale koronar sinus).

Samtidig registrering af EG høj (EPPV) og lavere (EPN) afdelinger

højre atrium; forsinkelsen af ​​excitationen af ​​den nedre sektion på 50 ms (papirhastighed 100 mm s).

Fig. 25. Vurdering af AV nodal ledningsevne.

Transesophageal stimulering med en frekvens på 214 pr. 1 min forårsager AV-nodalblokade af II-graden af ​​type 13: 2 (høj "Wenckebach-punkt"); interval - P = 40 ms, atriel blokade I st. (P-P '= 45 ms).

Udfører i AV-noden. Hos friske mennesker i træningsperioden er der en mindre forkortelse af intervallet A - H (P - R). Under den elektriske stimulering af atrierne, der øges i frekvens, bliver intervallet A - H (P - R) længere med dannelsen af ​​AV nodal blok I grad (Fig. 25). Stimulering udføres med korte serier med en varighed på 10-15 s med en stigning i frekvens i hver serie med 10 pulser / min. For hver person er der en "kritisk" frekvens af atriell pacing, hvor AV-fase I blokering passerer ind i AV nodal blokering type II grad I ("Wenckebach punkt"). Hos 70% af raske mennesker svarer "Venkebach-punktet" til frekvensen af ​​atriell stimulering under 190 per minut, normalt 140-150 stimuli per minut. Hos børn uden hjertesygdom skiftes venkebachpunktet til et niveau over 200 stimuli om 1 minut (figur 26). Udseendet af Wenkebach tidsskrifter er for tidligt (• 1 Intervaller A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; hver 2. stimulus afbrydes efter bølge A; i slutningen af ​​stimuleringen er der en stamme extrasystole (H ') med fuldstændig athero og retrograd blokade - post-ekstrasystolisk pause (P - P) = 1750 ms, intervaller i sinuskomplekset

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Ventrikulær ekstrasystolisk bigeminia med retrograd ledning

; retrograd potentiel H 'og retrograd prikken P'.

Intervaller: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H'-A '= 85 ms, V - H' = 180 ms, V - A '= 265 ms.

Der er ingen generelt accepteret protokol for programmeret elektrisk stimulering, og behovet for det er bestridt [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Essensen af ​​denne metode er, at ekstrastimuli på baggrund af hovedrytmen (sinus eller pålagt) anvendes efter et specielt program, der sørger for en række for tidlige excitationer af hjertet eller dets del under hjertesyklusen. Den første ekstrastimulus leveres sædvanligvis i diastols sene fase, hvorefter hver 8. (eller flere) af hovedkomplekserne gentages med et forkortet "koblingsinterval" (IC), dvs. med stigende prematuritet. I de seneste år er der ofte ikke brugt 1, men 2-3 og endog 4 ekstra stimulus efter hinanden ("aggressiv protokol"). Derudover ændrer de hyppigheden af ​​den primære påførte rytme og udfører ekstra stimulering i flere zoner, for eksempel i apex i højre ventrikel og i udstrømningsveje fra den.

For at sikre fuld "capture" (aktivering) af myokardiet, skal den nuværende styrke af endokardiale ekstrastimuli (stimuli) være mindst 2 gange og ikke mere end 4 gange højere end den diastolske excitationstærskel, som forstås som den minimale elektriske strøm (eller spænding), der tilvejebringer excitation (sammentrækning) af myokardiet i diastolperioden. Typisk er spændingen af ​​endokardiale stimuli 0,5-1 V, den aktuelle styrke er op til 1-2 mA, varigheden er 2 ms. Overdreven elektriske stimuli (ekstrastimuli) øger risikoen for "ikke-klinisk" takykardi (fibrillation) i nogen del af hjertet.

Instrumenter - programmerbare endokardiale pacemakere (EKSK-04 med en speciel enhed, enheden "Medtronic" osv.) Blev oprettet til implementering af en programmeret eller inkrementel elektrisk kardiostimulering (EX).

I 50'erne; det blev klart, at gennem elektroden anbragt i spiserøret, er det muligt at udføre diagnostisk og terapeutisk stimulering af hjertet [Zoll P., 1952; Shapiroff V., bindemiddel J., 1957]. I løbet af det sidste årti er denne metode blevet udbredt både i vores land og i udlandet.

Apparater til bipolar transesophageal stimulering (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Har evnen til at producere elektriske impulser af tilstrækkelig spænding, da overførslen af ​​stimuli fra spiserøret til hjertet opstår uden direkte kontakt mellem elektroden og myokardiet. Vævene, der adskiller spiserøret fra epicardiet, er karakteriseret ved vedvarende høj elektrisk modstand på ca. 2000 ohm. For at tilvejebringe den aktuelle styrke af de pulser, der er nødvendige for excitering af atria (18-30 mA) eller ventrikler (40-70 mA), skal deres spænding være mindst 30-60 V og 80-140 V, henholdsvis.

Incitamenter A3 = 26 mA forårsager ofte ubehag hos patienter (brændende, prikkende, brystsmerter, sammentrækning af membranen og brystmusklerne osv.). Derfor er den vigtigste betingelse for succesfuld transesophageal stimulering (diagnostisk eller terapeutisk) valget af den mindste strømstyrke, der sikrer indførelsen af ​​en kunstig rytme, det vil sige bestemmelsen af ​​den optimale elektriske tærskel til stimulering. Det blev fastslået, at dets værdi afhænger af tre hovedparametre: stimulusens varighed, stimuleringsstedet, afstanden mellem katoden og anoden.

I de fleste patienter observeres den laveste stimulationstrin med en stimulusbredde på 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. I nogle tilfælde opnås sænkning af stimuleringstærsklen kun, når stimuli forlænges til 15-20 ms, og elektrodekontakt forbedres med spiserørslimhinden [Benson D., 1984]. Det skal understreges, at forholdet mellem varigheden af ​​esophageal stimuli og atriel stimuleringstærsklen ikke afhænger af alder og størrelse af menneskekroppen.

Stimuleringsstedet, dvs. niveauet af spiserørelektroden, hvor minimumstimuleringstærsklen er nået, svarer sædvanligvis til registreringsområdet for den atriale tandets maksimale amplitude. Afstanden imellem katoden og anoden (interelektrodergabet) vælges også på en sådan måde, at den laveste stimuleringstærskel opnås. I undersøgelser J. Gallagher et al. (1982) var den optimale afstand 2,9 cm. D. Benson (1987) konkluderede imidlertid, at interelektroderafstanden i området fra 1,5 til 2,8 cm ikke har en "kritisk" værdi for at opnå den laveste stimuleringstærskel.

A.A. Kirkutis (1988) henledte opmærksomheden på den kendsgerning, at den minimumsstrøm, der kræves for at pålægge en kunstig rytme på atriaen, var lavere, når en anode var forbundet med den esophagale elektrodes distale kontakt og en katode af en pacemaker til den proximale kontakt. Specifikke eksempler på diagnostisk (programmeret) elektrisk stimulering af hjertet er angivet i kapitlerne om beskrivelse af takykardi.

Måling af varigheden af ​​ildfaste perioder. Myokardiumets ildfaste tilstand kan karakteriseres af tre begreber: effektiv ildfast periode (ERP), funktionel refraktær periode (FRP) og relativ ildfast periode (ORP). Karakteristika for perioder med refraktoritet i atria, AV-knude, ventrikler er angivet nedenfor. Hvad angår refraktoritet på de ekstra måder i WPW-syndromet såvel som i C A-node, diskuteres disse spørgsmål i de tilsvarende kapitler.

Hvis patienten bliver tvunget til at pålægge en kunstig basisk regelmæssig atrielytme i det fysiologiske område fra 80 til 100 i 1 min, vil betegnelserne Sti, AI, HI og Vi reflektere henholdsvis den kunstige stimulus og respons excitations af atriumet, stammen af ​​His og ventriklen. Betegnelserne St2, AZ, NC og Ultralyd henviser henholdsvis til den tidlige atrielle ekstrastimulus og stimuleringen af ​​atriumet, stammen og ventriklen forårsaget af denne ekstrastimulus. Som allerede nævnt udføres gentagelsen af ​​ekstrastimuli med stigende forældelse sædvanligvis hver otte indførte regelmæssige komplekser. På lignende måde måles ildfaste perioder i retrograd retning, men kun ved hjælp af en basisk ventrikulær rytme og gentagne single ventrikulære ekstrastimuli. Sommetider er programmeret stimulering udført på baggrund af sinusrytmen, hvilket er mindre pålideligt, da spontane svingninger i sinusrytmen kan påvirke refraktoritet.

ERS af højre atrium er den længste tidsperiode (Sti-812 interval), hvor St2 ikke er i stand til at forårsage gensidig excitation af atriumet (A2 er fraværende) (Figur 30).

Den højre atrium PDD er den korteste tidsperiode (AI - Az interval), opnået når Stir og St2 atriel er spændt.

AV-en af ​​en AV-knude er den længste tidsperiode (A1-AZ-interval), hvor AZ-pulsen ikke er i stand til at overvinde AV-noden og forårsage excitation af His-bundstammen (manglende N3) (Fig. 31).

AV-knappen i AV-noden er det korteste tidsinterval (H-Nz interval), som opnås, når to atrielle impulser A1 og AZ udføres via AV-noden.

AVP af AV-noden (retrograd) er den længste tidsperiode (interval VI - Vs), hvor ultralydspulsen ikke er i stand til at overvinde AV-noden og forårsage excitation af atriumet (der er ikke noget AZ for det retrograde potentiale Nz).

FRP af AV-noden (retrograd) er den korteste tidsperiode (interval A1 - AZ), som opnås, når to på hinanden følgende stem-retrograde impulser udføres via AV-noden.

Den højre ventrikel ERP er den længste tidsperiode (Stvi - Stvs interval), hvor StV2 ikke er i stand til at forårsage ventrikulær respons excitation (fraværende (Figur 32).

FRP i højre ventrikel er den korteste tidsperiode (interval VI - UZ), som opnås med excitering af ventrikel Stvi og STU2.

Ledningssystemet FPPVA (retrograd) er den korteste tidsperiode (interval A1 - AZ), som opnås, når to på hinanden følgende ventrikulære impulser (VI - Vs) udføres til atria via AV-noden. Den gennemsnitlige værdi er 400 ms med udsving fra 320 til 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Således måles ERP fra en stimulus til en ekstra stimulus, hvorimod FER måles fra et respons til en stimulus til et svar på en ekstra stimulus. Til dette kan tilføjes, at PFU'en er den tidsperiode, hvor responsen på for tidlig ekstrastimulus opstår langsommere end den sædvanlige stimulus, selvom intensiteten af ​​disse stimuli er den samme. For eksempel er ODP for en AV-knude længden af ​​tid (maksimum interval A1 - A2), hvor intervallet A2 - H2 (H, -H2) ​​begynder at forlænge.

Programmeret endokardiel stimulering til at bestemme højre atrielle ERP

De sidste 2 ud af 8 basale stimuli er vist med intervaller på 640 ms (til 94 pr 1 min). Over-atriel ekstrastimulus med et 250 ms koblingsinterval medfører også atriel excitation (interval = A '= 70 ms). I bunden møder atriel ekstrastimulus med et fusionsinterval på 240 ms atrial refraktoritet (fraværende A '). ERS af højre atrium i ekstrastimulationsområdet = 240 ms.

Programmeret endokardiel stimulering for at bestemme den rigtige ERP

Grundlæggende højre ventrikulære stimuli med intervaller på 640 ms vises (≥94 pr 1 min) Over - højre ventrikulær ekstra stimulus med et koherensinterval på 290 ms. Det forårsager også ventrikulær excitation. I - p = 230 ms), retrograd potential H er synlig (H interval - A = 40 ms) Nedenfor - højre ventrikulær ekstra stimulus med et koblingsinterval på 280 ms spænder ikke ventriklerne i ERP'en i højre ventrikelens apex - 280 ms

Ifølge vores medarbejder, Yu. N. Grishkina (1988), er det rette atriale ERP normalt 222 ± 23 ms, den højre atriale ERP - 277 ± 34 ms, AV-noden på AV-noden er 305 + 52 ms, FRP for AV-noden er 390 ± 61 ms, højre ventrikulær ERP - 227 + 30 ms, højre ventrikel FER - 264 + 30 ms. Disse værdier blev opnået fra personer i alderen 15 til 66 år (gennemsnitsalder - 42 år).

Ifølge målinger A. Michelucchi et al. (1988) hos raske unge mennesker er ERP i den øverste del af højre atrium i gennemsnit 264 + 21 ms, i den nederste del af højre atrium - 249 + 28 ms; FER er henholdsvis 286 + 22 og 269 + 18 ms. Dispersion (forskelle) af pre-atrial refraktoritet for ERP er i gennemsnit 24 ± ± 16 ms, for FER - 19 + 13 ms.

ERP og FER i højre atrium og AV-knudepunkt

* Angiver middelværdier og udsving (Wu D., Narula O.).

D. Wu et al. (1977), O. Narula (1977) giver standarder for ERP og FRP for højre atrium og AV-knude, målt ved to basale stimuleringsfrekvenser (tabel 2).

Ifølge J. Fisher (1981) er ERP til højreben hos raske mennesker 443 + 42 ms for en cykellængde på 850-600 ms og 367 + 28 ms for en cykel længde på 599-460 ms. EEP på venstre ben for de samme cykler er henholdsvis 434 + 59 ms og 365 ms (sigmas er angivet overalt). Som W. Miles og E. Prystowsky (1986) blev for nylig oprettet, afkortes EPR på højrebenet med hyppig atriell stimulering ikke kun afhængig af længden af ​​stimuleringscyklussen, men også på dens varighed. Minimal ERP blev opnået, for eksempel efter den 32. stimulus (kompleks), mens der ved rutinemæssige EPI'er anvendes 8 basiske komplekser til at måle ERP. Den mest sandsynlige mekanisme til reduktion af ERP, når stimuleringsperioden forlænges, er den stigende forkortelse af PD. Ifølge observationerne af P. Tchou et al. (1986) er ildfastheden i His-Purkinjesystemet forkortet (som reaktion på en pludselig stigning i rytmen) på en oscillerende måde, inden den når sin laveste værdi. Disse data kan forklare årsagen til den hurtige forsvinden af ​​den funktionelle blokade af højrebenet, som ofte forekommer i begyndelsen af ​​et angreb af supraventrikulær takykardi.

Så er ERP af atrierne, ventriklerne, His-Purkinje-systemet forkortet med et fald i cyklængden, dvs. med en stigning i rytmen. Lignende ændringer gennemgår FRP AV-noden, men dens ERP er udvidet (!). Der er et direkte forhold mellem ERP af AV-noden og intervallet A - H på EPG.

En tydelig forlængelse af ERP observeres under den menneskelige aldring, den er mere udtalt i AV-noden end i andre dele af det ledende system. Forøgelse af varigheden

ERP er årsagen til funktionelle blokader af benene og intraatriale blokader, der er mere almindelige hos ældre under bradykardi. Det skal også bemærkes, at refraktoritet, ligesom andre elektriske egenskaber i myokardiet, gennemgår cirkadiske (diurnale) fluktuationer: for eksempel er det længste ERP i atria, AV-knudepunkt og højre ventrikel noteret i tidsintervallet fra kl. 12 til kl. 7 om morgenen [Cinca J. et al., 1986].

Endelig er det nødvendigt at i det mindste kort overveje spørgsmålet om spredning af ventrikulær refraktoritet. dvs. om forskellene i varigheden af ​​ildfaste perioder i forskellige dele af myokardiet i venstre og højre ventrikel. J. Luck et al. (1985) målt ERP og FER i tre regioner i højre ventrikel. Med en rytmefrekvens på 72 ± 12 pr. 1 min var dispersionen af ​​ERP 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. Under stimulering af ventriklerne med en frekvens på 120 pr. 1 min blev dispersionen af ​​refraktoritet reduceret. J. Schlechter et al. (1983) indikerer for den endokardiale overflade af højre ventrikel dispersionen af ​​ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman et al. (1982) fundet hos raske mennesker en gennemsnitlig dispersion af ERP for den endokardiale overflade af venstre ventrikel, svarende til 43 ms (fra 35 til 60 ms). Disse indikatorer bør overvejes, når EPI-patienter med myokardiebeskadigelse.

Forskelle i refraktoritet ved forskellige niveauer af det AV ledende system skaber et elektrofysiologisk grundlag for et fænomen kaldet "gapet" (vinduet) i spalten (Wu D. et al., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Dette udtryk refererer til perioden i hjertesyklusen, hvorigennem ledningen af ​​en premature impuls bliver umulig, selv om impulserne holdes med mindre prædatur. For eksempel forekommer AV-blokering af ekstrastimulus ved et bestemt punkt under ekstra stimulation af højre atrium. Imidlertid ledsages yderligere afkortning af ekstra-stimulus adhæsionsintervallet af en uventet genopretning af AV-ledningsevne. "Spalten" (vinduet) i ledningen (vi tror på russisk er den mest hensigtsmæssige betegnelse) observeres i tilfælde, hvor ERP i det dysale område i det ledende system er længere end EPR'et af dets proximale område. Litteraturen beskriver mindst 9 typer huller i AV-ledende system: 6 - med anterogradledning, 2 - med retrograd og 1 type - i højre atrium; blandt dem er mere almindelige typer I og II [My G. el., 1965; Damato A. el. J., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I gap: ERP i His-Purkinje systemet er længere end FER i AV node. Den tidligere atrielle ekstrastimulus (ekstrasystol) er ramt af relativ refraktoritet i AV-nodens celler og overvinder det langsomt ind i His-Purkinje-systemet i det øjeblik, hvor excitabiliteten er blevet genoprettet. Senere atrial extrastimulus (ekstrasystol) overvinder hurtigere AV-noden, der er opstået fra tilstanden af ​​refraktoritet, men opfylder den stadig tilbageholdende refraktoritet i His-Purkinje-systemet og er således blokeret (figur 33).

Type II mellemrum er realiseret med et tilsvarende forhold mellem FER og FER i to dele af His-Purkinje-systemet. Den tidlige atrielle ekstrastimulus (ekstrasystol) føres til ventriklerne, da den først ligger i den proximale del af dette system (almindelig stamme) og træder ind i dens distale del ved afslutningen af ​​refraktoritet i den. Atriel ekstrastimulus (ekstrasystol) med længere adhæsionsinterval bevæger sig hurtigere langs den proximale sektion, der har forladt refraktoriteten, men er blokeret i distalområdet, hvor excitabiliteten endnu ikke er blevet genoprettet (figur 34). Yu.N. Grishkin (1991) viste muligheden for at kombinere flere varianter af kløftfænomenet i den samme patient og videreudviklede begrebet gapzonen, dvs. bredden af ​​vinduet, hvori den tidligere ekstrastimulus udføres.

"Gap" fænomenet kan intensivere eller forsvinde med ændringer i længden af ​​hjertesyklusen og de tilhørende variationer i refraktoritet. "Gabet" i ledning i Hans-Purkinjes distale dele observeres oftere i lange cykler. Et "mellemrum" i ledningen i den distale zone af AV-noden, som er pisse, opstår under korte hjertecykler. For nylig har T. Mazgalev et al. 1989) foreslog en ny forklaring på fænomenet AV nodal gap, under hensyntagen til forbigående vagale effekter på AV-noden.

Elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (EFI): typer, indikationer, procedure

Essensen af ​​metoden, fordele og ulemper

Essensen af ​​EFI-undersøgelsen af ​​hjertet er som følger:

1. Typisk kan forskellige hjertearytmier eller koronar hjertesygdom etableres på basis af et standard elektrokardiogram.
2. Hvis arytmi eller myokardisk iskæmi ikke kan registreres ved hjælp af et enkelt EKG, ordinerer lægen en 24-timers overvågning af blodtryk og et EKG på Holter. Under betingelserne for almindelig husstandsaktivitet kan disse sygdomme i de fleste tilfælde registreres om dagen.
3. Hvis monitoren ikke kunne spore dem, udfører patienten testen med fysisk aktivitet. Som regel er der opstillet en præcis diagnose på basis af sådanne test (cykel, løbebånd, 6 minutters gangsprøve), da hjertet er under betingelser med øget stress, men naturligvis øges ved at gå (gå, løbe).
4. Når ovennævnte metoder ikke tillader pålideligt at etablere diagnosen arytmi eller iskæmi, og patienten har klager fra hjertet, tildeles han EPI (elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet).

Med EPI øges belastningen på hjertet også, men ikke som et resultat af fysisk aktivitet, men som et resultat af elektrisk stimulation af myokardiet. Sådan stimulering udføres ved hjælp af elektroder, som begynder at levere elektriske strømme af fysiologisk kraft til hjertemusklen, men med en høj frekvens. Som et resultat er myokardiet reduceret hurtigere, der er en provokeret hjertebanken. Og med høj hjertefrekvens forekommer der arytmi eller iskæmi, hvis en person allerede har patologiske processer i myokardiet, som er forudsætninger for udviklingen af ​​disse sygdomme. Med andre ord giver EFI dig mulighed for at provokere de ønskede sygdomme og registrere dem på EKG med det formål at behandle patienten yderligere.

Men afhængigt af hvordan elektroder bliver bragt til hjertemusklen, er der tre typer af metoder:

indføring af elektroden i transesophageal EFI

• Transesophageal EFI (CPEFI). Elektroder påføres ved hjælp af en probe, der er indsat i spiserørets lumen. Det er en ikke-invasiv teknik, og ifølge teknikken ligner den konventionel fibrogastroskopi. Det udføres oftere end følgende to typer af EFI. (Vi vil ikke være for omfattende på CPEFI-teknikken i denne artikel, der er et særskilt materiale om det).
• Endocardial EFI (endo EFI). Det er en invasiv teknik, elektroder indsættes i store beholdere med en steril probe og avanceret under kontrol af røntgenudstyr. Behandler højteknologiske former for lægehjælp (HTMP). På trods af kompleksiteten af ​​implementeringen, samt behovet for høj kvalitet personale og dyrt teknisk udstyr er meget informativ metode til diagnostik og hjertesygdom afslører bedre end CHPEFI.
• Epicardial EFI (epiEFI). Det er også en invasiv teknik, når myokardiestimulering udføres under en åbent hjerteoperation med en dissektion af brystet (thoracotomi). Informativitet er ikke ringere end endemis. I forbindelse med en sådan ulempe som behovet for thoracotomi udføres hovedsageligt under hjertkirurgi for andre sygdomme.

indsættelse af et kateter i hjertet under invasiv endoEFI

Hvornår vises EFI?

En hvilken som helst type EFI udføres, hvis patienten har visse klager, at lægen ikke kan forholde sig til de krænkelser, der er påvist af EKG, eller som forekommer hos patienten med tilfredsstillende undersøgelsesresultater, eller hvis visse sygdomme mistænkes.

Så invasivt hjerte-EFI udføres, når symptomer på følgende natur forekommer:

1. Hotte blink i hjertet, især på kort sigt, men forårsager signifikant subjektivt ubehag,
2. Afbrydelser i hjertet, ledsaget af udtalt generel dårlig helbred samt åndenød og hvæsen i brystet i ro, blå farvning af den nasolabiale trekant eller hud af andre kropsdele (cyanose), svær hudfarve, meget højt eller lavt blodtryk, intens smerte bag brystet eller i brystet til venstre,
3. Bevidstløshed og ubevidste tilstande, med undtagelse af patologi i centralnervesystemet eller andre sygdomme (i tilfælde af hjerteårsager, bevidsthedstab kaldes et anfald eller tilsvarende af Morgagni-Adams-Stokes, MES-anfald).
4. Episoder af hjertestop (asystol), der fører til klinisk død med en vellykket genoplivning af patienten.

Af de sygdomme, der kræver invasiv EPI i hjertet for at afklare diagnosen, kan det bemærkes som:

I det tilfælde, hvor CPEFI ikke hjælper med pålideligt at etablere eller udelukke en diagnose, er det i diagnostisk uklare tilfælde, at patienten får en endo- eller epi-EPI.

Endvidere udføres endoEFI som en del af en intraoperativ undersøgelse ved udførelse af intravaskulær RFA (radiofrekvens ablation) operation, hvor de impulss patologiske pathways, der forårsager en eller anden type arytmi, ødelægges af en intrakardisk sonde.

I hvilke tilfælde er holdingen af ​​EFI kontraindiceret?

Enhver type hjerte-EFI har en række kontraindikationer. Disse omfatter følgende:

1. Patienten udvikler et akut hjerteanfald eller slagtilfælde,
2. Forekomsten af ​​feber, akut infektionssygdom,
3. Ustabil stenocardi (først udviklet eller progressiv)
4. Mistanke om lungeemboli (PE),
5. Akut kirurgisk patologi,
6. Alvorlig dekompensation af kroniske sygdomme (diabetes, bronchial astma)
7. Udviklingen af ​​akut hjertesvigt (hjerte astma, lungeødem) eller alvorlig dekompensation af kronisk hjertesvigt,
8. Dekompenserede hjertefejl,
9. Trin III kronisk hjertesvigt
10. Alvorlig udvidet kardiomyopati med lav udstødningsfraktion (mindre end 20 = 30%).

Hvordan forbereder man sig på proceduren?

Alle nuancer til forberedelse til undersøgelsen skal omhyggeligt forklares for lægen af ​​patienten. For det første skal patienten (under tilsyn og som læge!!) Stoppe med at tage nogen antiarytmiske lægemidler, da de kan forvride resultaterne af undersøgelsen. For det andet skal en patient, der oplever endnu mindre ubehag fra maven, inden for CPEPI-proceduren gennemgå fibrogastroskopi for at udelukke akut gastroøsofageal patologi.

Før endoEFI-proceduren for udbrud af bevidstløshed skal neuropatologen udelukke en hjernepatologi, der kan forårsage besvimelse, og dette kan kræve en CT-skanning eller MR-kraniet.

På grund af det faktum, at endo- eller epiEFI kræver hospitalsindlæggelse på et hospital, skal en patient, der gennemgår undersøgelse på en planlagt måde, give lægen resultaterne af tests for hiv-, syfilis-, hepatitis- og blodkoagulation senest to uger siden (i forskellige institutioner).

Undersøgelsen udføres strengt på en tom mave. Behovet for at udføre epiEFI på tom mave skyldes, at under generel anæstesi kan opkastning af mad eller væske spist og opsugning af opkast.

Efter den nødvendige forberedelse indlægges patienten på sygehuset. I hans hænder skal han have resultaterne af undersøgelsen (ultralyd i hjertet, den daglige skærm) samt et uddrag fra ambulantkortet eller udledningsrapporten fra den institution, hvor han tidligere har modtaget undersøgelsen og behandlingen. Opgørelsen skal angive begrundelsen for behovet for at udføre en EFI med en detaljeret klinisk diagnose.

Gennemførelse af et hjerte EFI

På grund af det faktum, at essensen af ​​elektrisk stimulation af myokardiet i alle tre metoder er den samme, og CHPEFI teknik ligner FEGDS, giver det mening at dvæle ved de invasive metoder til EFI.

Så invasiv endoEFI udføres i afdelingen for røntgen-kirurgiske diagnostiske metoder, mens patienten gennemgår indlæggelsesbehandling i den kardiologiske, hjerte-rytmologiske eller kirurgiske afdeling.

Efter lidt forberedelse i form af intravenøse sedativer, bliver patienten på en liggende gurney taget til røntgenoperation. Den læge, der gennemfører undersøgelsen, under betingelser med fuldstændig sterilitet, giver adgang til lårbenet (mindre almindeligvis subklavisk) ven under lokalbedøvelse. Et lille snit er lavet i venen på det mest bekvemme sted for teknikken (kaldet venesektion).

Derefter indsættes en tynd plast- eller metalleder, kaldet en introducer, ind i patientens vene gennem snit. En sonde med elektroder i enden, der har røntgenkontrastegenskaber, og derfor er synlige på skærmen, føres gennem den. Efter gradvis fremskridt af sonden gennem venen til højre atrium, overvåges på skærmen, og sonden når hjertet (atrium eller ventrikel) kammer, der er nødvendigt til undersøgelsen, udføres myokardiestimulering i en fysiologisk tilstand.

Sonden har typisk fra tre til fem miniatureelektroder, der er forbundet til en enhed, der er i stand til at skifte deres drift fra stimuleringsmodus til registreringsfunktionen og omvendt. Optagelsen af ​​modtagne kardiogrammer udføres ved hjælp af en computeranordning.

elektrode arrangement ved EndoEFI

Procedurens varighed er fra en halv time eller mere uden at bidrage til forekomsten af ​​signifikant smerte. Patienten er bevidst gennem hele operationen. Efter fjernelse af sonden påføres en aseptisk trykpåføring på huden i venningszonen.

EpiEFI udføres i afdelingen for hjertkirurgi. Efter at patienten er nedsænket i en medicinsk søvn (generel anæstesi) udføres en dissektion af brystet med adgang til perikardial hulrum. Brugen af ​​hjerte-lunge maskine (AIC) bestemmes strengt individuelt. Efter at hjertets indre folder (epicardium) er eksponeret, bringes elektroder til det, og stimulering begynder med samtidig optagelse af det modtagne respons fra hjertemusklen. Forskning på tid tager mere end en time. Efter at alle nødvendige manipulationer er udført, såres såret i lag, og afløb forbliver i pleurhulrummet, der kan fjernes i 2-3 dage.

Efter nogen af ​​de invasive EFI-metoder forbliver patienten under observation i intensivafdelingen og genoplivning i en periode på en dag eller mere afhængigt af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand.

Er komplikationer mulige?

Som med enhver invasiv undersøgelsesmetode er endo og epi EPI komplikationer mulige, men de findes i yderst sjældne tilfælde. Hovedtyperne af bivirkninger er akutte akutte tilstande udløst af kunstigt skabt takykardi. Disse omfatter:

• Angina pectoris angreb
• Udviklingen af ​​akut myokardieinfarkt,
• Tromboemboliske komplikationer forårsaget af blodpropper, der kommer ud af hjertets hulrum, hvis sidstnævnte ikke blev detekteret før proceduren ved hjælp af ekkokardiografi (ultralyd i hjertet).

Forebyggelse af denne form for komplikationer er en grundig undersøgelse af patienten før operationen samt den kompetente bestemmelse af indikationer for undersøgelse.

I den postoperative periode er der ekstremt lav sandsynlighed for at udvikle inflammatoriske og tromboemboliske komplikationer samt forekomsten af ​​livstruende arytmier.

Afkodningsresultater

Fortolkningen af ​​resultaterne udføres af den læge, der udfører undersøgelsen og den behandlende læge, der henviste patienten til proceduren.

Normalt detekteres sinus takykardi i elektrogrammet opnået med EFI med en puls på 100 til 120 pr. Minut eller mere. Sådan takykardi er forbigående og ikke farlig for patienten.

Eksempel på EFI-resultater

Hvis undersøgelsesprotokollen indeholder sætningen om, at der ikke er opnået rytmeforstyrrelser ved hjælp af alle former for stimulering, er den mistænkte type arytmi hos en patient fraværende, og resultaterne af EPI betragtes som normale. Normalt bør der ikke påvises depression eller forhøjelse af ST-segmentet og negative T-bølger, der indikerer myokardiel iskæmi.

Hvis sådanne ændringer er identificeret, er deres lokalisering angivet såvel som den type elektrisk stimulering, som de fandt sted i.

Når der opdages en arytmi, angives dens type (atrieflimren, jogging af ventrikulær takykardi, hyppige ventrikulære ekstrasystoler osv.) Og stimuleringsparametrene, hvor rytmeforstyrrelsen opstod.

Enhver af de krænkelser, der er registreret på elektrogrammet, kræver omhyggeligt lægeligt tilsyn i forbindelse med behovet for at ordinere disse eller andre antiarytmiske lægemidler eller RFA.

udføre i overensstemmelse med resultaterne af RFI EIA - "cauterization" af stedet for patologisk elektrisk aktivitet i hjertet

Anslået pris for EFI

Heart EPI kan udføres i enhver stor medicinsk institution, der har passende personale og teknisk udstyr. Normalt udføres EFI i regionale eller distriktscentre, såvel som i bysygehuse i store byer (Moskva, Skt. Petersborg, Tyumen, Chelyabinsk osv.).

Normalt udføres hjerte-EFI i henhold til kvoten i sundhedsministeriet ved hjælp af føderale budgetmidler. Men hvis patienten selv kan betale for proceduren, er der ikke behov for at vente flere uger, da det er muligt at udføre EFI for betalte ydelser.

Priserne for elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet varierer meget. Således er omkostningerne ved CPEFI fra 2.000 til 4.000 rubler afhængigt af institutionen og udstyret. Omkostningerne ved endoEFI er meget højere og udgør 60-180 tusind rubler afhængigt af betalingen af ​​sonden og katetrene samt på betalingen af ​​det efterfølgende ophold i klinikken.