logo

Fuld gennemgang af coronary artery bypass operation: hvordan går det, resultater af behandlingen

Fra denne artikel vil du lære: Hvad er coronary artery bypass surgery, fuldstændig information om, hvad en person vil blive udsat for med en sådan indblanding, samt hvordan man opnår det maksimale positive resultat af en sådan behandling.

Forfatteren af ​​artiklen: Nivelichuk Taras, leder af afdelingen for anæstesiologi og intensiv pleje, erhvervserfaring på 8 år. Videregående uddannelse i specialiteten "General Medicine".

Ved koronararterie bypass kirurgi menes en kirurgisk operation på hjerte-aterosklerotiske blodkar (koronararterier), der tager sigte på at genoprette deres patency og blodcirkulation ved at skabe kunstige skibe, der omgå smaltsektionerne, i form af shunts mellem aorta og den sunde del af koronararterien.

Denne intervention udføres af hjertekirurger. Det er dog svært, men takket være moderne udstyr og avanceret operativt udstyr af specialister gennemføres det med succes i alle hjerteoperationer.

Essensen af ​​operationen og dens typer

Kernen og betydningen af ​​koronararterien bypass kirurgi er skabelsen af ​​nye, perifere vaskulære veje for at genoprette blodtilførslen til myokardiet (hjertemusklen).

Dette behov opstår i kroniske former for iskæmisk hjertesygdom, hvor aterosklerotiske plaques deponeres inde i koronararteriernes lumen. Dette forårsager enten deres indsnævring eller fuldstændige blokering, hvilket forstyrrer blodtilførslen til myokardiet og forårsager iskæmi (oxygen sult). Hvis blodcirkulationen ikke genoprettes i tide, truer det med et kraftigt fald i patientens arbejdskapacitet på grund af smerter i hjertet under enhver øvelse samt en høj risiko for hjerteanfald (nekrose i hjerteområdet) og patientens død.

Ved hjælp af koronararterie bypass kirurgi er det muligt at fuldstændigt løse problemet med nedsat blodcirkulation i myokardiet i iskæmisk sygdom forårsaget af indsnævring af hjertearterierne.

Under interventionen skabes nye vaskulære meddelelser - erstatter de insolvente egne arterier. Som sådan shunts anvendes enten fragmenter (ca. 5-10 cm) fra lårets underarme eller overfladiske vener, hvis de ikke påvirkes af åreknuder. Den ene ende af en sådan shuntprotese syes fra sit eget væv ind i aorta og den anden ind i koronararterien under dens indsnævring. Således kan blodet strømme uhindret til myokardiet. Antallet af overlejrede shunts under en operation - fra en til tre - hvilket afhænger af hvor mange hjertearterier der er påvirket af aterosklerose.

Typer af koronararterie bypass kirurgi

Interventionsfaser

Succesen for enhver kirurgisk indgriben afhænger af overholdelse af alle krav og den korrekte gennemførelse af hver successiv periode: præoperativ, operativ og postoperativ. I betragtning af at indgreb af koronar-arterie bypass-kirurgi indebærer manipulation direkte på hjertet, er der slet ingen baggrunde. Selv en operation, der ideelt udføres af en kirurg, kan være dømt til svigt på grund af forsømmelse af de sekundære præparationsregler eller den postoperative periode.

Den generelle algoritme og den vej, som hver patient skal gennemgå under koronararterie-bypassoperationen, fremgår af tabellen:

Koronararterie bypass kirurgi (CABG): indikationer, ledning, rehabilitering

Koronararterierne er skibe, der strækker sig fra aorta til hjertet og fodrer hjertemusklen. I tilfælde af deponering af plaques på deres indre væg og klinisk signifikant overlapning af deres lumen kan blodgennemstrømningen til myokardiet genoprettes ved hjælp af stenting eller coronary artery bypass surgery (CABG). I sidstnævnte tilfælde føres en shunt (en bypass) til koronararterierne under operationen, omgå arterien blokeringszonen, på grund af hvilken den svækkede blodgennemstrømning genoprettes og hjertemusklen modtager et tilstrækkeligt volumen blod. Som en shunt mellem koronararterien og aorta anvendes som regel den indre thoracale eller radiale arterie samt den saphenøse vene i underbenet. Den indre thoracalarterie betragtes som den mest fysiologiske auto-shunt, og dens træthed er ekstremt lav, og funktionen som shunt er beregnet i årtier.

Gennemførelsen af ​​en sådan operation har følgende positive aspekter - en forøgelse af forventet levealder hos patienter med myokardisk iskæmi, en reduktion i risikoen for myokardieinfarkt, en forbedring af livskvaliteten, en øget træningstolerance, en reduktion af behovet for nitroglycerin, som ofte tolereres meget dårligt af patienterne. Om koronar bypass-kirurgi reagerer løveandelen af ​​patienter mere end godt, da de næsten ikke forstyrres af brystsmerter, selv med en betydelig belastning; der er ikke behov for den konstante tilstedeværelse af nitroglycerin i lommen; frygt for hjerteanfald og død samt andre psykologiske nuancer, der er karakteristiske for folk med angina, forsvinder.

Indikationer for kirurgi

Indikationer for CABG opdages ikke kun af kliniske tegn (hyppighed, varighed og intensitet af brystsmerter, forekomst af myokardieinfarkt eller risiko for akut hjerteanfald, nedsat kontraktil funktion i venstre ventrikel ifølge ekkokardiografi), men også ifølge resultater opnået under koronarangiografi (CAG ) - en invasiv diagnosemetode med indførelsen af ​​et radiopent stof i koronararteriens lumen, der viser nøjagtigt sted for okklusion af arterien.

De vigtigste indikationer identificeret under koronar angiografi er som følger:

  • Den venstre kranspulsår er umulig med mere end 50% af dets lumen,
  • Alle kranspulsårer er umulige med mere end 70%
  • Stenose (indsnævring) af tre koronararterier, klinisk manifesteret af angina angreb.

Kliniske indikationer for AKSH:

  1. Stabil angina pectoris med 3-4 funktionelle klasser, dårligt modtagelige for lægemiddelbehandling (gentagne angreb af brystsmerter i løbet af dagen, ikke stoppet ved brug af korte og / eller langvirkende nitrater)
  2. Akut koronar syndrom, som kan stoppe ved et ustabilt angina stadium eller udvikle sig til akut myokardieinfarkt med eller uden forhøjelse af ST-segmentet på et EKG (henholdsvis storfokal eller småfokal)
  3. Akut myokardieinfarkt senest 4-6 timer efter starten af ​​et ubehageligt smerteangreb,
  4. Reduceret træningstolerance, detekteret under belastningstest - løbebåndstest, cykel ergometri,
  5. Alvorlig smertefri iskæmi, detekteret under den daglige overvågning af blodtryk og EKG på Holter,
  6. Behovet for kirurgi hos patienter med hjertefejl og samtidig myokardisk iskæmi.

Kontraindikationer

Kontraindikationer for bypass-operation omfatter:

  • Reduktion af kontraktil funktionen i venstre ventrikel, som bestemmes i overensstemmelse med ekkokardiografi som et fald i udstødningsfraktionen (EF) på mindre end 30-40%
  • Den overordnede alvorlige tilstand hos patienten på grund af terminal nyre- eller leverinsufficiens, akut berøring, lungesygdomme, kræft,
  • Diffus læsion af alle kranspulsårer (når plaques deponeres i hele fartøjet, og det er umuligt at bringe en shunt, da der ikke er noget uberørt område i arterien)
  • Alvorligt hjertesvigt.

Forberedelse til operation

Bypass-operationen kan udføres rutinemæssigt eller i nødstilfælde. Hvis en patient går ind i vaskulær eller hjertkirurgisk afdeling med akut myokardieinfarkt, udføres han umiddelbart efter et kort præoperativt præparat koronarografi, der kan udvides før stenting eller bypass-kirurgi. I dette tilfælde udføres kun de mest nødvendige tests - bestemmelse af blodgruppen og blodkoagulationssystemet samt EKG-dynamikken.

I tilfælde af en planlagt optagelse af en patient med myokardisk iskæmi til et hospital udføres en fuldstændig undersøgelse:

  1. EKG,
  2. Ekkokardioskopi (ultralyd i hjertet)
  3. Brystets radiografi
  4. Generelle kliniske blod- og urintest,
  5. Biokemisk blodprøve med definitionen af ​​blodkoagulation,
  6. Test for syfilis, viral hepatitis, HIV-infektion,
  7. Koronar angiografi.

Hvordan er operationen?

Efter præoperativ forberedelse, som omfatter intravenøs indgivelse af beroligende midler og beroligende midler (phenobarbital, phenazepam mv.) For at opnå den bedste effekt af anæstesi, bliver patienten taget til operationsstuen, hvor operationen vil blive udført inden for de næste 4-6 timer.

Shunting udføres altid under generel anæstesi. Tidligere blev den operative adgang udført ved hjælp af en sternotomi-dissektion af brystbenet, for nylig udføres der i stigende grad operationer fra en mini-adgang i mellemrummet til venstre i hjertets fremspring.

I løbet af operationen er hjertet i de fleste tilfælde forbundet med hjertemuskulaturen (AIC), som i løbet af denne tidsperiode bærer blodgennemstrømningen gennem kroppen i stedet for hjertet. Det er også muligt at udføre shunting på det aktive hjerte uden at forbinde AIC.

Efter klemning af aorta (normalt 60 minutter) og tilslutning af hjertet til enheden (i de fleste tilfælde i en halvanden time) vælger kirurgen et skib, der vil være en shunt og fører det til den berørte kranspulsårer og hæmmer den anden ende til aorta. Således vil blodstrømmen til kranspulsårerne komme fra aorta og omgå det område, hvor plaketten er placeret. Der kan være flere shunts - fra to til fem, afhængigt af antallet af berørte arterier.

Efter at alle shuntsne er syet på de rigtige steder, anvendes metalbøjlebøjler på brystkanten, blødt væv suges og en aseptisk bandage påføres. Afløb vises også, langs hvilken hæmoragisk (blodig) væske strømmer fra perikardial hulrum. Efter 7-10 dage kan suturer og bandage afhænge af graden af ​​heling af det postoperative sår. I løbet af denne periode udføres daglige dressinger.

Hvor meget er en bypass-operation?

Operation CABG refererer til højteknologisk lægehjælp, så omkostningerne er ret høje.

I øjeblikket udføres sådanne operationer i henhold til kvoter fordelt på regionalt og føderalt budget, hvis operationen udføres på en planlagt måde for personer med kranspulsår og angina samt gratis under OMS-politikker, hvis operationen udføres akut til patienter med akut myokardieinfarkt.

For at opnå en kvote skal patienten følges op med undersøgelsesmetoder, der bekræfter behovet for kirurgi (EKG, koronar angiografi, hjertets ultralyd osv.), Understøttet af en henvisning fra en kardiolog og kardiurgirurg. Venter på kvoter kan tage fra flere uger til et par måneder.

Hvis patienten ikke har til hensigt at forvente kvoter og har råd til operationen for betalte ydelser, kan han ansøge om enhver stat (i Rusland) eller privat (udenlandsk) klinik, der udøver sådanne operationer. Den omtrentlige omkostninger ved shunting er fra 45 tusinde rubler. til den meget operationelle intervention uden omkostningerne til forbrugsvarer op til 200 tusinde rubler. med omkostningerne ved materialer. Med fælles prostetiske hjerteventiler med shunting er prisen henholdsvis fra 120 til 500 tusinde rubler. afhængigt af antallet af ventiler og shunts.

komplikationer

Postoperative komplikationer kan udvikle sig fra hjertet og andre organer. I den tidlige postoperative periode repræsenteres hjerte komplikationer ved akut perioperativ myokardisk nekrose, som kan udvikle sig til akut myokardieinfarkt. Risikofaktorerne for hjerteanfald er hovedsageligt i hjerte-lungeapparatets funktion - jo længere hjertet ikke udfører sin kontraktile funktion under operationen, jo større er risikoen for myokardiebeskadigelse. Postoperativt hjerteanfald udvikler sig i 2-5% af tilfældene.

Komplikationer fra andre organer og systemer udvikles sjældent og bestemmes af patientens alder, såvel som tilstedeværelsen af ​​kroniske sygdomme. Komplikationer omfatter akut hjerteinsufficiens, slagtilfælde, eksacerbation af bronchial astma, diabetes mellitus dekompensation mv. Forebyggelse af forekomsten af ​​sådanne tilstande er en fuldstændig undersøgelse inden bypassoperation og omfattende forberedelse af patienten til kirurgi med korrektion af funktionen af ​​indre organer.

Livsstil efter operationen

Det postoperative sår begynder at helbrede inden for 7-10 dage efter skakning. Sternum, der er en knogle, helbreder meget senere - 5-6 måneder efter operationen.

I den tidlige postoperative periode tages der rehabiliteringsforanstaltninger med patienten. Disse omfatter:

  • Kost mad,
  • Respiratorisk gymnastik - patienten tilbydes en slags ballon, der opblæses som patienten retter lungerne, som forhindrer udviklingen af ​​venøs stasis i dem,
  • Fysisk gymnastik, som først ligger i sengen og derefter går langs korridoren. På nuværende tidspunkt har patienterne en tendens til at aktivere så tidligt som muligt, hvis dette ikke er kontraindiceret på grund af tilstandens generelle sværhedsgrad, for at forhindre blodstasis i venerne og tromboemboliske komplikationer.

I den sene postoperative periode (efter udtømning og efterfølgende) udføres de øvelser, der anbefales af fysioterapeutens læge (motionsterapeut), som styrker og træner hjertemusklen og blodkarrene. Patienten til rehabilitering bør også følge principperne om en sund livsstil, som omfatter:

  1. Fuldstændig ophør med at ryge og drikke alkohol,
  2. Overholdelse af det grundlæggende ved sund spisning - udelukkelse af fede, stegte, krydrede, salte fødevarer, større forbrug af friske grøntsager og frugter, mejeriprodukter, magert kød og fisk,
  3. Tilstrækkelig fysisk aktivitet - gå, lette morgen øvelser,
  4. Opnåelse af målniveauet for blodtryk, udført ved hjælp af antihypertensive stoffer.

Handicap clearance

Efter operationen af ​​cardiac bypass-kirurgi udstedes midlertidig handicap (ifølge sygelisten) i en periode på op til fire måneder. Derefter sendes patienterne til ITU (medicinsk og social ekspertise), hvor det er besluttet at tildele en patient en særlig handicapgruppe.

Gruppe III er tildelt patienter med ukompliceret postoperativ periode og med 1-2 klasser af angina pectoris, såvel som med eller uden hjertesvigt. Arbejde inden for fagområder, der ikke udgør en trussel mod patientens hjerteaktivitet, er tilladt. Forbudte erhverv omfatter arbejde i højden, med giftige stoffer, i marken, førerens erhverv.

Gruppe II er tildelt patienter med en kompliceret postoperativ periode.

Gruppe I er tildelt personer med svær kronisk hjertesvigt, der kræver pleje af uautoriserede personer.

outlook

Prognosen efter bypass-operationen bestemmes af en række indikatorer som:

  • Varigheden af ​​shuntens drift. Brugen af ​​den indre thoracale arterie betragtes som den mest langsigtede, da dens levedygtighed bestemmes fem år efter operationen hos mere end 90% af patienterne. De samme gode resultater observeres ved anvendelse af den radiale arterie. Den større saphenøsven har mindre slidstyrke, og anastomos levedygtighed efter 5 år ses hos mindre end 60% af patienterne.
  • Risikoen for myokardieinfarkt er kun 5% i de første fem år efter operationen.
  • Risikoen for pludselig hjertedød er reduceret til 3% i de første 10 år efter operationen.
  • Øvelsestolerancen forbedres, anginaangrebene falder, og i de fleste patienter (ca. 60%) vender angina pectoris slet ikke tilbage.
  • Dødelighedsstatistikken - postoperativ dødelighed er 1-5%. Risikofaktorer omfatter præoperativitet (alder, antal hjerteanfald, område af myokardisk iskæmi, antal berørte arterier, anatomiske træk ved koronararterierne før intervention) og postoperativ (karakteren af ​​den anvendte shunt og tiden for kardiopulmonal bypass).

På baggrund af ovenstående skal det bemærkes, at CABG-kirurgi er et glimrende alternativ til langsigtet medicinsk behandling af kranspulsår og angina, da det reducerer risikoen for myokardieinfarkt betydeligt og risikoen for pludselig hjertedød samt væsentlig forbedring af patientens livskvalitet. Således er prognosen i de fleste tilfælde af skakkirurgi gunstig, og patienter lever efter hjerteomlægkirurgi i mere end 10 år.

Koronararterie bypass kirurgi (CABG): indikationer, hvordan det udføres, resultater og forudsigelser

Koronararterie-bypass-kirurgi udføres, når en shunt er nødvendig for at omgå den indsnævrede koronarbeholder. Det giver dig mulighed for at genoptage normal blodgennemstrømning og blodtilførsel af et bestemt område i myokardiet, uden hvilket dets funktion er svækket og slutter med udviklingen af ​​nekrose.

I denne artikel kan du lære om indikationer, kontraindikationer, metoder til gennemførelse, resultater og fremskrivninger efter koronararterie bypass kirurgi. Disse oplysninger hjælper dig med at forstå essensen af ​​denne operation, og du vil være i stand til at stille spørgsmål til din læge.

AKSH kan udføres i tilfælde af enkelt- eller multiple læsioner af koronararterierne. For at skabe en shunt for sådanne interventioner, brug områder af sunde fartøjer taget andre steder. De er knyttet til kranspulsårerne på de nødvendige steder og skaber en "løsning".

vidnesbyrd

AKSH er ordineret til de patienter med iskæmisk hjertesygdom, perifer arterie aneurysmer og aterosklerose obliterans, som ikke kan genoprette normal koronar blodgennemstrømning ved hjælp af stenting eller angioplastik (det vil sige når sådanne interventioner mislykkedes eller kontraindiceres). Beslutningen om behovet for at udføre en sådan operation foretages individuelt for hver patient. Det afhænger af patientens generelle tilstand, graden af ​​vaskulær læsion, mulige risici og andre parametre.

De vigtigste indikationer for CABG:

  • svær angina, dårlig modtagelig for lægemiddelbehandling
  • indsnævring af alle kranspulsårer med mere end 70%
  • udvikler sig i 4-6 timer efter indtræden af ​​smerte, myokardieinfarkt eller tidlig post-infarktisk iskæmi i hjertemusklen;
  • mislykkede forsøg på stenting og angioplastik eller tilstedeværelsen af ​​kontraindikationer til deres gennemførelse;
  • iskæmisk lungeødem;
  • indsnævring af venstre koronararterie med mere end 50%.

Ud over disse grundlæggende indikationer er der yderligere kriterier for implementeringen af ​​AKSH. I sådanne tilfælde træffes afgørelsen om behovet for kirurgi individuelt efter en detaljeret diagnose.

Kontraindikationer

Nogle af de vigtigste kontraindikationer til CABG kan være ikke-absolutte og kan elimineres efter yderligere behandling:

  • diffus læsion af koronararterierne;
  • kongestivt hjertesvigt;
  • cicatricial læsioner, der fører til et kraftigt fald i EF (ejektionsfraktion) i venstre ventrikel til 30% eller mindre;
  • onkologiske sygdomme;
  • nyresvigt
  • kroniske uspecifikke lungesygdomme.

Ældre alder er ikke en absolut kontraindikation for CABG. I sådanne tilfælde bestemmes hensigtsmæssigheden af ​​interventionen af ​​operationelle risikofaktorer.

Patient forberedelse

Inden CABG udføres, anbefales patienten at gennemgå en fuldstændig undersøgelse. En del af disse aktiviteter udføres på ambulant basis, og den anden - på et hospital.

Inden CABS udføres, udpeges følgende typer af forskning:

  • EKG;
  • ekkokardiografi;
  • Ultralyd af de indre organer;
  • Ultralyd af benets fartøjer;
  • Dopplerografi af cerebrale fartøjer;
  • EGD;
  • koronar angiografi;
  • blod- og urintest.

Før adgang til hjertekirurgi enhed

  1. 7-10 dage før operationen stopper patienten medicin, der forårsager blodfortynding (Ibuprofen, Aspirin, Cardiomagnyl, Plavix, Klopidogel, Warfarin, etc.). Om nødvendigt kan lægen i disse dage anbefale at tage et andet middel for at reducere blodproppen.
  2. På dagen for adgang til klinikken må patienten ikke spise om morgenen (til levering af en biokemisk blodprøve).
  3. Undersøgelse af læge og afdelingsleder ved adgang til hospitalet.

På tærsklen til operationen

  1. Undersøgelse af en anæstesiolog.
  2. Konsultation med en specialist i respiratorisk gymnastik.
  3. Modtagelse af lægemidler (individuel aftale).
  4. Modtagelse af en lys middag frem til kl. 18.00. Derefter tillades kun anvendelse af væsker.
  5. Rensning af emalje før sengetid.
  6. Tager et bad.
  7. Barbering hår i området præstation aksh.

På dagen for operationen

  1. Om morgenen i operationen kan du ikke drikke og spise.
  2. Rensning af enema.
  3. Tager et bad.
  4. Underskrift af aftale om operationen.
  5. Transport til operationsstuen.

Hvordan udføres operationen?

  • traditionelt - gennem et snit i midten af ​​brystbenet med et åbent bryst og med forbindelsen af ​​hjertet til hjertelungen eller når hjertet arbejder
  • minimalt invasiv - udføres gennem et lille snit på brystet med brystet lukket ved hjælp af kardiopulmonal bypass eller på et arbejdende hjerte.

For at udføre shunten anvendes sådanne områder af arterierne:

  • indre brystarterier (brugt oftest);
  • saphenøse vene af benene;
  • radiale arterier;
  • lavere epigastrisk arterie eller gastroepiploisk arterie (sjældent anvendt).

Under en operation kan en shunt eller mere anvendes. Fremgangsmåden til udførelse af CABG bestemmes af individuelle indikationer opnået ved en omfattende undersøgelse af patienten og det tekniske udstyr hos den kirurgiske institution.

Traditionel metode

Traditionel CABG, der anvender enheden til kunstig blodcirkulation, udføres i følgende trin:

  1. Patienten udsættes for punktering og kateterisering af en vene til indgivelse af lægemidler, og sensorer er knyttet til overvågning af hjerte, lunger og hjernefunktioner. Et kateter indsættes i blæren.
  2. Udfør generel anæstesi og tilslut respiratoren. Om nødvendigt kan smertelindring suppleres med høj epiduralbedøvelse.
  3. Kirurgen forbereder det operative felt og udfører adgang til hjerte-sternotomi. Et ekstra driftsteam indsamler transplantater til shunt.
  4. Den stigende del af aorta er fastspændt, hjertet er stoppet og forbundet til hjertelungen.
  5. Det berørte fartøj er isoleret, og snit er lavet i shuntområdet.
  6. Kirurgen sys enderne af shunten til de udvalgte områder af karrene, fjerner klip fra aorta og sørger for, at bypasset er vellykket, og blodcirkulationen genoprettes.
  7. Luftemboli forebygges.
  8. Hjertets aktivitet er genoprettet.
  9. Sluk hjertelungen.
  10. Suturlukning, perikardial hulrumdræning og dressing udføres.

Når du udfører CABG på et arbejdende hjerte, kræves mere højteknologisk udstyr i operationsstuen, og kardiopulmonal bypass-indretningen anvendes ikke. Sådanne indgreb kan være mere effektive for patienten, da hjertestop kan forårsage et yderligere antal komplikationer (for eksempel hos patienter med slagtilfælde, svære patologier i lungerne og nyrer, carotidstenose osv.).

Varigheden af ​​traditionelle CABG er omkring 4-5 timer. Efter afslutningen af ​​interventionen transporteres patienten til intensivafdelingen for yderligere observation.

Minimalt invasiv teknik

Minimalt invasiv CABG på et fungerende hjerte udføres som følger:

  1. Patienten punkteres med en vene for at injicere lægemidler og fastgør sensorer for at overvåge hjerte, lunger og hjernefunktioner. Et kateter indsættes i blæren.
  2. Udfør intravenøs anæstesi.
  3. Kirurgen forbereder det operative felt og udfører adgang til hjertet - et lille snit (op til 6-8 cm). Adgang til hjertet er gennem rummet mellem ribbenene. For at udføre operationen anvendes thoracoscope (miniature videokamera, overførsel af billedet til skærmen).
  4. Kirurgen udfører korrektion af defekter i koronarbeholderne, og et yderligere kirurgisk hold indsamler arterier eller vener for at udføre en shunt.
  5. Kirurgen transplanterer udskiftelige fartøjer, der omgår og leverer blod til stedet med blokering af kranspulsårerne, og er overbevist om genoprettelsen af ​​blodgennemstrømningen.
  6. Snittet sutureres og bandages.

Varigheden af ​​minimalt invasiv CABG er ca. 2 timer.

Denne metode til installation af shunts har flere fordele:

  • mindre traume;
  • reduktion af blodtab under interventionen
  • reducere risikoen for komplikationer;
  • mere smertefri postoperativ periode
  • mangel på store ar
  • hurtigere patientgendannelse og udledning fra hospitalet.

Mulige komplikationer

Komplikationer efter CABG er sjældne. Normalt udtrykkes de i form af puffiness eller inflammation, der opstår som reaktion på transplantationen af ​​eget væv.

I mere sjældne tilfælde er følgende komplikationer af CABG mulige:

  • blødning;
  • infektiøse komplikationer;
  • ufuldstændig fusion af brystbenet;
  • myokardieinfarkt;
  • slagtilfælde;
  • trombose;
  • tab af hukommelse;
  • nyresvigt
  • keloid ar;
  • kroniske smerter i det opererede område
  • postperfusionssyndrom (en form for respiratorisk svigt).

Postoperativ periode

Selv før CABG udføres, advarer lægen nødvendigvis sin patient om, at han efter overførslen af ​​operationen vil blive overført til intensivafdelingen, vil komme til liv i en stilling på ryggen med sine hænder fast og åndedrætsrøret i munden. Alle disse foranstaltninger bør ikke skræmme patienten.

I intensivafdelingen, indtil vejret genoprettes, udføres kunstig lungeventilation. På den første dag gennemføres løbende overvågning af vitale indikatorer, timelaboratorietest og instrumentdiagnostiske foranstaltninger (EKG, EchoCG osv.). Efter at vejret har stabiliseret, fjernes patienten fra åndedrætsmundens mund. Dette sker normalt den første dag efter operationen.

Længden af ​​opholdet i intensiv pleje bestemmes af omfanget af den udførte intervention, patientens generelle tilstand og nogle individuelle træk. Hvis den tidlige postoperative periode er utilsigtet, bliver overførslen til afdelingen foretaget en dag efter CABG. Før transport til patientens afdelinger fjernes katetre fra blæren og venen.

Efter at være kommet ind i den faste afdeling fortsætter overvågningen af ​​vitale tegn. Derudover udfører 2 gange om dagen de nødvendige laboratorie- og instrumentstudier, udfører terapeutiske vejrtrækningsøvelser og vælger medicin.

Hvis den postoperative periode efter traditionel CABG passerer uden komplikationer, bliver patienten efter 8-10 dage afladet. Patienter efter minimalt invasive indgreb gendannes på kortere tid - ca. 5-6 dage. Efter udskrivning skal patienten følge alle anbefalinger fra lægen og overvåges af en kardiolog på ambulant basis.

Driftsresultater

At skabe en shunt og genoprette normal blodcirkulation i hjertemusklen efter at have udført CABG garanterer følgende ændringer i patientens liv:

  1. Forsvindelsen eller signifikant reduktion i antallet af slagtilfælde.
  2. Gendannelse af arbejdsevne og fysisk tilstand.
  3. Øg mængden af ​​tilladt fysisk aktivitet.
  4. Reducere behovet for medicin og deres optagelse som en forebyggende foranstaltning.
  5. Reduktion af risikoen for myokardieinfarkt og pludselig død.
  6. Øget forventet levetid.

outlook

Prognoser for hver patient er individuelle. Ifølge statistikker efter CABG forsvinder næsten alle sygdomme hos 50-70% af de opererede patienter, og hos 10-30% af patienterne forbedres tilstanden betydeligt. Re-indsnævringen af ​​koronarbeholderne forekommer ikke i 85%, og den gennemsnitlige periode for normal funktion af de overlejrede shunts er ca. 10 år.

Hvilken læge at kontakte

Indikationer af behovet for at udføre bypassoperation af aorta-kranspulsåren bestemmes af en kardiolog, der styres af data fra diagnostiske undersøgelser (EKG, EchoCG, koronar angiografi osv.). Hvis det er nødvendigt, vil lægen henvise til en hjertkirurg.

Koronararterie bypass kirurgi er en af ​​de mest effektive kirurgiske metoder til at slippe af med koronar vaskulære patologier, hvilket fører til en væsentlig forringelse af patientens livskvalitet og truer udviklingen af ​​myokardieinfarkt eller begyndelsen af ​​pludselig død. Indikationerne for at udføre en sådan operation bør bestemmes af lægen efter en detaljeret undersøgelse af patienten. I hvert specifikt klinisk tilfælde vælges fremgangsmåden til at gennemføre denne intervention individuelt af hjertekirurgen.

Medicinsk animation om emnet "Aksh" (engelsk):

Kardiolog - et websted om hjertesygdomme og blodkar

Hjerte kirurg online

Koronararterie bypass kirurgi

CHD-kirurgi begyndte i 1935, da Beck syede en del af pectoralis hovedmuskel til hjertet i et forsøg på at sikre tilførsel af yderligere blod. I 1941 rapporterede Beck en mekanisk indsnævring af koronar sinus og skabelsen af ​​adhæsioner i perikardiet ved hjælp af forskellige midler til at forbedre blodgennemstrømningen i myokardiet. I 1951 beskrev Vineberg indsættelsen af ​​den indre thoracale arterie direkte ind i myokardiet.

I slutningen af ​​1950'erne beskrev Bailey direkte koronar endarterektomi, og i 1961 beskrev Senning angioplastik af coronararterie-stenosesegmentet. I 1964, E.N. Kolesov i Leningrad udførte den første anastomose mellem den venstre indre thoracalarterie og den venstre forreste interventrikulære arterie. I 1968 rapporterede Favolaro først den vellykkede brug af vener for bypasset af de berørte kranspulsårer. Siden slutningen af ​​1960'erne og begyndelsen af ​​1970'erne er populariteten af ​​coronary artery bypass surgery (CABG) vokset hurtigt, og det er nu blevet en af ​​de mest almindeligt udførte grundlæggende operationer.

Indikationer for kirurgi betragtes som en kombination af visse anatomiske egenskaber ved læsionen af ​​koronararterierne og fysiologiske komplikationer - myokardiel iskæmi, myokardieinfarkt og dysfunktion i venstre ventrikel. I almindelighed shuntes kun koronararterier med signifikant (mere end 70%) stenose, fordi blodstrømmen gennem shunten kan begrænses alvorligt af den konkurrencedygtige blodgennemstrømning gennem den oprindelige koronararterie.

Patienten bør gennemgå en fuldstændig diagnose med fokus på identifikation af eksisterende kardiovaskulær patologi, comorbiditeter (avanceret alder, kronisk lungepatologi, diabetes, nyre- og leverinsufficiens, gastrointestinal blødning, koagulationsforstyrrelser, HIV-infektion, tidligere operation, radio eller kemoterapi) og identificerede problemer, som kan påvirke de tekniske aspekter af operationen. Antallet af shunting og valget af materiale til shunts bestemmes. Patienten skal være farmakologisk og hæmodynamisk optimeret ved anvendelse af standard eller yderligere præoperativt præparat.

Indhold:

Rørvalg

Standardadgang til koronararterie-bypassoperation (CABG) er en median sternotomi. Alternative indsnit omfatter delvis sternotomi, højre og venstre thoracotomi og bruges til at shunt veldefinerede koronarbassiner og kræver ofte femoral arteriel og / eller venøs forbindelse af kunstig cirkulation (IR).

Ledningsudvælgelse for koronar-arterie-bypass-kirurgi er lavet baseret på patientens alder, somatisk status, målkron-arterier, ledningsevne og kirurgiske præferencer.

Intern thoracal arterie

Den interne mammary arterie har molekylære og cellulære træk, som bestemmer sin unikke resistens over for aterosklerose og ekstremt høj holdbarhed som en shunt. Strukturelt har den ikke vasa vasorum. Den tætte intima uden fenestration forhindrer cellemigration, som initierer hyperplasi. Den indre thoracalarterie har et tyndt medium med et lille antal glatte muskelceller, hvilket sikrer reduceret vasoreaktivitet. I modsætning hertil v. saphenøse glatte muskler i den indre thoracale arterie er ikke meget i stand til et proliferativt respons på vækstfaktorer. Den pulserende mekaniske effekt er en kraftig mitogen faktor for v. saphenous påvirker heller ikke arterievæggen. Endotelet i den indre brystkarter producerer signifikant mere prostacyclin (vasodilator og blodpladeinhibitor) og NO, som modvirker de kraftige vasokonstriktive virkninger af endogen endothelin-1. Den indre thoracalarterie er godt udvidet af milrinon og spredes ikke med norepinephrin. Nitroglycerin forårsager vasodilation af den indre thoracalarterie, men ikke vs. saphenøs. Elektronmikroskopi af de anastomotiske steder i den indre thoracale arterie og vene afslørede store trombogene defekter med revne kollagenintima venfibre og fraværet af skade på sidstnævnte i arterien. Lipid og glucose-aminoglycan-sammensætning af den indre thoracalarterie sammenlignet med v. saphenous antyder en større evne til atherogenese i venevæggen. Endelig kan den indre thoracale arterie tilpasse sig ændret blodgennemstrømning og, som det ofte observeres, øges i diameter i den sene postoperative periode.

Teknik af den indre brystarterie

Udledningen af ​​den indre pectoralarterie begynder umiddelbart efter en sternotomi. En særlig retractor giver asymmetrisk åbning af såret for at få adgang til brystets indre overflade. Det skal huskes, at overdreven strækning kan forårsage skade på brachial plexus.

Reduceret ventilationsvolumen. Hegnet kan startes overalt langs den indre brystarterie. Diatermokoagulatoren udfører et grundigt udvalg af arterien med laterale grene, der strækker sig fra den. Afhængig af størrelsen er de laterale arterielle og venøse grene til brystvæggen koaguleret eller klipet med metalklip. Hegnet kan udføres ved to metoder: med omgivende væv og i form af fuldstændig skeletdannelse af arterien. Fordelen ved den første fremgangsmåde er den lave sandsynlighed for skade på arterien. Fordelen ved den anden metode er den store mulige længde af den indre thoracalarterie og bevarelsen af ​​anastomoserne af de intercostale arterier, der fodrer brystbenet, da laterale grene klipes direkte ved væggen af ​​den indre brystkarter. Med utilstrækkelig længde af den indre pectoral arterie, når den samles i en blok med væv, kan ledningens længde forøges ved flere tværsnit af fascia hver 1,5 cm. Manglende pulsering af arterien under udskillelsen er ikke nødvendigvis korreleret med lavt blodgennemstrømning gennem det.

Isolering og forberedelse til den distale anastomose i den indre brystkarter

Efter udvælgelse af hele den indre pectoralarterie med obligatorisk udklipning af den største laterale gren i det første intercostalrum udføres systemisk heparinisering, og arterien skæres 1 cm over bifurcationen. Blodstrømmen gennem arterien vurderes, og når dens effektivitet er spørgsmålstegnende, anvendes behandlingen af ​​den indre brystarterie med papaverin. I dette tilfælde er det ønskeligt at undgå at kontrollere patronen af ​​arterien ved bøje eller ved at injicere en opløsning af papaverin ind i lumen af ​​arterien for ikke at skade intima.

Fremstillingen af ​​den indre korsarterie for den distale anastomose kan udføres på et hvilket som helst passende tidspunkt. Valg omfatter forberedelse

Fordelen ved tidligere præparation er en lille reduktion i aortisk spændingstid. Fordelen med et senere præparat er muligheden for maksimal reduktion af længden af ​​den indre brystkarteri for anvendelse af et afsnit med stor diameter. Den distale ende af arterien adskilles forsigtigt fra det omgivende væv og dissekeres i længderetningen.

Forbedrede langsigtede resultater efter brugen af ​​to brystarterier førte til en stigning i den bilaterale mammakoronale bypass. Konceptet om at skabe en kunstig arteriel arkade fra to indre thoracale arterier til myokardial revaskularisering, som de eksisterende naturlige arterielle anastomoser af Veliziev-cirkel typen eller palmar arteriel arch, blev udviklet. Bilateral anvendelse af den indre thoracale arterie anbefales ikke til patienter med diabetes og kroniske lungesygdomme, da det er fyldt med udviklingen af ​​brystinfektion.

Den venstre indre thoracale arterie bruges til at omgå den overvejende anterior interventricular branch (LAD) eller sekventielt diagonal gren og LAD. Det er også muligt at bruge det til shunting og arterie kuvert systemet. Den rigtige indre thoracale arterie kan bruges til at omgå den højre kranspulsår eller proximale dele af omkredsarterien. For at gøre dette er det nødvendigt at holde det bag aorta gennem den tværgående sinus, hvilket kan forårsage en krænkelse af dens funktion. Placering af den rigtige indre mammary arterie på den forreste overflade af hjertet, mens skakning af LAD'en kan resultere i hjerteskade under gentagen indgreb. I denne henseende er brugen af ​​den rette indre thoracale arterie i form af en fri transplantation, anastomoserende den fra den venstre indre thoracalarterie, blevet udbredt for nylig i bilateralt skakering.

Radialarterie

Anvendelsen af ​​den radiale arterie som ledning til CABG blev foreslået af A. Carpentier i 1973. De første resultater var utilfredsstillende, og interessen for at bruge denne ledning forsvandt. Den radiale arterie har et udtalt medium med et stort antal glatte muskelceller, som et resultat af hvilket det er i stand til at spasme. Den stigende popularitet i anvendelsen af ​​den radiale arterie udviklet efter konceptet med fuldstændig arteriel myokardial revaskularisering fremgik som en metode til væsentligt at forbedre de langsigtede resultater af kirurgisk behandling af kranspulsårersygdom. Forøgelsen i varigheden af ​​en god funktion af den radiale arterie blev fremmet ved en ændring i arterieindtagsteknikken uden dens skeletonisering i kombination med tilstødende væv, anvendelsen af ​​calciumantagonister, nitrater og statiner og valget af anastomose med en kranspulsårer, som giver god udstrømning. Vurderingen af ​​den radiale arteries egnethed som en ledning udføres ved anvendelse af Alain-testen eller duplex-ultrasonografi.

Teknik for radial arterieindtagelse

Som regel tages arterien fra den ikke-dominerende (venstre) arm. En langsgående, let buet hudindsnit udføres i fremspringet af den radiale arterie med særlig opmærksomhed på pleje af den laterale dermal nerve i underarmen, hvis skade fører til en krænkelse af underarmens følsomhed. Arterien udskilles i en blok med omgivende væv, samtidig med at man undgår beskadigelse af den overfladiske radiale nerve, som ligger nær sidevæggen i midten af ​​arterien. Paræstesi og følsomhedssygdomme observeres hos 25-50% af patienterne, hvoraf de eksisterer i kort tid og kun varer i lang tid hos 5-10% af patienterne. Efter systemisk heparinisering afskæres arterien og opbevares i en heparinopløsning med calciumantagonister eller papaverin. For nylig er den endoskopiske metode til arterieindtagelse blevet mulig.

Radial arterieudladning

Gastro-epiploisk arterie

Den gastroepiploiske arterie (arteria gastroepiploica) blev først anvendt som en ledning i koronar kirurgi i 1984 af Pym som en tvunget shunt i fravær af andre egnede ledninger. I øjeblikket anvendes arterien som en sekundær kanal, når den udfører fuldstændig arteriel revaskularisering, og hyppigheden af ​​dens anvendelse er blevet reduceret på grund af en vis tid brugt til at tage og åbne et yderligere hulrum (abdominal) med mulige komplikationer. Imidlertid viser fysiologiske undersøgelser af den gastroepiploiske arterie biologiske egenskaber svarende til den indre brystkarter.

Tidligere gastrisk kirurgi, strålebehandling er kontraindiceret til brug af dette fartøj.

Teknik for indtagelse af gastroepiploisk arterie

Isolering af arterien udføres efter udvidelse af den sternotomiske snit ned og udførelse af øvre midline laparotomi. Arterien visualiseres og udskilles fra fedtvæv, med laterale grene klipper sekventielt. Distal udledning fortsætter op til 2/3 af den større krumning i maven og proximalt mod tolvfingret til pylorisk område i maven.

Isolering af den rigtige gastroepiploiske arterie

Efter afskæring af den distale del af arterien føres den gennem membranen ind i perikardhulen, afhængigt af målkoronararterien. Indgangen til perikardiet bør være tæt på den skrånende koronararterie, og tillade også fri placering af flere centimeter. gastroepiploica for at tilvejebringe anastomose uden unødig spænding. I nogle tilfælde kan arterien bruges som ledig ledning.

Stor saphenøs vene

Den store saphenøsven fortsætter med at forblive sammen med den indre thoracal arterie, hovedledningen til koronar kirurgi, da den har mange fordele, herunder egnethed, tilgængelighed, let prøveudtagning og alsidighed i brug. Det er ikke egnet som en shunt for åreknuder og sklerose. Venøs shunt er ringere arteriel, som i processen med arterialisering er i stand til sklerose og tidlig udvikling af aterosklerose.

Teknik for hegn af den store saphenøse vene

V.saphenous indtagningsmetoderne varierer afhængigt af den krævede længde. Længden af ​​hver shunt er mellem 10 og 20 cm. Hegnet kan startes i overlåret, over knæet eller på ankelen. Identifikation af den store saphenøsven er den enkleste 1 cm udadvendt fra den indre ankel. Patienter med perifere vaskulære læsioner bør gennemgå en veneindtagelse initieret i hofte. I den nederste 1/3 af benet er n direkte ved siden af ​​den store saphenøse vene. saphenous, som bør bevares, da dets skade kan føre til begrænset tab af følsomhed eller hyperesthesi. En åben teknik anvendes, når et hudindsnit udføres over hele overfladen af ​​venen, adskillelse af en vene fra individuelle hudindsnit eller en fuldt endoskopisk teknik. I alle tilfælde er sidegrenerne omhyggeligt ligeret. Efter isolering kan den store saphenøsven kanyleres, kontrolleres for lækager ved hydraulisk bougienage og anbringes i en opløsning med papaverin.

Udvinding af den store saphenøse vene

Dannelsen af ​​sekundære neointima i den store saphenøse vene opstår på grund af dedifferentiering af vaskulære glatte muskelceller, hvilket fører til deres migration, proliferation med den efterfølgende udvikling af en signifikant fortykning af graftvæggen. Desværre har forskellige metoder til behandling af vener ikke givet resultater, som ville øge varigheden af ​​den sidstnævntes effektive funktion i arterielle positioner. Fotooxiderede inhibitorisk virkning på den proliferative aktivitet af vaskulære glatte muskelceller og adventitiale fibroblaster in vitro blev undersøgt den fremstillede vene Chanada et al i 1998, anvendelsen af ​​exogene fotosensibilisatorer (0,01% methylenblåt) til at katalysere processen og eksperimentel evaluering på venerne kanin først påvist in vivo Ke-Xiang Liu et al. i 1999.

Vi undersøgte fotooxidationen af ​​venøse transplantater hos hunde induceret af merocyanin-540 (Mz-540) og deres efterfølgende implantation i dyrenes arterie i 3 måneder. Mc 540 er en fluorescerende probe, har amfifile egenskaber og har en negativt ladet gruppe.

Kemisk formel for merocyanin

Merocyanin-540 trænger ikke ind i cellen og er indlejret hovedsageligt i cellemembranens hydrofobe regioner, i nærvær af serum er selektivt forbundet med umodne dedifferentierede og transformerede celler. I tilfælde af en fotodynamisk effekt, der er sensibiliseret med Mc-540, falder virkningen på plasmamembranen, hvilket bekræftes ved fotoinaktivering af membranbundne enzymer og fotooxidering af membranlipider. Når cellerne blev belyst i nærvær af et farvestof, steg lipidperoxidationen kraftigt, antallet af SH-grupper faldt, og der blev observeret tværbinding af proteiner. Vi har bestemt de optimale eksponering tilstand Mc koncentrationer sensibilisator 540 (5x10 -6 M) og strømmen lysfølsomhed (25 kJ / m2) på venevæggen hvor skaden opstår fotoinduceret aktivt prolifererende celler intakt endothellag i eksperimentet.

Histologisk undersøgelse af væggen af ​​den store saphenøsven. Ubehandlet ven (1); Wien efter fotooxideringsprocessen med merocyanin (2). A - intima; B - medier; C - adventitia.

Undersøgelsen afslørede cellers evne på de ydre og midterste skaller vener bindende fotosensibilisator, hvilket muliggør brug aktiv kromofor fotoinduceret ændring i strukturen af ​​venevæggen skade ved aktivt prolifererende glatte muskelceller og fibroblaster mediale ydre og midterste skaller.

Vores data tyder på, at metoden baseret på ombygning af strukturen af ​​væggen af ​​den venøse shunt under lysets virkning i nærværelse af Mc-540 er lovende. Måske vil dette fænomen føre til en stigning i varigheden af ​​venøs grafts funktion i arterielle positioner.

Alternative ikke-autogene vaskulære ledninger kan også bruges til at omgå koronararterierne. Disse indbefatter den kryokonserverede humane store saphenøse vene, autologe endotelveer, behandlet med glutaraldehyd bovin a. sacralis og forskellige syntetiske vaskulære proteser (polytetrafluorethylen). Disse ledninger har ikke holdbarhed, de tromboser ofte og betragtes ikke som acceptable koronary shunts. Søgningen fortsætter til andre ledninger, såsom endothelial syntetiske proteser.

Driftsteknik

I patienter, der gennemgår myocardial revaskularisering kritisk vurdering af de stigende aorta ved stedet for kanylering, kan en tværgående og laterale klemmer som lokal forkalkning forårsage aortadissektion og forstyrrelser transplantatfunktion. I disse tilfælde bør man benytte en alternativ punkt af kanylering (femoral eller arteria subclavia), og den proximale anastomose kan udføres på tidspunktet for hjertestop eller har brugt det indre brystarterie (suturfri, clampless teknik).

Til aortas kanulering er to pouch suturer 3 0 overlejret, adventitia af aorta er indsnævret. På tidspunktet for cannulation bør blodtrykket kontrolleres strengt for at forhindre aorta dissektion. Efter indføringen af ​​kanylen krympes sidstnævnte af rensestingene med drejestifter og forbindes med AIK arteriel motorvej. Kanyleringen af ​​højre atrium udføres af en dobbelt lumen kanyle gennem en 3 0 pektisk sutur. En kanyle til retrograd og antegradisk cardioplegi indsættes gennem 4/0 pektic sutur på højre atrium og ind i den stigende aorta efter frigivelse af dens stakke fra fedt. Før du starter IR, er det nyttigt at prøve at bestemme længden af ​​shunts.

Patienter med moderat aortainsufficiens, som ikke kræver korrektion, dræner venstre ventrikel gennem højre overlegne lungeveje. Dette udføres normalt straks efter starten af ​​IC for at undgå luftemboli. IR udføres uden hypotermi. Efter at aorta er fastspændt, udføres blodkardioplegi gennem aortaroten (antegrad) og derefter alle efterfølgende injektioner i koronar sinus (retrograd). For patienter med kranspulsåre er denne afgivelsesvej for den kardioplegiske opløsning vigtig, da koronarstenoser forhindrer opløsningen i at jævnligt nå visse dele af myokardiet.

arteriotomi

Stedet for arteriotomi bestemmes i henhold til angiografi og visuel epikardieundersøgelse. Stedet for arteriotomi bør vælges tæt nok til placeringen af ​​stenoseringsplakken i mangel af markeret aterosklerose. Områder med bifurcation bør undgås, hvis det er muligt. Arterier med en intramyokardiel placering kræver først dissektion af det overliggende væv. Lokalisering af intramyokardiale kar kan opnås ved hjælp af epikardiale fur, der ledsager venøse kar eller et svagt hvidligt bånd i det rødbrune myokardium. For at identificere PWHM er det nogle gange nødvendigt at anvende en bøje indsat i lumen af ​​arterien i toppunktet.

Arteren åbnes med en skalpel nr. 11, idet der undgås skader på den bageste væg, derefter med en koronar saks, bliver væggen dissekeret i den proximale og distale retning i en 5 mm lang.

Teknikken til at anvende den distale anastomose

Forberedt (skråt eller skåret) ledning leveres til anastomosens anbringelsessted. Længden af ​​rørets snit skal være lidt større end længden af ​​snit i koronararterien, hvilket forhindrer anestomosen af ​​rensestrengen fra at stramme filamentet. Den koniske kant af ledningen giver en mere præcis tilpasning af anastomosen, men kan forårsage en indsnævring af anastomosen i hælområdet. Ledningens kantede kant er noget sværere at tilpasse sig til kanterne af anastomosen, men er uden hovedafgrænsning ved den afskårne kant. Forskellige metoder til anastomoseblanding anvendes, som adskiller sig i forskellige aspekter: en kontinuerlig søm mod en intermitterende startende med en "hæl" eller "tå", baseret på faldskærmeteknologi eller oprindeligt fastgjort.

Forfatterne foretrækker en kontinuerlig 7/0 søm med brug af faldskærmeteknik, der starter fra rørets hæl. Anastomosen begynder med en punktering fra adventitien af ​​ledningen 2 mm fra hælen, og den efterfølgende injektion udføres fra den indre af koronararterien 2 mm fra den proximale del af snittet. Derefter fortsætter tætsømmen i retning af rørets hæl, indtil 4-6 sløjfer påføres, hvorefter rørets hæl sænkes ned på kranspulsåren ved faldskærm. Derefter fortsætter tæppet kontinuerlig søm imod ledningspidsen til den distale del af snittet af koronararterien og afsluttes på den modsatte side af arterien. Det er nødvendigt at være opmærksom på en omhyggelig sammenligning af intima af ledningen og kranspulsåren. Under anastomos pålæggelse skal der observeres en konstant spænding af tråden, og under binding er det nødvendigt at huske om den mulige stenose af anastomosen som følge af nettoeffekten.

Gennemført test for tæthed og permeabilitet af anastomosen ved injektion af saltvand i ledningen eller frigivelse af en okklusiv klemme med den indre thoracalarterie.

En minoritet af kirurger foretrækker brugen af ​​intermitterende suturer for at undgå effekten af ​​en pose. Nitinol clips blev nyligt introduceret til at praktisere for at lette pålæggelsen af ​​intermitterende sømme, idet man undgår behovet for at binde hver af de mange sømme.

Dannelse af den distale anastomose

Sekventiel anastomose

Sekventiel (hoppende) skakering giver dig mulighed for at øge antallet af distale anastomoser, hvilket sparer nummer og længde af ledninger. Derudover er den største fordel ved denne type shunt en effektiv stigning i udstrømning og volumetrisk blodgennemstrømningshastighed langs shunten, hvilket reducerer frekvensen af ​​svækkelse af ledningsfunktionen. Sekventiel shunting udføres ved hjælp af både arterielle og venøse ledninger. Den indre brystkarter er sædvanligvis brugt til sekventiel shunting af diagonale og forreste interventrikulære arterier.

Potentielle yderligere fordele ved sekventiel suturering af den indre thoracale arterie indbefatter arteriel udskiftning af blodkarrene i det andet mål og en betydelig koronarflytning af den indre thoracale arterie. Anvendelsen af ​​den indre thoracalarterie for flere sekventielle anastomoser af systemet omkring den venstre koronararterie er også blevet beskrevet. A.gastroepiploica blev anvendt til sekventiel arterie bypass kirurgi på bagsiden af ​​hjertet. En af ulemperne ved sekventiel shunting er den mulige øgede risiko for at lukke den større vaskulære pool fra cirkulationen, hvis ledningen er svækket, så et potentielt stort område af myokardiet kan være truet.

Når man planlægger at udføre sekventielle anastomoser, bør den fjerneste anastomose overlejres med den største diameter arterie og det største udstrømningspotentiale. Hvis der skabes en omvendt situation, har den mest distale anastomose en høj risiko for nedsat funktion, da hovedvolumenstrømmen vil blive shuntet i nærmeste kranspulsår. Sekventielle anastomoser udføres ved anvendelse af en "side-by-side" teknik med et langsgående snit af både kranspulsåren og ledningen, og ledningens snit skal være 1/3 større end snittet i kranspulsåren. Disse to sektioner er indbyrdes forbundne i langsgående, tværgående eller skrå retninger, afhængigt af koronarbeholderens specifikke anatomi. Den mest almindeligt anvendte diamantformede (diamant) anastomose. Dannelsen af ​​anastomosen begynder med den distale del af ledningens snit ved at indsætte en 7/0 nål på siden af ​​adventitia. Stedet for den første indsprøjtning af hjertets intima er valgt på en sådan måde, at forhindring af øget bøjning eller vridning af ledningen. Konsistent overlejret 4-6 løkker kontinuerlig tætsøm, hvorefter rørledningen med faldskærmen falder til snit i koronararterien. Den efterfølgende implementering af anastomosen er identisk med den der er beskrevet tidligere, når den distale koronaranastomose udføres.

Sekventiel anastomose dannelse

Tekniske indretninger til indførelse af distale anastomoser baseret på brugen af ​​stenting-teknologi har hidtil ikke været meget udbredt, da hyppigheden af ​​shuntdysfunktion som følge af deres anvendelse er steget.

Koronar endarterektomi

Koronar endarterektomi er en relativt sjældent anvendt procedure og anvendes kun i øjeblikket fra arterier med udbredt aterosklerose, som giver blodtilførsel til et stort område af myokardiet, såsom PMLV eller PKA. Den større diameter af kranspulsåren, jo større er chancen for, at proceduren lykkes. Den primære ulempe ved denne fremgangsmåde til genopretning af blodgennemstrømningen er tekniske vanskeligheder og en stigning i muligheden for koronararterie-thrombose i området for endarterektomi eller genlukking af den intimale klappbeholder.

I øjeblikket anvendes lukkede og åbne endarterektomi-teknikker. Den lukkede teknik anvendes normalt til den højre kranspulsår og består af en langsgående arteriotomi, lidt længere i længden end en standard snit til bypass-kirurgi. Pladen løftes med tang og forsigtige bevægelser exfoliere med et værktøj, såsom en spatel, fra adventitia af arterien i den proximale og distale retning, så vidt muligt og ekstraheres fra lumen af ​​arterien. En shunt er syet ind i arteriotomi snittet.

Åben endarterektomi udføres sædvanligvis fra LAD, da det tillader de laterale grene, der føder det interventrikulære septum, der frigives. Til dette udføres en longitudinel snit af arterien til den maksimale længde, hvilket sikrer den mest komplette ekstraktion af det atheromatiske ændrede intima, hvorefter en patch indsættes fra autowaxet i den resulterende defekt. Herefter sættes den indre brystarterie i "end til side" patch.

Proximal Anastomose Overlay Teknik

Et mindretal af kirurger foretrækker at udføre en proksimal anastomose, før de udfører en distal anastomose. Der er flere fordele ved denne teknik:

Der er mange ulempe ved denne teknik: aortaens laterale klemning med forhøjet blodtryk øger risikoen for skade på aortavæggen og kan potentielt forårsage adskillelse; en forudbestemt længde af shunten er muligvis ikke tilstrækkelig, hvis der under en revision af koronararterierne forekommer et behov for anastomose at blive anbragt distal til det oprindeligt valgte sted; Endelig er der ingen mulighed for at kontrollere anastomosens stramhed og patency ved manuelt at føde opløsningen.

Indførelsen af ​​proksimale anastomoser kan udføres på et stoppet hjerte med en fuldt spændt aorta. Denne teknik anvendes normalt, når CABG udføres i forbindelse med ventilkirurgi, men nogle gange med udtalt forkalkning af den stigende aorta anvendes den også med ren myokardial revaskularisering. Fordele i forhold til andre metoder omfatter evnen til at udføre proksimale anastomoser på en tom aorta, hvilket forhindrer yderligere manipulationer på den stigende aorta og risikoen for neurologiske komplikationer. Ulempen er en længere tid at stoppe hjertet og behovet for deaeration.

Proksimale anastomoser udføres også under anvendelse af lateral aorta-klemning. Denne teknik er den mest almindelige måde at skabe anastomoser på i ledningen med aorta, da det gør det muligt at udføre distale anastomoser på det stoppede hjerte og de proximale anastomoser - efter genoprettelsen af ​​hjerteaktivitet på den delvist deprimerede aorta uden at øge tiden for myokardisk iskæmi. Samtidig er risikoen for aorta-dissektion lav, da sideklemmen bruges i kort tid og med fuld IR. Efter bestemmelse af arealet til påføring af de proximale anastomoser fjernes periaortisk fedtvæv på dette sted. Skalpelets kniv nr. 11 og stempelet 4,8 for venøse shunts og 4,0 for arterielle transplantater danner åbninger i aorta's forvæg. Den proximale del af shunten skæres til den ønskede længde og klippes eller skæres i længderetningen med 2-3 mm.

Før anastomos start er hældningen af ​​ledningsskæringen anbragt i forhold til aorta på en sådan måde, at shunten til højre eller venstre koronararterier efter anastomose er placeret frit rundt om højre atrium eller lungearteri. Prolen tråd 6 0 vkolom fra adventitia af shunten ca. 2-3 mm fra hælen, efterfulgt af vcolom fra aorta intima, overlejrer den første runde af suturen. Derefter fortsætter tætsømmen i retning af hælen på ledningen, indtil 4-6 sløjfer påføres, hvorefter hælen af ​​ledningen falder ned ved faldskærm på aortaindsnittet. Desuden fortsætter tæppet kontinuerlig søm i retning af tåen på ledningen og ender på den modsatte side af aorta. Den anden nål kan bruges på den anden side for at fuldføre den anden halvdel af anastomosen. Anastomoseområdet skal markeres med et kirurgisk klip for at lette om nødvendigt fremtidig koronarangiografi. Når alle proksimale anastomoser er afsluttet, fjernes vaskulære klip fra arterielle ledninger til deres retrograde fyldning med blod, og lateral klemmen fjernes fra aorta. Deaeration udføres kun fra venøse shunts ved at punktere dem med en nålespids 7 0.

Dannelse af den proximale anastomose

Kompositrør

For øjeblikket anvendes forskellige konfigurationer af Y- og T-transplantater for at løse problemerne med fuldstændig arteriel revaskularisering med utilstrækkelig længde af ledninger såvel som for at undgå manipulationer på den forkalkede stigende aorta. For at gøre dette er i en ledningsdonor oftest den venstre indre thoracalarterie, et langsgående snit er foretaget (som regel svarer snitstedet til lungeventilens placering) og søges ind i det ved hjælp af teknikken til at anvende en distal koronaranastomose a. radialis, præanastomiseret med koronararterien fra systemet i den venstre koronararterie. Ulempen er den tekniske kompleksitet og manglende tillid til den eneste kilde til tilstrømning for to eller flere perifere koronare mål.

Alle arterielle Y-transplantater planlægges sædvanligvis på forhånd og oprettes før starten af ​​IC. Composite Y-shunting kan også udføres i stedet for sekventiel shunting, men i sammenligning med sekventiel shunting kræver denne teknik yderligere anastomose, men kan lette dannelsen af ​​distale anastomoser, som på grund af anatomiske egenskaber ikke kan udføres perfekt uden yderligere bøjning eller torsion af shunt. Denne teknik kan også lette fuldstændig arteriel myokardialrevaskularisering kun ved de indre thoracale arterier. Andre typer af sammensatte transplantater, såsom en inverteret T-kanal, bestående af en enkelt radial arterie, anastomose med alle de nødvendige kranspulsårer og dens efterfølgende anastomose med den venstre indre brystarterie af typen "ende til side" anvendes også i dag. Som ved sekventiel shunting er ulempen ved at skabe sammensatte transplantater den manglende tillid til blodforsyningssikkerheden til store områder af myokardiet fra en indre thoracal arterie. I den henseende er det nødvendigt at være særlig opmærksom på forebyggelsen af ​​indsnævring af anastomoserne, utilstrækkelig længde eller spænding af ledninger og deres vridning.

Dannelse af kompositledninger

Proksimale anastomoser

I øjeblikket er disse sømløse enheder i forskellige stadier af klinisk evaluering og kommerciel egnethed. Disse enheder bruges til at skabe den aortotomiske åbning og til at danne en proksimal anastomose af autovævne med den stigende aorta og eliminere behovet for at anvende en lateral aortaklemme. Ifølge nogle rapporter vil de snart også kunne forbinde gratis arterielle ledninger.

Problemfri proximal stik

Når alle anastomoser er afsluttet, stoppes IC'en, dekannulering udføres, og den estimerede dosis af protamin administreres. Alle kirurgiske anastomoser kontrolleres grundigt for hæmostase og arterielle ledninger langs hele deres længde. Afløb af perikardiet, mediastinum og åbent pleurale hulrum udføres. Perikardium, mange kirurger undgår syning tæt for at undgå kompression af shunts. Sternum er normalt syet med rustfrit stål Z-sting.

resultater

Postoperativ dødelighed

Postoperativ dødelighed efter primær CABG varierer fra 1% til 5%. De fleste dødsfald er forbundet med akut hjertesvigt med eller uden myokardieinfarkt. Risikofaktorer falder ind i to kategorier. Den første kategori består af præoperative faktorer: alder, samtidige sygdomme, graden af ​​myokardisk iskæmi og funktion og anatomi. En anden kategori af risikofaktorer er driftsår, kirurgens kvalifikationer, infrarød og myokardisk iskæmi, fuldstændig revaskularisering, manglende brug af den indre thoracararterie for HMW og behovet for farmakologisk og mekanisk understøttelse af hjerteaktivitet.

Postoperative komplikationer

Udviklingen af ​​perioperativt myokardieinfarkt med en stigning i MB-fraktionen af ​​creatinkinase og / eller troponin I og udseendet af nye Q-bølger på EKG forekommer hos 2-5% af patienterne under primær CABG. Årsagerne til myokardieinfarkt omfatter utilstrækkelig beskyttelse og ufuldstændig myokardial revaskularisering, tekniske problemer med implementeringen af ​​anastomoserne, embolien og hæmodynamisk ustabilitet.

Neurologiske komplikationer kan manifestere sig i en lang række kliniske tegn. De omfatter et bredt aspekt - fra subtile neuropsykologiske ændringer, der kun kan påvises ved en bestemt undersøgelse, til et alvorligt neurologisk underskud. Sidstnævnte er direkte relateret til patientens alder og udvikler sig hos 0,5% af unge og 5% af patienter over 70 år. Preoperative risikofaktorer: hypertension, tidligere neurologiske hændelser og diabetes korrelerer godt med forekomsten af ​​denne komplikation efter CABG.

Komplikationer fra andre organer og systemer afhænger af organets præoperative status. For eksempel har patienter med kronisk nyresvigt en signifikant højere risiko for akut tubulær nekrose med IR, hvilket ofte kræver midlertidig eller permanent hæmodialyse.

Andre lægemidler (langvarig kunstig ventilation af lungerne, tid brugt i intensivafdelingen og opholdets længde på hospitalet) og økonomiske faktorer tages også i betragtning ved vurderingen af ​​resultaterne af myokardial revaskularisering.

Shunt-funktionens varighed

Kombinationen af ​​den indre brystkarters unikke biologi og den gode udstrømning langs den forreste interventrikulære gren af ​​venstre koronararterie giver en ekstremt langvarig normal funktion af denne shunt. Mere end 90% af patienterne har haft 10-årig ledningskompetence, og der er rapporteret om langsigtet normal funktion 15, 20, 25 og 30 år efter operationen. Brugen af ​​den indre thoracal arterie som en kanal til at skifte andre kranspulsårer afslørede sin kompetence hos 90% af patienterne i 5 år og i 80% i 10 år.

Den rigtige indre mammary arterie har de samme indikatorer for funktion i den sene postoperative periode. Brugen af ​​den indre brystarterie som fri ledning viser også fremragende resultater med normal funktion i 5 år hos 90% af patienterne.

Den radiale arterie som fri ledning fra aorta fungerer normalt hos 85% af patienterne i 5 år. Hvis det anvendes som en shunt i systemet i den venstre kranspulsårer med høj subkritisk stenose eller som et Y-formet kompositgraft fra den venstre indre thoracalarterie, øges dets normale funktion i den sena postoperative periode signifikant.

En god funktion af den gastroepiploiske arterie i en 5-årig opfølgningsperiode blev registreret hos 85-90% af patienterne, men erfaring med brugen er begrænset, og store data er ikke tilgængelige.

Den større saphenøsven har signifikant mindre potentiale for normal funktion, i modsætning til arterielle ledninger. Tidligt (i løbet af det første år) opstår dets dysfunktion i 20-25% og er hovedsageligt forbundet med problemerne med anastomoser, kink, skader under prøveudtagning og aorta patologi. Senere dysfunktion af venøse ledninger på grund af fremdriften af ​​koronar aterosklerose. I den 5 og 10-årige observationsperiode fungerer 60% og 40% af de venøse shunts normalt. Forbedring af deres funktion i den sene postoperative periode kan opnås ved at ordinere antiplatelet midler (aspirin, clopidogrel) og aggressiv anti-atherosklerotisk behandling (statiner) samt udviklingen af ​​nye metoder til behandling af venøse ledninger.

Langsigtede resultater

Langsigtige resultater kan vurderes ved fravær af følgende komplikationer: tilbagevendende angina pectoris, myokardieinfarkt, perkutan transluminal koronar agnioplasti (PTCA), reoperation og død. Hver af disse hændelser, især død, kan stratificeres ud fra præ-intra og postoperative tilstande. 60% af patienterne er fri for stenokardi i 10 år, sen tilbagesendelse af angina pectoris skyldes okklusion af venøse shunts eller progression af naturlig koronar sclerose. Samtidig øger risikofaktorer for angina tilbagevenden ikke risikoen for død. Fraværet af myokardieinfarkt inden for 5 år efter CABG-95% har gentaget myokardieinfarkt imidlertid negativt påvirket overlevelse. Fraværet af pludselig død er 97% inden for 10 år efter CABG. Reduceret venstre ventrikulær funktion er den mest sandsynlige årsag til pludselig død. Succesfuld CABG påvirker ikke eksistensen af ​​ventrikulære arytmier, da de er en følge af dannelsen af ​​arvæv.

Den mest synlige prognostiske markør for langvarig overlevelse er den præoperative udstødningsfraktion. Andre lige vigtige faktorer er fuldstændigheden af ​​revaskularisering og brugen af ​​den indre thoracale arterie.

Forbedring af livskvaliteten afspejles i en stigning i fysisk præstation, især hos patienter med fuldstændig myokardial revaskularisering; systolisk funktion forbedres i hypokastiske, aky- og endda dyskinetiske områder af myokardiet. Preoperativ lav EF (Sammenlignende resultater af behandling af IHD