Indikationer for stresstest
De vigtigste indikationer for stresstest kan være:
Diagnose af kroniske former for koronararteriesygdom
• vurdering af IHD patienters funktionelle status, patienter med ekstrakardiel patologi og raske mennesker, herunder atleter;
• evaluering af effektiviteten af anti-iskæmisk behandling og revaskulariseringsinterventioner hos patienter med kranspulsårersygdom.
• Risikostratifikation hos patienter med forskellige former for CHD.
Afhængig af målene med undersøgelsen skelnes der mellem disse typer stresstest:
• Submaximal eller maksimal diagnostisk test
• Submaximal eller maksimal test til bestemmelse af træningstolerance
• submaximal test med henblik på risikostratificering
• Submaximal eller maksimal test kombineret med visualisering af hjertet.
Inden der udføres stresstest, er det nødvendigt at udføre følgende forberedende foranstaltninger:
• Patienten må ikke spise eller ryge i 2-3 timer før undersøgelsen. Om nødvendigt drikker du flydende eller let morgenmad. Klæder og fodtøj af patienten skal være passende til udførelse af belastningstest. Udfør ikke tung fysisk anstrengelse i mindst 12 timer før stresstesten. Hvis patienten ikke ved, hvordan man kan pedalere, skal man udføre træning før man udfører en stress test.
| Hvis stresstesten udføres til diagnostiske formål, skal du overveje behovet for at afbryde medicinen, fordi nogle lægemidler (især p-adrenoreceptorblokkere) påvirker hæmodynamiske parametre under øvelsestesten og begrænser tolkningen af testen. Man bør huske på muligheden for fænomenet afskaffelse af p-adrenoreceptor-blokkere, især efter det akutte kranssyndrom, der for nylig blev lidt. Derfor kan en undersøgelse til vurdering af risikoniveauet udføres på baggrund af terapi. I dette tilfælde er det nødvendigt at præcisere hvilke lægemidler patienten tager for at identificere og evaluere EKG-ændringer på grund af mulige elektrolytabnormiteter og hæmynynamiske virkninger af farmakologiske midler.
Kortfattet finde ud af sygdommens anamnesiske egenskaber og udføre en fysisk undersøgelse for at udelukke kontraindikationer til stresstesten (tabel 2.1) samt at identificere vigtige kliniske tegn, såsom hjertestøj, rystende rytme, fløjt i lungerne, fugtige raler. I tilstedeværelse af progressiv angina eller dekompenseret HF skal spændingsprøven udtages, indtil staten stabiliserer. I betragtning af risikoen for hæmodynamiske forstyrrelser hos patienter med strukturel hjertesygdom er nøje overvågning af hans tilstand nødvendig under stresstesten og i nogle tilfælde den tidlige opsigelse. Der skal lægges særlig vægt på patienter med hypertension og aortastensose.
| Hvis indikationerne for udførelse af stresstesten ikke er helt klare, er det nødvendigt at interviewe patienten og afklare behovet for en undersøgelse hos din læge.
| Det er nødvendigt at registrere et standard EKG i 12 ledninger i vandret stilling og sidde på et cykel ergometer for at detektere positionelle ændringer i EKG, især depression af BT-segmentet. I den vertikale position skifter hjertens elektriske akse til højre med en stigning i spændingen af P-bølgen og QRS-komplekset i de nedre ledninger. Dette kan føre til nedsættelse eller forsvinden af tænder 2 hos patienter med tidligere overført 2-MI lavere lokalisering.
| Før du udfører en diagnostisk belastningstest, er det nødvendigt at teste med hyperventilering (tvungen vejrtrækning i 30-40 s) for at udelukke falskpositive EKG-ændringer (STI-segmentdæmpning / eller T-bølgeinversion) ved belastningens top.
| Det er nødvendigt at måle niveauet af blodtryk i stående og siddende stilling (med HEM) for at detektere unormal vaskulær tone.
| Du skal instruere patienten om, hvordan prøven udføres, og forklare risikoen og mulige komplikationer af undersøgelsen.
Absolutte og relative kontraindikationer til stresstest
* Indlæsningstestning er mulig, hvis fordelene ved at udføre testen (det vil sige vigtigheden af den information, der er opnået til behandling af patienten) er højere end den potentielle risiko.
Absolutte og relative kontraindikationer til stresstesten bestemmes afhængigt af den særlige kliniske situation. I tilfælde, hvor der er relative kontraindikationer, skal en submaximal stresstest vælges, da den er mere sikker og giver værdifuld diagnostisk information. Ved udførelse af en stresstest skal lægen forstå graden af risiko og fordel ved at udføre undersøgelsen. En god kontakt mellem patienten og lægen om vigtigheden af stresstestproceduren er afgørende.
Et ekstremt vigtigt aspekt ved at forberede sig til stresstesten er præparationen af huden på elektrodernes anvendelse. Barbering, fjernelse af overfladelaget med en svamp og behandling af det med 70 ° alkoholopløsning vil reducere hudens modstand over for niveauet af
Indlæsningstest i pædiatrisk kardiologi
Fysisk aktivitet har en kompleks og forskellig virkning på kroppen. Den fysiske anstrengelsens rolle i provokationen af de farligste, livstruende arytmier og pludselige død er kendt. Hvert år, både i Rusland og rundt om i verden, er der tilfælde af pludselige død af børn under sport eller under fysisk anstrengelse. Alt dette gør det ekstremt vigtigt at studere virkningen af fysisk aktivitet på det kardiovaskulære system, især på hjertearytmiernes dynamik, hvilket hjælper med at etablere en nøjagtig diagnose og prognose.
I klinisk praksis er den vigtigste metode til at studere effekten af fysisk aktivitet på rytme EKG-prøver med doseret fysisk aktivitet.
Virkningen af fysisk aktivitet på det kardiovaskulære system bestemmes af en stigning i sympatisk tone, hvilket fremgår af en stigning i hjertefrekvensen, en stigning i blodtrykket, en stigning i koronar blodgennemstrømning og hjerterytmeforstyrrelser kan udløses. Disse fysiologiske effekter bestemmer anvendelsesområdet for stresstest i medicin.
Anvendelsesområder for stresstest i medicin
- Diagnose af hjertesygdomme og dens forskellige former.
- Identifikation og identifikation af hjertearytmi.
- Identifikation af personer med hypertensive reaktioner på belastningen.
- Evaluering af effektiviteten af terapeutiske foranstaltninger.
- Vurdering af fysisk præstation (undersøgelse af arbejdskapacitet, faglig udvælgelse).
I modsætning til voksen kardiologi, hvor CHD er den hyppigste indikation for en stresstest, er det vigtigere i pædiatrisk praksis at anvende den til forskellige hjerterytmeforstyrrelser for at forbedre prognosen, vælge terapiens taktik og overvåge dets effektivitet.
Indikationer til udførelse af stresstest hos børn
- Hjerterytmeforstyrrelser.
- Arteriel hypo- og hypertension.
- Ikke-specifikke ST-T-ændringer på hvilende EKG.
- Synkopale tilstande af uklar genetik.
Ifølge udenlandske kilder er indikationerne for udførelse af stresstest hos børn opdelt i tre klasser med et fald i undersøgelsens informative værdi fra klasse I til klasse III.
- Vurdering af fysisk ydeevne hos børn med CHD efter kirurgisk korrektion, i tilfælde af erhvervede valvulære eller myokardie sygdomme.
- Vurdering af tilstanden hos børn med klager over brystsmerter ved vaskulær genese.
- Observation af pacemakerens funktion under træning.
- Evaluering af stressrelaterede symptomer hos unge atleter.
- Evaluering af effektiviteten af terapeutiske, kirurgiske eller RFA-virkninger hos børn med takyarytmier identificeret i tidligere prøver med en belastning.
- Som en yderligere metode til vurdering af sværhedsgraden af medfødte eller erhvervede valvulære læsioner i hjertet, især med aortastenose.
- Vurdering af tilstanden af hjerterytmen i tilfælde af mistanke om arytmi med en belastning eller i tilfælde af arytmier, der er påvist under en stresstest.
- Undersøgelse af børn og unge med pårørende, der pludselig døde i en ung alder under træning.
- Overvågning af børn med hjertesygdomme med mulig involvering af koronararterier, såsom Kawasaki sygdom eller systemisk lupus erythematosus.
- Vurdering af hyppigheden af ventrikulær kontraktion på belastningen og identifikation af ventrikulære arytmier hos børn med medfødt atrioventrikulær blok.
- Vurdering af stigningen i hjertefrekvensen på belastningen hos børn, der fik beta-blokkere, for at undersøge tilstrækkeligheden af de adrenerge virkninger på hjertet.
- Vurdering af tilpasning (forkortelse eller forlængelse) af Q-Tc-intervallet på belastningen som et yderligere middel til at diagnosticere det medfødte syndrom i det udvidede Q-T interval.
- Evaluering af blodtryksrespons efter operation for at korrigere aorta coarctation.
- Vurdering af graden af desaturering på belastningen hos patienter med relativt kompenseret cyanotisk CHD.
- Undersøgelse før retning af sunde børn og unge i sportsafsnittet.
- Standard undersøgelse i tilfælde af brystsmerter af ukendt oprindelse.
- Vurdering af atrielle og ventrikulære premature beats hos børn, der ikke har andre sygdomme.
Kontraindikationer til stresstest
Kontraindikationer er opdelt i absolutte og relative.
Det skal bemærkes, at rækkevidden af relative kontraindikationer bestemmes af den medicinske institutions placering, niveauet af dets specialisering og organisationen af intensivafdelingen.
Absolutte kontraindikationer for testen:
Hjertesvigt IIB og III grad.
2. Obstruktion af udløbskanalen i venstre ventrikel (hypertrofisk kardiomyopati, aortastensose).
3. Aktive inflammatoriske processer i hjertet (carditis, myocarditis, endokarditis, perikarditis).
4. Alvorlig respirationssvigt.
Relative kontraindikationer til testning:
2. Hypertension med blodtrykstal større end følgende værdier:
- mere end 180/100 mm Hg (for børn over 11 år);
- mere end 160/80 mm Hg (for børn under 11 år).
3. Konvalescens efter akut og forværring af kroniske infektionssygdomme (1 måned).
4. Alvorlig hjerterytme og ledningsforstyrrelser:
- atrieflimren eller fladder;
- bouts af paroxysmal ventrikulær takykardi og ventrikulær fibrillation i historien med eller uden synkope;
- fuldføre AV-blok med en hjertefrekvens mindre end 40 slag / min.
6. En række hjertefejl (bestemt af graden af hjertesvigt).
Udstyrskab til udførelse af test med fysisk aktivitet
1. Systemerne til udførelse af stresstest anvendt i kardiologisk praksis omfatter en to-trins stige til masterstestprøven, et cykelergometer og en tredemølle (løbebånd).
Mesterens Step-test blev foreslået i 1929 af Master og Oppenheimer til diagnosticering af IHD. Prøven består i stigende en to-trins trappe med en trinhøjde fra 10 til 40 cm i 1,5-3,0 minutter. Stigningstakten er fastsat af metronomen. For at udføre belastningen med den ønskede intensitet, under hensyntagen til legemsvægt, er hastigheden af stigninger og nedstigninger pr. Minut og trinets højde indstillet.
Cykel ergometri består i omdrejning af pedalerne på et stationært cykelergometer med en konstant hastighed på ca. 60 omdr./min. Ved en bestemt (konstant eller varierende) belastning, der er angivet ved at ændre graden af modstand af cykelergometerets pedaler.
Faget går langs bevægelsesporet, ganghastigheden bestemmes af sporets hastighed. Forøgelsen i belastningen opnås ved at ændre trediebølgens bevægelseshastighed og stigningsvinklen på banen over gulvet. Fordelen ved metoden er dens fysiologi. Belastningen under testen er rent dynamisk, mens der med cykel ergometri er der mere statiske belastningselementer. Faget udfører det sædvanlige for ham handling - walking, som ikke kræver særlige færdigheder, såsom pedaling med cykel ergometri. Løbebånd giver dig mulighed for at undersøge selv børn i førskolealderen (fra 3,5-4,0 år), da det har mindre begrænsninger på grund af barnets højde.
2. Multikanal (3-, 6- eller 12-kanals) elektrokardiograf med flydende krystal display og lavt inerti, støjresistent optagelse eller diagnostisk computerstyret stresstestsystem.
3. Udstyr og et sæt medicin til akutpleje og genoplivning.
- Bærbar åndedrætsværn til mekanisk ventilation (Ambu pose).
- Medicin (0,1% opløsning af atropin, ATP, adrenalin, prednisolon, mezaton, lidocain, novocainamid, isoptin, pananginopløsning eller 2% og 4% kaliumchloridopløsning, isotonisk natriumchloridopløsning, nitroglycerin, ammoniak).
Prøvetagningsmetode
Prøven udføres i første halvdel af et godt ventileret rum før måltider eller 1,5-2,0 timer efter måltider.
Ved udførelse af en stresstest er der følgende hovedtrin: preload, maksimal belastning, restitutionsperiode. Varigheden af genopretningsperioden er 5-10 minutter.
Som regel anvendes Bruce-protokollen i klinisk praksis - en kontinuerligt stigende trinbelastningstest. Varigheden af hvert trin er 3 minutter. Belastningen i cykel ergometri er givet i watt, når der udføres en tredemølle test - i kilometer pr. Time (km / h) og sporets skråning samt i metaboliske enheder. I praksis kan belastningskraften på tredemølle omdannes til wattækvivalenter. I cykel ergometri er effekten af den første fase 25 W med tilføjelsen af 25 W i hver efterfølgende fase.
Ved cykel ergometri er det nødvendigt at sikre, at motivet roterer pedalerne med en konstant hastighed på 60 omdr./min. Ergometre er tjært på en sådan måde, at den specificerede belastningskraft kun er tilvejebragt ved denne pedalhastighed. I tilfælde af afvigelse fra denne hastighed svarer den udførte belastning ikke til den krævede.
Før enhver undersøgelse er det nødvendigt at forklare barnet sin opgave og at advare om øjeblikkelig underretning til lægen om eventuelle klager (træthed, svaghed, hovedpine mv.). Prøve "indtil udmattelse" kan kun udføres hos raske børn.
Under testen udføres en konstant EKG-overvågning og periodisk BP-overvågning. EKG-optagelse på båndet er obligatorisk ved forladningsfasen, ved belastningens højde og under genopretningsperioden samt i øvrigt som afgjort af lægen.
Med en enkeltkanal elektrokardiograf er der tilvejebragt optimal styring af EKG-ændringer i bly V5 (89% af alle EKG-ændringer afspejles i denne bly); i nærvær af tre kanaler - i leder II, aVF, V5; med flerkanals optagelse - i leder II, aVF, V2, V4, V5. Det bedste for at gennemføre undersøgelsen er stresstestsystemer eller støjbestandige computeriserede 6-, 12-kanals elektrokardiografer med et flydende krystal display eller en computerskærm, der anvendes til konstant visuel overvågning af EKG.
For at forbedre kvaliteten af EKG-optagelse placeres elektroder fra lemmerne (rød, gul, grøn, sort) på bagsiden. I disse tilfælde er kendetegnene ved hjertets biopotentiale tættest på det klassiske EKG. Rød og gul er placeret i skulderområdet - sort og grønt - på nedre ryg.
Afslutning af stresstesten er mulig ved opnåelse af hjertefrekvensens maksimale værdier. Ved udførelse af en prøve i henhold til metoden for PWC170 [fysisk arbejdskapacitet - øvelsestolerance (TFN)] afsluttes undersøgelsen ved at nå en hjertefrekvens på 170 bpm. Denne tilgang, foreslået af T. Sjostrand (1947), er baseret på definitionen, hvorefter det maksimale oxygenforbrug (MPC) hos raske mennesker med en hjertefrekvens på 170 slag / minut er nået, dvs. maksimal fysisk ydeevne. Der er en række andre HR-tærskler. I henhold til WHO-anbefalinger bestemmes den maksimale forudsagte hjertefrekvens med formlen: 220 er alder. Den amerikanske hjerteforeningens medicinske organisation bestemmer den maksimale forventede puls som følger:
- for alder mindre end 25 år: 160 slag / min;
- i alderen over 75 år: 115 slag / min;
- i alderen mellem 25 og 75 år: hjertefrekvens = 160 - (alder - 25) × 45/50.
Afhængigt af opgaverne kan belastningen udføres op til hjertefrekvensen, hvilket er 75-90% af det maksimalt forudsagte.
Andre kriterier for standsning af en stresstest er opdelt i klinisk, hæmodynamisk og elektrokardiografisk.
1. Kliniske kriterier:
- udseendet af smerte i hjertet;
- træthed, hovedpine, svimmelhed, lak, cyanose, svaghed, koldsved;
- Patientens afvisning fra yderligere forskning.
2. Hemodynamiske kriterier:
- stigningen i systolisk blodtryk over 160 (yngre end 11 år) - 180 (11 år og ældre) mm Hg;
- stigningen af diastolisk blodtryk mere end 90-100 mm Hg;
- fald i diastolisk blodtryk mere end 10 mm Hg. under originalen.
3. EKG-kriterier:
- udseende eller forværring af potentielt farlige rytme- og ledningsforstyrrelser (parret ventrikulær ekstrasystoler, VT, paroxysmalt takykardieanfald, atrieflimren, ventrikulær fibrillation);
- depression eller forhøjelse af ST-segmentet sammenlignet med baseline mere end 2 mm.
Fysisk præstationsevaluering
Prøven med den doserede fysiske belastning er den mest enkle og bredt tilgængelige metode til bestemmelse af fysisk ydeevne. Vurdering af fysisk præstation omfatter analyse af en række hæmodynamiske parametre. Så foreslog Cooper (1975) at tælle chronotrope og inotrope reserver i hjertet, og Robinson (1967) indførte et "dobbelt produktindeks".
Formlen til beregning af den kronotrope reserve (HR) er: HR = HR i sidste fase - den oprindelige hjertefrekvens. Normal XP er 75-90 slag / min.
Formlen for beregning af inotrop reserve (IR): IR = systolisk BP i sidste fase - den systoliske BP er originalen. Den normale IR er 70-75 mm Hg.
Under kliniske forhold anses dobbeltarbejde for at være ækvivalent med myokardiumets absorption af ilt. Formlen til beregning af dobbeltproduktet (DP) eller Robinson indekset: DP = (systolisk BP i sidste trin × HR i sidste fase) / 100. Resultatet afspejles i vilkårlig enheder. Hos friske mænd er dette indeks 290-310 enheder.
Det er bevist, at værdien af dobbeltproduktet korrelerer med det maksimale iltforbrug (MOC): jo større dobbeltproduktet er, desto højere er patientens BMD i ml / min / kg eller MET-ækvivalenter og dermed den højere fysiske ydeevne.
Der er en direkte sammenhæng mellem mængden af iltforbrug og mængden af arbejde udført, som det fremgår af talrige studier inden for sportsmedicin og i kardiologi. Begge disse indikatorer hos raske personer korrelerer direkte med den opnåede hjertefrekvens. Metoden til direkte måling af mængden af ilt, der forbruges under træningsspiro ergometri kræver specialudstyr (gasanalysatorer af åben type med automatisk måling af iltabsorption og kuldioxidemission). Teknikken er byrdefuld for patienten og personalet og i praktisk medicin har ikke modtaget. Indirekte metoder til estimering af iltforbrug ved anvendelse af nomogrammer, tabeller og formler foreslås.
Formlen til beregning af PWC170, foreslået af V.L. Karpman (1974). Testproceduren er som følger: Der udføres mindst to belastningstrin for at opnå en HR-forskel ved 1. og 2. trin på mindst 40 slag / min. Herefter beregnes PWC170 ved hjælp af formlen: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
hvor H1 og H2 er 1. og 2. belastningstrin; HR1 - HR 1. trin belastning; HR2 - HR 2. trin belastning.
Fysisk ydeevne kan beregnes i kraftenheder (W, kgm / min) eller af mængden af udført arbejde (kgm, kJ). Derudover kan niveauet af fysisk ydeevne bedømmes ved varigheden af standardprøven. IPC i MET kan beregnes ved hjælp af følgende formel: [90 + (3,44 × W)] / P,
hvor W er kraften i det sidste trin (W); P - vægt (kg). Hvis der anvendes et stresstestsystem, der beregner belastningen i MET, er en omvendt konvertering til watt mulig; ifølge formlen (MET × P - 90) / 3,44.
I klinisk praksis anses det, at den normale fysiske ydeevne hos raske børn er 2-3 W / kg. Med værdier mindre end 2 W / kg, indikerer de en reduceret tolerance over for fysisk aktivitet, mere end 3 W / kg - ca. Du kan bruge forskellige værdier af træningstolerance (TFN) afhængigt af alder: hos børn 6-7 år - 1,0-1,5 W / kg; 8 år - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 år gammel - 2-3 W / kg; 15-17 år gammel - 2,5-3,5 W / kg.
Evaluering af hæmodynamisk respons på fysisk aktivitet
Følgende typer af hæmodynamisk respons på stress skelnes.
- Normotonisk (systolisk blodtryk stiger i forhold til belastningen, men ikke højere end 160-180 mm Hg, diastolisk blodtryk ændres ikke, stiger eller falder med højst 20 mm Hg).
- Hypotonisk (reduktion af diastolisk blodtryk mere end 30 mm Hg fra originalen).
a) systolisk (stigning i systolisk blodtryk mere end 160-180 mm Hg. Art.),
b) systolodiastolisk (a + stigning i diastolisk blodtryk på mere end 80-100 mm Hg).
- Diastolisk (isoleret stigning af diastolisk blodtryk mere end 20 mm Hg).
- Dystonisk (unormal stigning i systolisk blodtryk og unormalt fald i diastolisk blodtryk).
Ændringer i EKG parametre under indlæsning er normale
Normalt observeres følgende ændringer i EKG-parametre.
- Forkortelsen af intervallerne P-Q, Q-T, henholdsvis hjertefrekvensen.
- Forøgelsen i amplitude af P-bølge.
- Ampluden af R-bølgen i lederne V5-V6 kan stige ved "insertion" -fasen, senere normaliseres eller falder den.
- T-bølgen er den mest labile, dens isolerede ændringer er ikke-specifikke.
- Barb U øges.
- S-T segment elevation i ventrikulært tidligt repolarisationssyndrom falder til en isolin.
EKG Holter Monitoring
Den førende metode til ikke-invasiv elektrokardiologisk diagnose ved undersøgelsen af patienter med hjertearytmi i dag er selvfølgelig Holter ECG monitoring (CM). Essensen af metoden består i at registrere patientens EKG under betingelser for fri aktivitet på specialoptagere (med EKG-optagelse på en båndpatron, harddiskoptager, flash-kort) med efterfølgende EKG-dekryptering på en særlig analytisk dekrypteringsstation.
Historisk set er der anvendt flere metodenavne - ambulerende overvågning, dynamisk elektrokardiografi, 24-timers EKG-overvågning, Holter-overvågning. Udtrykket "poliklinisk overvågning" kombinerer ofte klassisk Holter-overvågning med optagelse af dagligt EKG til bærbare medier med efterfølgende dekodning, såkaldte hændelsesoptagere, optagelse kun på tidspunktet for dets aktivering af patienter og transtelefonovervågning med registrering af EKG på tidspunktet for symptomer gennem et særligt transfire modul. Det klassiske navn på metoden er Holter-overvågning, der som regel anvendes til kontinuerlig optagelse af hjerterytme på optageren efterfulgt af afkodning i offline-tilstand. CM er den mest almindelige kliniske teknik for ambulatorisk EKG-overvågning.
Moderne optagere har minimal dimensioner, når de gennemfører optagelser i tre ledninger (V1, V3 og V5), hvilket gør deres brug foretrukket og effektiv hos unge børn. Den diagnostiske og prognostiske værdi af CM i påvisning af hjertearytmi langt overstiger andre undersøgelser.
Indikationer for Holter Monitoring
Bestemmelse af indikationer for CM er genstand for tæt forskning siden begyndelsen af brugen af metoden. Ud over de vigtigste medicinske aspekter er dette problem yderst relevant for den økonomiske begrundelse for de optimale undersøgelsesvolumener hos patienter med kardiovaskulære sygdomme.
Principperne for konstruktion af kliniske indikationer for Holter og andre former for ambulatorisk overvågning er opdelt i tre klasser.
Klasse I indeholder betingelser, hvor brug af en teknik er naturligvis nødvendig for at foretage en korrekt diagnose, ordinere en terapi og evaluere dens effektivitet.
Ved klasse II betegnes meninger stater, hvor brugen af en teknik kan forårsage en divergens af udtalelser fra specialister i begrundelsen og effektiviteten af dens anvendelse. Denne klasse er opdelt i to underklasser: IIa indebærer en større præference for brugen af teknikken, en IIb - et mindre tydeligt behov for dets anvendelse.
Klasse III indeholder indikationer, når anvendelsen af teknikken ifølge den generelle mening fra specialisterne kan tilføje lidt information, der påvirker patientens diagnose, prognose og taktik.
Faktisk dækker indikationerne for udførelse af CME næsten alle kategorier af patienter med sygdomme i det kardiovaskulære system. Samtidig er der en tendens til at udvide indikationer for kemisk insulin i de seneste år. Dette skyldes primært den kvalitative udvidelse af metodens muligheder, indførelsen af yderligere muligheder for analyse af hjertets daglige rytme. Kun en omfattende analyse af de to komponenter i den daglige rytme - elektrokardiogrammet og hjertefrekvensvariationen - bringer CM til et førende sted blandt ikke-invasive metoder i elektrokardiologi, diagnose, prognose og evaluering af effektiviteten af antiarytmisk terapi.
I øjeblikket formuleres separate differentierede indikationer for CM for en række patologiske tilstande (separat analyse af pulsvariabilitet, evaluering af funktionen af implanterbare antiarytmiske indretninger). Evalueringsstandarder og anbefalinger om de metodologiske aspekter ved studiet hos børn er beskrevet detaljeret i HM Guidebook udgivet i 2003.
Normal præstation i XM EKG
Generelt er hovedindikatorerne for et normalt dagligt EKG hos børn med CM:
- kort pause rytme fra 1000 ms hos nyfødte og op til 1500 ms hos unge
- stigningen af S-T-segmentet til 2 mm hos børn over 10 år om natten;
- ændringen i amplituden af T-bølgen i det positive område;
- Den maksimale absolutte varighed af Q-T-intervallet fra 400 ms hos nyfødte til 480 ms hos unge uanset niveauet af puls og det korrigerede Q-T interval (Q-Tc) ikke mere end 440 ms;
- tilstedeværelsen af korte perioder med forandring i amplituden af P-bølgen, glidende ud supraventricular og nodal rytmer.
Der er en række specifikke kun for XM kriterier for vurdering af hjertets rytme, der bærer ny meningsfuld klinisk information. Ved vurderingen af resultaterne af hjertefrekvensen profil er XM bevist mest informative døgnrytmen (CI) - indikatoren beregnes som forholdet mellem den gennemsnitlige dag-til-gennemsnit nat hjertefrekvenser. Definitionen af QI anvendes i vid udstrækning til evaluering af resultaterne af HM ved anvendelse af kommercielle systemer af HM, den kliniske fortolkning af ændringer i QI i forskellige grupper bestemmes. Hos friske børn og voksne såvel som hos patienter med kompenseret hjertepatologi varierer QI-værdierne fra 1,24 til 1,44; i gennemsnit 1,32-0,08. Stivhed af hjerteets rytme og følgelig observeres et fald i CI på mindre end 1,2 i sygdomme, hvis patogenese indebærer progressiv skade på hjertets intrakardiale nervesystem, et fald i vagosympatisk regulering (autonom denervering af hjertet) med langvarig anvendelse af antiarytmiske lægemidler med sympatolytisk virkning. Klinisk er det forbundet med en høj risiko for udvikling af livstruende arytmier og pludselig død (QT-syndrom, kardiomyopati, iskæmisk hjertesygdom).
Fænomenet modsat den cirkadiske rytme-stivhed - forbedringen af cirkadianprofilen af hjerterytmen - dannes, når QI stiger over 1,5. Dette er typisk for dannelsen af den cirkadiske rytme af uddannede atleter, sygdomme, hvor en blokade af afferente parasympatiske impulser udvikler sig, men er fortsat yderst følsom overfor efferent sympatisk stimulering hos patienter med ekstrasystol, som hurtigt øges under træning. En stigning i CI over 1,5 (øget cirkadisk rytmeprofil) er karakteristisk for patienter med baseline høj vagotoni og er klinisk forbundet med øget følsomhed af hjerterytmen til sympatiske påvirkninger. HM har gjort det muligt at introducere i klinisk undersøgelse af børn med arytmier en klinisk vurdering af søvnens struktur. Kriterierne for paroxysmal hjerterytme parathed til at vurdere effektiviteten af behandling hos børn med paroxysmal takyarytmier i interictal periode.
Tilt test
For nylig er en ny teknik blevet fast etableret i praksis - den passive klin-orostatiske test (tilt test). Det anvendes primært til provokationen af vasovagale syncopale tilstande. Teknologiens essens består i gradvist at overføre patienten fra vandret til lodret stilling (60-80-) og holde den faste patient i denne position på en speciel drejeskive i 30-45 minutter eller indtil typiske symptomer udvikler sig. Reaktionen på positionsændringer og omfordeling af blod aktiverer en kæde af refleksinteraktioner (Bezold-Yarish reflex), som kan føre til udvikling af en neurotransmitter (vasovagal) syncopal tilstand. Positiv hældningstest registreres ifølge forskellige forfattere hos børn med synkopal status af ukendt ætiologi i 25-35 til 90% af tilfældene. Op til 12% af børnene med positiv hældningstest viser forskellige typer af bradyarytmier med depression af sinus- eller atrioventrikulærknudefunktionen.
Kontraindikationer til tilt-testen er udtalt hjerterytmeforstyrrelser (høj gradation takykardier, AV blok II-III grader), cerebral blodstrømforstyrrelser, alvorlig respirationssvigt, eksacerbation af andre somatiske sygdomme.
Etablering af årsagen til syncopale tilstande frembyder ofte betydelige vanskeligheder i klinikken. Årsagerne til udviklingen af besvimelse stater er ekstremt forskellige, de kan være sygdomme i de kardiovaskulære, nervøse og endokrine systemer. Samtidig forekommer syncopale tilstande i pædiatriske tilfælde oftest i mangel af patologiske manifestationer i disse systemer, i disse tilfælde skyldes de de patologiske refleksvirkninger af det autonome nervesystem på reguleringen af vaskulær tone og hjerterytme. For at diagnosticere mekanismen for udvikling af syncopal status hos børn anbefales det at udføre en provokerende ortostatisk test - en hældningstest.
For første gang blev denne test foreslået i 1986 af R. Kenny et al. for at identificere de autonome nerves patologiske reaktioner hos patienter med synkope af uklar genetik. Passiv ortostatisk test giver dig mulighed for at udforske de kvantitative og kvalitative dynamiske egenskaber ved reaktionerne i det kardiovaskulære system, og i modsætning til den aktive prøve eliminerer effekten af muskelaktivitet, hvilket øger følsomheden. I øjeblikket er denne test guldstandarden i diagnosen syncopale tilstande af neurokardiogenese. Vippeprotokollen blev tilpasset af os under hensyntagen til anbefalingerne fra Westminster-protokollen (1991).
Kontraindikationer til tilt-testen er: højgradation hjerterytmeforstyrrelser, cerebral kredsløbsforstyrrelser, alvorlig respirationssvigt, tromboflebitis, akutte infektionssygdomme og en negativ indstilling af patienten til undersøgelsen.
Prøven udføres hos børn efter udelukkelse af kardiogen, arytmogen, neurogen og metabolisk genese. Det er nødvendigt at opnå det informerede samtykke fra forældrene og barnet til at foretage en tilt-test. Prøven udføres om morgenen på tom mave i et stille, svagt rum. Tilpasningsperioden i den udsatte position varer 10-15 minutter. Ved hjælp af et specielt bord overføres barnet passivt til lodret stilling til en stående vinkel på 60-70º. Forfatterne mener, at løftningen af bordet ikke bør være mere end 70, da oversvømmelsen af vinklen øger aggressiviteten af prøven, dvs. Undersøgelsens specificitet er reduceret og mindre end 60, idet undersøgelsens følsomhed med en utilstrækkelig hældningsvinkel reduceres. Afhængigt af typen af kardiovaskulær reaktion er der flere muligheder for udvikling af synkope.
Vazovagalny, hvori tre typer af reaktioner bestemmes: hjertehæmmende, vasodepressor og blandet. Kardioinhiberende variant (VASIS 2) manifesteres af bradykardi
KAPITEL 5 DIAGNOSTISKE LADINGSTESTER
I kardiologi er de hyppigste funktionelle test øvelser med træning (cykel ergometer, løbebånd). De udføres hos patienter, normalt med henblik på diagnose, forudsigelse og funktionel evaluering. Kontinuerlig trinstigende belastning gives, indtil symptomer vises, hvilket angiver den dårlige tolerance, eller indtil forsøgspersonerne når en bestemt puls (submaximal, maksimal). Den udførte belastning udtrykkes normalt i watt (W). Det maksimale iltforbrug i enheder af MET (metabolisk ækvivalent) -in ml ilt anvendt pr. Kg legemsvægt pr. Minut kan også angives. Under belastningen registreres EKG, blodtryk og undertiden ventilatoriske indekser. Der er fysiologiske og patologiske reaktioner på belastningen. Den patologiske reaktion, som har den største kliniske og diagnostiske værdi i CHD, er udseendet af angina pectoris og EKG-ændringer i form af et fald i ST-segmentet med en horisontal eller skrå visning med 1 mm eller mere. Patologiske ændringer i blodtrykket inkluderer utilstrækkelig stigning eller nedsættelse under træning, hvilket indikerer udviklingen af svær venstre ventrikulær dysfunktion eller en overdreven stigning i blodtrykket (ved arteriel hypertension).
Nøgleord: diagnose, koronar hjertesygdom, øvelser med målt øvelse, veloergometri, dobutamin test, dipyridamol test.
Funktionelle eller belastningsprøver i kardiologi anvendes til at bestemme reaktionen af det kardiovaskulære system ved at øge kravene dertil (fysiske, følelsesmæssige belastning) eller in vitro (ændring af kroppens position i rummet, efter indgivelsen af lægemidler) til diagnose, prognose og funktionelle evaluering (Tabel. 5.1).
Øvelser med fysisk aktivitet som de mest fysiologiske og informative bruges mere ofte end andre.
Den psyko-emotionelle test består i at udføre en logisk, matematisk eller mekanisk opgave under ugunstige miljøforhold (begrænset tid, støj, temperatur, lys osv.).
Farmakologiske forsøg udføres normalt med pharma forårsager hæmodynamiske responser, fx dobutamin, der hurtig og markant inotrope virkning, eller med dipyridamol forårsager koronar dilatation og koronar "stjæle" syndrom.
For første gang blev EKG-ændringer i tilfælde af smerte under fysisk anstrengelse hos patienter med angina pectoris beskrevet af N. Feil og M. Seagal i 1928 i USA.
Et år senere udviklede A. Master og F. Oppenheimer en standardiseret træningsprotokol.
I 1993 foreslog D. Sheriff og S. Goldhammer i Tyskland en metode til gennemførelse af en stresstest med samtidig EKG-optagelse.
I 1950 introducerede A. Master i USA en to-trins test med en belastning.
Typer af stresstest
Med fysisk aktivitet:
• dynamisk (cykel ergometer, løbebånd)
• isometrisk (håndled press) psyko-emotionel
Farmakologisk (dobutamin, dipyridamol)
Med ændringer i kropsposition i rummet og under acceleration
Prøver med en ændring i kropsposition i rum og acceleration anvendes i luftfartsmedicin for at vælge og kontrollere træning af piloter og kosmonauter.
Transesophageal pacing bruges til at vurdere sinus node funktion eller provokere myokardisk iskæmi forårsaget af en stigning i puls.
Under belastningen kan de hæmodynamiske (puls, blodtryk) og ventilationsparametre (iltforbrug, kuldioxidfrigivelse, respirationsfrekvens, minutventilation af lungerne) måles. I særlige tilfælde er stresstest kombineres ofte med andre undersøgelser: med ekkokardiografi - til formålet, fx identificerer zoner asynergia myokardieinfarkt med eller scintigrafi med thallium-201 til evaluering perfusion. Instrumentkontrol kan udføres i automatisk tilstand (EKG, BP). For at vurdere EKG anvendes en computer, som analyserer ST-segmentets position, stejlheden af ST-forhøjelse eller depression og andre parametre ved anvendelse af det gennemsnitlige EKG-kompleks. Samtidig kan iltforbrug og kuldioxidemission bestemmes, hvilket gør det muligt at beregne energiforbrug og aerob kapacitet (mængden af ilt absorberet pr. Minut pr. 1 kg legemsvægt).
FYSIOLOGISKE OG PATOLOGISKE ANSVAR TIL LOADING
Med belastningen øges hjertefrekvensen hurtigt, hvilket afhænger af belastningens intensitet og den involverede muskelmasse. Som følge heraf øges såvel hjerteproduktionen som iltoptagelsen såvel som Frank-Starling-mekanismen. Maksimal iltforbrug eller maksimal aerob kapacitet bestemmes af den arteriovenøse forskel i ilt og hjerteudgang. Med stigende alder falder denne evne. Ved kardiovaskulære sygdomme eller afvænning reduceres aerob kapacitet også på grund af begrænsningen af hjerteudgang.
Den maksimale aerob kapacitet med acceptabel nøjagtighed kan etableres ved empiriske formler, der tager hensyn til køn, alder, vægt og højde. Med tilstrækkelig belastningskraft,
Omkring 50-60% af maksimal aerob kapacitet, overfører musklerne til anaerob metabolisme. Blodlaktatniveauerne begynder at stige. På grund af interaktionen mellem lactat og pufferblodbicarbonat øges kuldioxidemissionerne, hvilket bliver uforholdsmæssigt stort i forhold til iltforbruget. Respiratoriske kvotient repræsenterer forholdet mellem mængden af carbondioxidgas og mængden af absorberet oxygen og sædvanligvis alene 0,7-0,85 varierer afhængigt af substratet, som anvendes til oxidation af (1,0 - med fordelagtig anvendelse af kulhydrater og 0,7 - med den overvejende brug af fedtsyrer). Hvis der under træning nås en anaerob tærskel, så overstiger respirationskoefficienten 1,1.
Udtrykket "metabolisk ækvivalent" (MET) beskriver iltforbruget i hvile af en 40-årig mand og vejer 70 kg. En enhed af MET er lig med forbrug af 3,5 ml ilt pr. 1 kg legemsvægt pr. Minut. Derfor kan intensiteten af arbejdet udtrykkes i enheder af MET.
Ved maksimal hjertefrekvens bruger kroppen 100% af sin aerob kapacitet, dvs. evnen til at opfange og bruge ilt.
Maksimal hjertefrekvens beregnes ved hjælp af formlen:
HjertefrekvensMax = 220 - alder.
Estimerede HR værdierMax følgende: 20 år - 200; 30 år gammel - 190; 40 år gammel - 180; 50 år gammel - 170; 60 - 160. Desuden er der et koncept af en submaksimal puls, hvilket sker ved en submaksimal belastning når 100% ikke opnås aerobe kapacitet, og en mindre, forudbestemt, for eksempel 70 eller 80% aerobe kapacitet. Denne eksperimentelt bestemte målbelastning svarer til empirisk bestemte hjertefrekvensværdier, og belastningen fortsætter, indtil motivet har nået submaximale hjertefrekvensværdier. Dette vil være en undermaximal belastning.
Submaximal hjertefrekvens bestemmes af ligningen:
Hjertefrekvenssubmaks = 220 - (alder? 0,65).
Hos nogle mennesker øges responsen på en belastning af hjertefrekvensen lidt, hvilket indikerer en dysfunktion af sinusnoden (sick sinus syndrom, hypothyroidisme) eller virkningen af lægemidler (β-blokkere, ivabradin). Overdreven acceleration af puls kan forekomme med afvænning, usædvanlig agitation, LV dysfunktion, anæmi og hypertyreose.
Med stigende belastning øges systolisk blodtryk og når 200 mmHg. og mere. En mere signifikant stigning i blodtrykket er karakteristisk for hypertensive patienter. Diastolisk blodtryk hos raske mennesker ændres ikke signifikant (med svingninger på ± 10 mm Hg), men stigninger hos hypertensive patienter.
Hvis SBP ikke øges eller falder med en belastning, kan det skyldes utilstrækkelig hjerteudgang (myokardiefunktion) eller overdreven systemisk vasodilatation. Utilstrækkelig blodtryksstigning under træning eller endda dens fald ikke kun forekommer hjertekarsygdomme, myokardiedysfunktion, der udvikler under belastning (under udviklingen af angina, myokardiesygdomme, antihypertensive lægemidler, arytmi), men også i mennesker med alvorlige vasovagale reaktioner. Nedgang i blodtrykket under angina angreb under anstrengelsen er typisk for alvorlig stenosionskoronær læsion og asynergi i de iskæmiske områder af LV myokardiet.
Med konstant submaximal belastningsniveau etableres en stabil tilstand efter 2-3 minutter, hvor hjertefrekvensen, blodtrykket, hjerteudgangen og lungeventilationen forbliver på et relativt stabilt niveau.
Hos personer med nedsat kardiorespiratorisk funktion kan en stabil tilstand ikke være til stede, og iltgælden stiger, efterhånden som stresset stiger. Efter ophør af belastningen overstiger absorptionen af ilt i dem det normale forbrug i hvile ved mængden af iltgæld.
Produktet af hjertefrekvens til systolisk blodtryk (dobbelt produkt) stiger med stigende belastning og korrelerer med myokardisk iltforbrug. Beregningen af dette arbejde anvendes.
som et indirekte indeks for myokardisk iltforbrug.
Ved afsløring og med stigende alder falder det maksimale myokardiske iltforbrug under træning på grund af det aldersrelaterede fald i maksimal puls og systolisk udstødning.
Fangst af ilt fra hjerteblodstrømmen ved myokardiet selv i ro er maksimalt, og dets forøgelse under belastning opnås på grund af koronar dilatation. I CHD er denne udvidelse ikke mulig på steder med stenose. Hos patienter med Prinzmetal-variant angina, der er sjældent, kan der være en spasme af koronarbeholderne under belastning. Derfor er der en periode, når patienterne har anstrengende angina under træning, når der på grund af stenos af koronarbeholdere bliver en stigning i oxygentilførslen til myokardiet umuligt og ikke kan overstige et bestemt niveau (intern tærskel for angina).
Derfor er myokardisk iltforbrug under udviklingen af angina pectoris maksimalt, hvilket kan udtrykkes af et dobbeltprodukt, hvis værdi under smerteudbrud også er maksimal for en given patient og karakteriserer sin indre tærskel for angina pectoris.
De subendokardiale myokardområder er mere tilbøjelige til iskæmi på grund af højere systolisk spænding. Med udviklingen af iskæmi begynder den såkaldte iskæmiske kaskade (tabel 5.2).
Øget lactatproduktion
• overtrædelse af diastolisk påfyldning
• Forøgelse af diastolisk tryk Systolisk dysfunktion:
• overtrædelse af kontraktilitet af iskæmiske områder i hjertet
• fald i ECG-udstødningens udskiftning (EC) og systolisk udstødning
Dobbelt produkt (hjertefrekvens ved systolisk blodtryk) er indekset for myokardisk iltforbrug, og i perioden med udvikling af angina pectoris er maksimumet for denne patient.
EKG ÆNDRINGER, NÅR LADES
Under belastning, når hjertefrekvensen forøger, forkortes P-Q, QRS og QT intervallerne, spændingen P øges, punktet J og ST-segmentet falder, tager ST-segmentet et opadgående udseende (funktionelt fald) (figur 5.1).
Fra top til bund: Normal EKG, J-junction point ("junction", engelsk) af S-bølge og ST-segmentet; hurtigt stigende ST-segment depression, en variant af normen; dyb vandret depression ST, der indikerer subendokardiel myokardisk iskæmi.
Lige fra top til bund: STD-depression, karakteristisk for subendokardial myokardisk iskæmi; ST elevation, der indikerer transmural myokardisk iskæmi; ST-segmenthøjde i ar-området efter Q-infarkt, associeret med asynergi af venstre ventrikulær myokardium.
Hos patienter med anstrengende angina resulterer forekomsten af subendokardial myokardisk iskæmi i et fald i ST-segmentet af en langsom stigende, vandret eller skrå type (Figur 5.1-5.4). Depression dybde stiger med iskæmi.
Med stigende iskæmi kan en langsomt stigende depression omdannes til en vandret og derefter til en skrå. Efter ophør af belastningen forsvinder disse ændringer inden for få minutter, og EKG'en bliver normal, men umiddelbart efter ophør af belastningen kan den vandrette nedtrykning af ST-segmentet blive skråt. Hvis ændringer i stillingen i ST-segmentet allerede er i ro, skal dette tages i betragtning i en efterfølgende vurdering. Med et stort fald i dette segment i hvile reduceres værdien af belastningstesten til vurdering af ændringen i ST-segmentets position betydeligt.
For at måle ST-segmentdepression anvendes PQ-segmentet som en isolin. Det er tilrådeligt at have tre på hinanden følgende
Fig. 5.1. ST-segmentændringer under belastning. Forklaringer i teksten
Fig. 5.2. EKG i brystet fører i hvile (til venstre) og med en tærskelbelastning (højre) hos en patient med CHD. Under belastning er et langsomt stigende ST-segment depression (ved 2 mm ved punkt ST60 i bly V5), hvilket indikerer myokardisk iskæmi
Fig. 5.3. EKG i brystet fører i hvile (til venstre) og med en tærskelbelastning (højre) hos en patient med CHD. Højre ST vandret depression (1,8 mm i V5 bly), der indikerer myokardisk iskæmi
Fig. 5.4. EKG i brystet fører i hvile (til venstre) og med en tærskelbelastning (højre) hos en patient med CHD. Til højre er en depression af ST-segmentet af skrå type (1,6 mm i bly V5), hvilket indikerer myokardisk iskæmi
EKG-kompleks med god isolin. Depression af et ST-segment af en vandret eller skrå type med mere end 1 mm i en afstand på 80 millisekunder fra punkt J (ST 80) betragtes som ikke-fysiologisk og kan forekomme under myokardisk iskæmi. For hjertefrekvenser på mere end 130 pr. Minut benyttes ST 60-punktet nogle gange til at bestemme ST-segmentets depression (i nogle ECG-enheder anvendes ST 60-punktet altid).
Punkterne ST 60 og ST 80 betegnes undertiden med bogstavet "i" (iskæmi), og dets offset fra isolinet ved bogstavet "h" (højde, lodret dimension).
En hurtig stigende ST-depression (mindre end 1,5 mm ved ST 80-punktet) ved maksimal belastning betragtes som en normal reaktion. En langsomt stigende depression på 1,5 mm eller derover ved ST 80 betragtes som en unormal reaktion og forekommer hos patienter med stenoserende aterosklerotiske læsioner i koronarbeholderne og hos personer med høj presest sandsynlighed for CHD. Hos personer med en lille præst sandsynlighed for CHD er det vanskeligt at vurdere en sådan vurdering.
Sommetider i led med en patologisk Q-bølge (efter at have lider af myokardieinfarkt) eller uden en sådan Q, observeres ST elevation. I det første tilfælde fortolkes det som en indikator for myokarddysfunktion (akinesi, dyskinesi) inden for det tidligere myokardieinfarkt, normalt hos patienter med nedsat EF og dårlig prognose. ST forhøjelse i fører uden patologisk Q betragtes som en indikator for udtalt transmural myokardisk iskæmi (figur 5.5).
Ændringer i ST-segmentet under belastning hos patienter med CHD kan ikke bruges til at lokalisere iskæmi og koronar læsioner.
Udover koronar er der også ikke-koronære årsager til ST-reduktion:
• LV hypertrofi (aorta stenose, arteriel hypertension);
Behandling med hjerte glycosider
• mitral ventil prolapse;
• krænkelse af intraventrikulær ledning
• alvorlig volumen overbelastning (aorta, mitral insufficiens);
Fig. 5.5. EKG i brystet fører V1-5 i hvile (til venstre) og med en tærskelbelastning (højre) hos en patient med tidlig postinfarct angina. En belastningstest blev udført 3 uger efter udviklingen af myokardieinfarkt uden Q-bølge. Med en lille belastning (25 W) udviklede angina pectoris af klasse 3 med en ST-segmenthøjde på 2,5-3,0 mm i brystledningerne, hvilket indikerer alvorlig myokardisk transmuraliskæmi
Ændringer af en tand på T ved en belastning er ikke specifikke. Dens form, selv i hvile og hos raske mennesker, er meget variabel og afhænger af mange faktorer (kropsposition, vejrtrækning). Når hyperventilering ofte observeres fladder T tænder eller udseendet af negative. Hvis T-tænderne er negative før lasten, så bliver de under belastningen ofte positive, og dette betragtes ikke som tegn på sygdommen.
Ventrikulære premature beats, inklusive gruppe eller ventrikulære "jogs" forekommer under belastning hos raske mennesker. På den anden side kan de ventrikulære premature beats forsvinde i løbet af motion hos raske mennesker såvel som hos patienter med koronar hjertesygdom. Derfor har den ingen signifikant diagnostisk værdi. Hos patienter med myokardieinfarkt er gruppe-ventrikulære ekstrasystoler eller perioder med ventrikulær paroxysmal takykardi mere almindeligt hos patienter med stor risiko for pludselig død.
Supraventricular premature beats med en belastning observeret hos raske mennesker og hos patienter med hjertesygdom. Til diagnosticering af KBS er dets udseende under testen ligegyldigt.
Under belastning kan blokade af GIS-bunden til venstre eller højre, som ikke har en uafhængig diagnostisk eller prognostisk værdi, forekomme, men sjældent.
Ved myokardisk iskæmi på EKG forekommer depression af ST-segmentet (dybt, opretstående, vandret, skråt) eller højde (sjældent) af ST-segmentet (i fører uden en post-infarkt Q-bølge).
Udfører et prøve med en doseret fysisk belastning
I undersøgelsen af kardiologiske patienter er de mest fysiologiske og informative prøver med træning på cykelergometer eller tredemølle (løbebånd), men en 6-minutters gåetest kan også bruges. Betegnelsen "tredemølle" kommer fra det engelske verb "at træde" - for at gå, for at lægge benet og substantivet "mølle" - møllen. I middelalderen blev fanger tvunget til at sætte mekanismen i møllen i gang og fortsatte på de store hjulstrin.
Ulemperne ved cykel ergometri omfatter sværhedsgraden ved at træne ældre kvinder, samt en stor stigning i blodtrykket i forhold til at gå på en tredemølle. Men ergometeret optager mindre plads, producerer mindre støj og er billigere. En enhed som et cykel ergometer kan også tilpasses til arbejde med hænder.
Før belastningen registreres EKG i 12 ledninger i udsat og siddende stilling, blodtryk måles. De fleste belastningstest udføres i form af en kontinuerlig stigende belastning. Varigheden af hvert belastningsniveau er 1-5 min. Det er ønskeligt, at den samlede studietid ikke overstiger 15 minutter, ellers vil de fleste patienter ikke kunne fortsætte med at arbejde på grund af generel træthed og svaghed i benene.
Prøven begynder med opvarmning i 1-2 minutter efterfulgt af en belastningsperiode, hvor belastningen gradvist eller intermitterende (på en trinlignende måde) stiger.
Ved slutningen af hver belastningstrin registreres et EKG, og blodtrykket måles.
Belastningen doseres enten i watt (W) eller i kilopond meter pr. Minut, 1W = 6 kilopond meter / min.
Vi giver flere cykler ergometriprotokoller (figur 5.6), som kan afvige fra dem, der anvendes i andre lande og centre:
Fig. 5.6. Stresstestprotokoller
1. Belastningen starter ved 10 watt i 1 minut og stiger 10 watt hvert minut.
2. Belastningen starter ved 20 watt i 2 minutter og stiger med 20 watt hvert andet minut.
3. Belastningen starter ved 30 watt i 3 minutter og stiger med 30 watt hvert tredje minut.
4. Belastningen starter ved 25 eller 50 watt i 5 minutter og stiger med 25-50 watt hvert 5. minut (den "skandinaviske" protokol).
Tærskelværdien af belastningen beregnes ved hjælp af formlen:
Effekt = A + [(B - A) / T] g,,
hvor A er kraften i det sidste fuldt udførte belastningstrin; B er kraften i belastningsfasen, hvor prøven blev afbrudt; T er varigheden af hvert belastningstrin (min) ifølge protokollen; t - varigheden af belastningen (min) i sidste fase.
Hvis emnet fuldt ud overholdt det næste trin af belastningen, men ikke gik videre, vil det være hans tærskelkraft. For eksempel, hvis emnet fuldt ud fuldførte belastningstrinnene på 50 og 100 watt i 5 minutter, blev hvert trin og testen afsluttet, så er dens tærskelkraft 100 watt.
Hvis der efter en 100 watt belastning har udført følgende 150 watt belastning i 1 minut, er tærskelværdien 110 watt, 2 minutter - 120 watt, 3 minutter - 130 watt, 4 minutter - 140 watt og 5 min - 150 watt mv.
Eller med en anden protokol. F.eks. Udførte individet successivt 3 minutters belastningstrin med en kapacitet på 60 og 90 watt, dvs. dens tærskelkraft er 90 watt, hvis der var en næste belastningstrin med en kapacitet på 120 watt, og den udførte den i 1 min, så er dens tærskelkraft 100 watt, 2 minutter - 110 watt, 3 minutter - 120 watt osv.
Belastningen på cykelgometeret udføres, indtil der er subjektive eller objektive tegn på ufuldstændighed eller umuligheden af dens fortsættelse, der kaldes kriterierne for at stoppe belastningen (tabel 5.3).
Efter afslutningen af testoptegnelsen / eller se på EKG-skærmen i 5 minutter eller indtil den fulde normalisering.
Evaluering af testresultaterne positiv
Denne konklusion er kun baseret på de iskæmiske ændringer af ST-segmentet, som omfatter:
• horisontal eller skrå depression af ST-segmentet (ST 80) med 1 mm eller derover;
• Langsom stigende ST-segment depression (ST 80) med 1,5 mm eller mere;
• ST segmenthøjde (ST 60) med 1 mm eller mere i ledninger uden en post-infarkt Q-bølge.
Indlæsningskriterier *
Subjektiv Angina, klasse 3 på en 5-punkts skala:
1 - meget lys
3 - temmelig stærk
5 - Intolerant træthed
Alvorlig åndenød (relativ indikation) Smerter i benene, leddene Svimmelhed
Pallor eller cyanose
Fagets uvillighed til at fortsætte belastningsmål-EKG-ændringer
- Depression af ST-segmentet med 2 mm eller mere fra den første en efter 80 millisekunder fra J-punktet (ST 80) af den vandrette eller nedadgående type (relativ indikation)
- ST segmenthøjde mere end 2 mm i ledninger med Q-bølge eller mere end 1 mm i ledninger uden patologisk Q-bølge (ST 60)
- Udseendet af paroxysmale arytmier
- Den stigende frekvens af ventrikulære ekstrasystoler, især polymorf, gruppe (relativ indikation)
- Supraventrikulær takykardi (relativ indikation)
- Udseendet af nye ledningsforstyrrelser, bradyarytmier (relativ indikation)
- Submaximal hjertefrekvens (ca. 85% af maksimumet, omtrent lig med 200 - alder):
• 60 år og ældre - 140-130 Ændringer i blodtryk
- Stigningen af systolisk blodtryk mere end 220 mm Hg. eller diastolisk mere end 115 mm Hg. (relativ indikation)
- Sænkning af systolisk blodtryk med mere end 10 mm Hg på trods af stigningen i belastningen eller fraværet af stigningen i to eller flere trin af belastningen (relativ indikation)
Bemærk: * Kan variere i forskellige lande og centre.
En sådan konklusion er mulig, når patienten når en submaximal hjertefrekvens uden iskæmiske ændringer på EKG. I en række klinikker skelnes der en negativ test med egenskaber - når der opstår rytme- og ledningsforstyrrelser under studiet eller når blodtrykket stiger over normale værdier for det tilsvarende træningsniveau osv.
Denne konklusion er berettiget, når en ST 80-depression på EKG er mindre end 1 mm og (eller) smerter i brystet.
Hvis testen opsiges af andre grunde - afspejles dette i konklusionen. For eksempel blev testen afbrudt på grund af et systolisk blodtryk på 230 mm Hg. eller generel træthed mv.
Den anden del af konklusionen beskriver øvelsestolerancen. For at gøre dette er det nødvendigt at beregne tærskelbelastningen (se ovenfor).
Ved brug af tredmilometri anvendes særlige tabeller, hvor effekten bestemmes af niveauet af belastning, aerob kapacitet (i MET-enheder), eller disse parametre leveres automatisk af computeren, som det er testens afslutning.
Normal tærskelbelastning for uuddannede mænd 40-50 år - 2 W / kg legemsvægt, for kvinder - 1,5 W / kg legemsvægt.
Det antages, at tærskelbelastningen hos mænd med anginafunktionsklasse 1 er ca. 1,5 W / kg, med klasse 2 1-1,5 W / kg, med klasse 3 0,5-1 W / kg og klasse 4 0,5 W / kg legemsvægt. Disse er gennemsnitsværdier.
Multi-stage protokoller (Noton, Bruce, etc.) anvendes, varigheden af hver belastning fase er 1-3 minutter. For at øge strømbelastningen øges sporets hastighed og stigningsvinklen. Mens du går langs turen, kan emner holde fast på håndlister.
En form for statisk belastning, der forårsager en større stigning i blodtrykket og en mindre stigning i puls i forhold til belastningen på
veloergometer eller løbebånd. En stigning i hjertefrekvensen er ofte utilstrækkelig til at provokere myokardisk iskæmi. For det første registreres den maksimale kompressionskraft på det håndholdte dynamometer, så motivet klemmer dynamometeret med 1 / 4-1 / 3 af den maksimale kraft og holder bænken i 3-5 minutter.
Indikationer og kontraindikationer til stresstest
De vigtigste stresstest er i diagnosen, funktionel og prognostisk evaluering hos patienter med CHD (tabel 5.4).
Indikationer for stresstest
• Etablering af funktionel klasse af stenokardi, evaluering af effektiviteten af forskellige interventioner (lægemidler, operationer mv.)
• Evaluering af prognose hos hjertepasienter
• Valg af træningsbelastning til fysisk rehabilitering
• Bestem det kardiovaskulære systems reaktion på belastningen
Da stresstest kan udvikle komplikationer, er det nødvendigt at overvåge patientens tilstand under træning (visuelt, EKG, BP) og ikke teste patienter med stor risiko for komplikationer (tabel 5.5).
En læge, der anbefaler en stresstest, bør forklare formålet med undersøgelsen og det mulige respons på stress. Det anbefales at indhente informeret patientens samtykke til testen. Undersøgelsen udføres af en læge med kardioreanimation. Stresstestrummet er udstyret med en defibrillator og andre genoplivningsværktøjer.
Inden diagnostisk test afbrydes antianginalmedicin (nitrater i 24 timer, calciumantagonister og β-blokkere 48 timer før undersøgelsen). Ændringer i ST-segmentet i hvile og under stress kan påvirkes af hjerteglucosider (helst afbrudt 7 dage før testen), saluretika, tricykliske antidepressiva og lithiumsalte. Hvis det er muligt, annulleres de sidste lægemidler 3-4 dage før testen. Antianginale lægemidler annullerer ikke, når de bestemmer deres virkning på træningstolerance hos patienter med angina.
Kontraindikationer til motion med motion *
• Akut MI (i de første dage)
• Dekompenseret hjertesvigt
• Høje grader af shino-auricular eller atrioventrikulær blok
• Akut myokarditis, perikarditis
• Alvorlig aorta eller subaortisk stenose
• Akut systemisk sygdom
• Akut cerebrovaskulær ulykke Bemærk: * Kan variere i forskellige lande og centre.
VIGTIGELSE AF FYSISKE BELASTNINGSTESTER
Anvendelsen af test med fysisk aktivitet til diagnosticering af KBS
Ved at forklare resultaterne af stresstest skal man tage højde for mulige begrænsninger i disse metoder og lære en række nye begreber, der er relevante for eventuelle forskningsmetoder (tabel 5.6).
En metaanalyse af resultaterne af veloergometri sammenlignet med koronarangiografi hos 24.074 patienter i Europa i 1998 viste, at følsomheden i middelalderen er 68% (23-100%) og specificitet 77% (17-100%).
Testens følsomhed stiger med en stigning i antallet af berørte skibe: fra 25-71% med nederlag på et skib til 81-86% (40-100%) med en multi-vaskulær sygdom. Ændringer i ST-segmentet under træning opdages hyppigere med aterosklerotiske ændringer i den forreste gren af den venstre kranspulsårer.
Positive stresstest kan forekomme hos mennesker med angiografisk normale koronarfartøjer
foranstaltninger på grund af krænkelse af mekanismen for koronar vasodilation (koronar X-syndrom), med LV hypertrofi, kardiomyopati. Derudover er udseendet af "iskæmiske" ændringer af ST-segmentet under fysisk anstrengelse mulig med behandling af hjerteglycosider med hypokalæmi, anæmi, mitralventil prolaps.
Grundlæggende terminologi i evaluering af testresultater fra en fysisk