Hvad er den første medicinske hjælp ved akut hjertesvigt?

Akut hjerteinsufficiens er en af ​​de farligste komplikationer af hjertesygdomme, hvor hjertepumpens funktion er svækket.

Myokardium er ikke tilstrækkeligt afslappet, hjertekamrene er ikke fuldstændigt fyldt med blod. Den mængde blod, der kommer ind i aorta, er ikke nok til at opretholde kroppens normale funktion.

Akut hjertesvigt refererer til nødforhold med høj sandsynlighed for død og kræver akut indlæggelse af patienten. Din opmærksomhed er artiklen om den første præ-medicinske og lægehjælp ved akut hjertesvigt.

Alarmer og skilte

Akut hjertesvigt kan udvikle sig i minutter eller timer. I ca. en fjerdedel af tilfældene opstår patologiske ændringer så hurtigt og pludselig, at patienten dør selv i præhospitalfasen.

Hovedindikatoren for hjertets tilstand - evnen til at udholde fysisk anstrengelse.

Et kraftigt fald i effektivitet, kraftig træthed, åndenød og takykardi med normal anstrengelse er gode nok grunde til at lytte til din egen krop og konsultere en læge.

En anden alarmklokke - hævelse, der vises om aftenen. I de tidlige stadier af udviklingen af ​​patologi sænker ødemmet om morgenen helt eller delvis.

Hjertesvigt er opdelt i højre ventrikulær og venstre ventrikulær. Med omfattende myokardie læsioner udvikles en total eller blandet form. Et af de første tegn på nogen form for OSH er smerte i hjertet.

Med hjerteinsufficiens i venstre ventrikel øges symptomerne hurtigt, hvilket angiver en stagnation af blod i lungecirkulationen. Patienten lider af øget åndenød, der opstår en vis åndedræt i en siddeposition.

Palpitationer bliver hyppigere, vejrtrækningen bliver støjende, boblende, tør hoste begynder at blive produktiv. Ændringen i hostens karakter indikerer udviklingen af ​​progressivt lungeødem. Slaget er skarpt, skummende, pink-farvet eller stribet med blod. En kold sved kommer ind, cyanose af fingrene og tæerne viser sig.

Akut højre ventrikulær svigt udvikler sig mindre hyppigt, ledsaget af stigende dyspnø og venøs trængsel i den store omsætning. Et af de mest karakteristiske symptomer er hævelse i jugular vener.

Nødsituationer før lægen ankommer

Patienten skal sidde i en behagelig position og sørg for at sænke benene. Alle tøj, der forhindrer vejrtrækning, skal løsnes, hvis det er muligt at fjerne og friske luft og straks kalde en ambulance.

Mens patienten er bevidst, skal du tale med ham og berolige ham.

Sænk offerets arme og ben langsomt i varmt vand, måler trykket. Med hastigheder over 90 mm Hg. Art. skal give en nitroglycerin tablet.

Efter 15 minutter fra angrebets begyndelse skal du lægge en tourniquet på et af lårene. Før lægerne ankommer, ændres positionen af ​​selen hver 30-40 minutter.

Algoritme for handling under åndedrætsanfald:

• Læg manden på ryggen på en flad overflade, læg en pude under hovedet.
• Læg dine hænder ned med dine palmer, hvil på den nedre tredjedel af brystbenet og udfør rykkede bevægelser 60-65 gange i minuttet.
• Samtidig med indirekte hjertemassage udføres kunstig åndedræt. Hvis genoplivningen udføres af en person, tages 2-3 vejrtræk hver 13-15 chok. Hvis genoplivning udføres af to personer, falder en ånde på 5 pushes.
• Efter 30-35 sekunder er det nødvendigt at evaluere effektiviteten af ​​genoplivning. Eleverne begynder at reagere på lys, normal hudfarve begynder at komme sig.
• Selv i mangel af synlige resultater fortsætter genoplivningen indtil lægerne ankommer.

Lær mere om førstehjælp til akut hjerte-kar-insufficiens:

Hvad læger skal gøre

Den primære opgave for det medicinske personale, der ankommer til opkaldet, er at stabilisere patientens tilstand for transport til intensivafdelingen.

Først og fremmest er det nødvendigt at stabilisere gasudvekslingen.

For at gøre dette udføres iltterapi ved hjælp af en iltmaske, inhalator eller andre indretninger, hvis det angives, udføres tracheal intubation.

Uopsættelig diagnose

For at bestemme den nøjagtige diagnose i en nødopgave er:

• EKG;
• ekkokardiografi;
• Røntgenundersøgelse af brystet;
• Kliniske blodprøver.

Behandlingsalgoritme

På et hospital, efter at have fundet årsagerne til hjertesvigt, er patienten ordineret behandling.

Med højre ventrikulær form

Isoleret læsion af højre ventrikel er ret sjælden. For at eliminere en patologisk tilstand er det som regel nødvendigt at eliminere årsagen: en trombose eller emboli i blodcirkulationens lungecirkel.

Med venstre ventrikel

Når venstre ventrikulær DOS udføres:

• Mekanisk ventilation med skumdæmper;
• Hjertefrekvens stabilisering;
• Stabilisering af blodtryk;
• Eliminering af ødem.

Derudover behandles den største sygdom.

I ascites eller hydrothorax ud over udnævnelsen af ​​diuretika udføres en punktering for at pumpe fri væske.

Lavemissionssyndrom terapi

Ved kardiogent shock udvikler AHR ifølge typen af ​​lille hjerteudgang. I sådanne tilfælde er det nødvendigt:

• Gendan normal hjerterytme;
• Eliminere patologiske reflekser, der hæmmer blodcirkulationen;
• Normaliser venøs tilbagevenden;
• Gendannelse af vævsgasudveksling;
• Eliminer myokardial kontraktilitet.

Nu ved du, hvordan du yder førstehjælp til akut hjertesvigt, og hvad er akut lægehjælp til et angreb. Velsigne dig!

Førstehjælp til hjertesvigt

Det er yderst vigtigt, at udlevering af første præ-medicinsk og lægehjælp under et angreb af akut hjertesvigt udføres rettidigt og uden forsinkelse. Denne tilstand, ledsaget af en væsentlig forstyrrelse af hjertet og hypoxien af ​​væv og organer, kan være kompliceret af mere alvorlige lidelser og koronar død.

Førstehjælp

Førstehjælp til indtræden af ​​akut hjertesvigt bør gives på stedet for et angreb. Hovedformålet er at reducere belastningen på myokardiet og den korrekte omfordeling af blod fra lungerne.

Gennemførelsen af ​​førstehjælpsforanstaltninger bør begynde, når de første tegn på akut hjertesvigt forekommer:

• forværret dyspnø (vejrtrækning er vanskelig, når patienten forsøger at ligge)
• hoste;
• støjende vejrtrækning
• cyanose af læber, næse, fingre;
• angst;
• følelse af frygt osv.

Når sådanne symptomer opstår, skal følgende foranstaltninger træffes:

1. Patienten skal sidde i en behagelig position (ryggen skal være så høj som muligt). Hvis det er muligt for at sikre en reduktion i blodgennemstrømningen til hjertet, kan patientens ben og arme dyppes i varmt vand.
2. Ring ambulancen, der beskriver symptomerne til dispatcheren.
3. Giv patienten tilstrækkelig tilstrømning af frisk luft (åben vinduet, tag det tøj, der hæmmer vejret).
4. Berolig patienten
5. Mål trykket og med et systolisk tryk ikke lavere end 90 mm. Hg. Art. Giv patienten en nitroglycerin- eller nitrosorbitol-tablet og en diuretisk pille (Lasix, Piretanide). Modtagelse af nitratmedicin kan gentages hvert 5-10 minutter (men ikke mere end 3-4 tabletter), indtil tilstanden forbedres og konstant overvågning af blodtryksindikatorer.
6. Efter 15-20 minutter efter at patienten sad, kan du sætte en tourniquet på en hofte. Skift placeringen af ​​selen kan være hver 20-40 minutter, hvilket forhindrer lang klemning af benene.
7. Når der udføres hjertestop, udføres et sæt foranstaltninger til kardiopulmonal genoplivning: præordial slagtilfælde, indirekte hjerte massage og kunstig åndedræt.

Førstehjælp

Ambulancehold kan yde sådanne aktiviteter:

1. Oxygenbehandling. Til iltindånding anvendes specielle oxygenmasker, luftkanaler eller oxygeninhalatorer. Om nødvendigt udfører lægen tracheal intubation. Ved udvikling af lungeødem kan antiskumningsmidler tilsættes til oxygen (70-96% alkohol eller Antifomilan-opløsning).
2. Intravenøs administration af opløsningen af ​​Euphyllinum anvendes til at eliminere bronchospachma.
3. Ved forhøjet blodtryk indgives ganglioblokere (benzohexonium, pentamin, arfonad) eller vasodilatorer (natrium nitroprussid) og diuretika (lasix, etacrynsyre).
4. Ved normalt blodtryk anvendes venøse vasodilatorer (Nitroglycerin, Isocket, Nitro).
5. Med lavt blodtryk anvendes sympatomimetiske aminer (Dobutamin, Dopamin) til at stabilisere systolisk tryk og eliminere arytmier. Derefter udføres i tilfælde af den tachysystoliske form af atrieflimren eller atrial fladder indførelsen af ​​hjerteglycosider (Korglikon, Strofantin K). For at eliminere ødem introduceres diuretika (Lasix, etacrynsyre).
6. For at undertrykke respirationscentret og øge effektiviteten af ​​vejrtrækning injiceres patienten med en opløsning af morfinhydrochlorid eller en opløsning af droperidol.
7. Til forebyggelse af tromboembolisme eller trombose udføres administrationen af ​​heparinopløsning, som skal gentages hver 6. time (under kontrol af blodkoagulationshastigheder).
8. For at forebygge skader på alveolernes membraner indgives glucocorticoider (Prednisolon eller Hydrocortisonopløsning).

Efter at have forbedret patientens tilstand eller standsning af angrebet, bliver patienten akut indlagt på intensivkardiologisk afdeling. Under transport af patienten skal benene være lidt forhøjede.

Nødpleje på et hospital

På sygdomsstadiet er lindring af et angreb af akut hjertesvigt rettet mod:

• øget kontraktilitet i hjertet;
• reduceret tone i vaskulær seng
• eliminering af arytmi
• reduceret fluid backflow;
• forebyggelse af trombose.

Komplekset af terapi omfatter sådanne aktiviteter:

1. Restaurering af åndedrætsfunktion og iltbehandling på ventilatoren.
2. Formål med nitrater.
3. Re-introduktion af morfinhydrochlorid, lasix og dopamin.
4. Anvendelsen af ​​defoamers for lungeødem (alkohol eller Antifomsilan indført i ventilatoren).
5. Indføring af hjerte glycosider (Digoxin, Strofantin K, etc.).
6. Udnævnelse af beta-blokkere (Anaprilin, Obsidan).
7. Udnævnelse af antiplatelet agenter (Aspirin, Cardiomagnyl) eller Heparin.

Med ineffektiviteten af ​​lægemiddelterapi til videre behandling af akut hjertesvigt kan kirurgi anbefales. Til dette formål kan udføres:

• implantering af en pacemaker til normalisering af blodkredsløbet
• implantatimplantation for at sikre normal blodtilførsel til myokardiet.

Træning video om "Førstehjælp til hjerteanfald." Teknik for kardiopulmonal genoplivning.

Первой Førstehjælpsregler for hjertesvigt

Utilstrækkelig funktionalitet i hjertet refererer til et kompleks af lidelser forbundet med nedsat blodgennemstrømning til organets muskler og ændringer i kontraktil funktionen. Førstehjælp til hjertesvigt er en obligatorisk færdighed, som er ønskeligt for alle borgere, uanset specialisering af uddannelse.

Tidlig hastighed vil hjælpe med at redde livet for både en elsket og et forbipasserende på gaden.

De første symptomer på præsten

De primære manifestationer i begyndelsen af ​​processen er udtrykt:

• pludselige svaghed;
• korte, hyppige overfladiske vejrtrækninger og udåndinger;
• svimmelhed;
• smertefulde fornemmelser i brystområdet.

Det kliniske billede af problemet er bestemt af de karakteristiske symptomer og giver dig mulighed for at bestemme typen af ​​patologisk proces.

Højre ventrikulær svigt

Lokalisering af hjertesvigt i højre side af organet forårsager kongestive venøse abnormiteter, som påvirker den systemiske cirkulation. Tilstanden kan udløses af overlapningen af ​​lumen i lungearterien, løsrevet fra en blodprop. Sygdommen manifesterer uventet, den har følgende symptomatiske manifestationer:

• manglen på ilt og de deraf følgende angreb af kvælning mod denne baggrund;
• overfladiske korte og accelererede vejrtrækninger og udåndinger;
• ømhed i regionen af ​​hjertemusklen;
• skift farve på huden på en blålig farve;
• fænomenet bronchospasme
• forbedret funktionalitet af svedkirtlerne med frigivelse af koldsved;
• øget levervolumen;
• svagt håndgribelig puls;
• et kraftigt fald i blodtrykket
• svær hævelse af underekstremiteterne
• ascites.

Venstre ventrikulær svigt

Den patologiske proces på venstre side af hjertet fremgår af baggrunden for stagnation forårsaget af uregelmæssigheder i lungecirkulationen. Ved udbrud af abnormiteter fremkommer problemer med gasudveksling i lungevævene, og senere vises symptomer på hjerteastma.

Symptomatiske manifestationer er karakteristiske for venstre sidet ventrikulær svigt:

• accelereret sammentrækning af hjertemusklen;
• blanchering af huden;
• pludselig sløvhed og svaghed;
• alvorlig, alvorlig åndenød;
• arytmiske tilstande
• et kraftigt fald i blodtrykket
• blåagtige tinge af dermis og slimhinder;
• hoste.

Yderligere fremskridt i stagnationen af ​​væsker i lungevæv fører til hævelse. Afvigelsens vigtigste manifestation er en hoste med frigivelse af skumflager. Med videreudvikling af den udskillede sekretion fra lungerne kommer blodig skum med et boblende ånde.

Patientens hud er dækket af kold og klæbrig sved, skinnet skifter til en blålig tinge, pulsen bliver uregelmæssig og håndterbar med vanskeligheder. Patienten tager en tvungen stilling - med benene nede og kan ikke ligge i en behagelig position.

Instruktioner til førstehjælp til hjertesvigt

Standardhjælp til hjertesvigt bør gives øjeblikkeligt - tidsforsinkelser kan forårsage dødelig udfald for en person, der føler sig utilpas. Handlingsalgoritmen indeholder enkle regler:

• nødopkaldsteam;
• sikre adgang til frisk luft - åbne vinduer, luftventilatorer eller bringe offeret til gaden, bede om at bevæge sig væk i en afstand af sammenstødte tilskuere;
• Fjern alle de pinlige tøj;
• læg patienten i en halv siddende stilling, sænk de nedre dele af den øvre og nedre ekstremitet i varmt vand - for at reducere blodgennemstrømningen til hjertemusklen;
• at tilbyde patienten et lægemiddel fra nitratundergruppen ("nitroglycerin" osv.) - for kunstig påvirkning af koronarbeholderne (deres ekspansion vil gøre det muligt for blodet at bevæge sig frit gennem arterierne).

Regulerende nødforanstaltninger er, uanset alder af offeret - både voksne og ældre. I tilfælde af pludselig hjertestop eller respiration er det nødvendigt at udføre akutte forebyggende foranstaltninger.

Gennemførelse af genoplivningsbegivenhed

Involverer en række sekventielle handlinger:

• vælg en flad overflade;
• offeret lægges på ryggen, en rulle eller en lille pude er placeret under hans hoved;
• begge hænder er placeret i brystbenets centrale zone og skubbes (med lige, ikke bøjet i albuerne) - deres dybde skal være mindst 5 cm;
• frekvensen af ​​bevægelser i en indirekte hjertemassage bør være op til 70 bevægelser pr. minut
• Parallelt udføres kunstig lungeventilation.

Hvis genoplivning udføres af en person, udføres manipulationen i følgende tilstand:

• 15 ensartede chok;
• to skubber luft ind i lungerne af offeret;
• gentag algoritme.

Med to assistenter udføres støtteaktiviteter:

• for hvert fem skubbe udføres en dyb luft ind i patientens lunger;
• Hver assistent udfører deres handlinger - en - "ånder", den anden - "starter" hjertet.

Effektiviteten af ​​manipulationen vurderes efter et minut - hvis den ønskede succes opnås, bliver patientens hud lyserød, eleverne udvides, og der vises en puls på arterierne i den cervikale region. Patienten registrerer spontan vejrtrækning.

Hvis al hjælp ikke gav det ønskede resultat, ville foranstaltningerne fortsætte alligevel - indtil ankomsten af ​​lægehjælpen. Ved korrekt implementering af standarderne for kunstig respiration og indirekte massage i hjertet er det muligt at opretholde en levedygtig patient i en ret lang periode.

Folkesager i angrebet

Eksperter er forspændt mod nogen hjemme metoder til at yde primær pleje til udvikling af akut hjertesvigt. Healers mener, at deres metoder kan have en positiv effekt på patientens helbred på tidspunktet for angrebet.

En opløsning af eddike tages - i forholdet 1 til 20 - er patientens bryst fugtet med det. Dernæst i den samme opløsning er tæt væv gennemvædet, en kompressor påføres brystet, der holdes i ca. en halv time. Efter at den er udskiftet med frisk, gentages manipulationerne op til fem gange - indtil patientens tilstand er fuldstændigt lettet.

For at forhindre udvikling af et angreb af akut hjertesvigt anbefaler den traditionelle medicin at du følger reglerne:

• konstant afveksling af fysisk og psyko-følelsesmæssig hvile - afslapning ved hjælp af duftende stearinlys, badning med helbredende løsninger;
• den konstante brug af specialiserede urtete - en stor indflydelse på det normative arbejde i hjertet udøves af en drink med johannesurt, pebermynte eller melissa;
• beskyttelse mod overkøling - tøjet skal fuldt ud overholde sæsonen og forhindre frysning;
• Der lægges særlig vægt på den daglige menu - det skal omfatte grøntsager og frugter, alle skadelige fødevarer er strengt forbudt;
• hjemmelavede pickles og konservering bør fjernes fra de syges kost - deres anvendelse forværrer tilstanden og gør det muligt for vævene at opsamle overskydende væske.

Utilstrækkelig funktionalitet i hjertet kan ikke helbredes ved disse metoder - det maksimale resultat af virkningen er at bevare den generelle tilstand. Ved de første symptomatiske manifestationer af et angreb, skal du søge kvalificeret hjælp - for at redde offerets liv.

Mulige komplikationer

Konsekvenserne af sygdommen tilhører ikke kategorien af ​​specifikke fænomener og kan manifestere sig afhængigt af graden af ​​organskader og procesens stadium. For ofte optaget omfatter:

• forstyrrelser i rytmen af ​​sammentrækninger af hjertemusklen og det endelige fatale udfald - syndromet fremkalder denne udvikling af hændelser med 44% oftere end i andre patologier;
• infektiøse læsioner - overbelastning i lungevævene fremkalder udviklingen af ​​gunstige betingelser for penetration af patogen mikroflora;
• blødning fra lungerne - hævelse og hjerteastma er den primære årsag til dannelsen af ​​denne komplikation;
• leversvigt - udvikler sig på niveauet af cellulære strukturer på grund af passerende venøs stasis;
• i de terminale stadier af hjertesvigt er der forstyrrelser i metabolismen, der fremkalder dannelsen af ​​hjertekakeksi (mod baggrund af generaliseret anoreksi på grund af dårlig lipidabsorption);
• hjerteanfald, slagtilfælde, emboli i væv i indre organer - skyldes blodstasis;
• kronisk type nyresvigt.

Ovennævnte komplikationer, der dannes på grund af det ustabile arbejde i den kardiovaskulære afdeling, udvikles under påvirkning af sen behandling og ukorrekt førstehjælp.

Forebyggelsesmetoder

For at forhindre forekomst af sygdomme i den kardiovaskulære afdeling er det nødvendigt at udføre rettidig behandling af associerede patologiske processer. For at undgå symptomatiske manifestationer af utilstrækkelig hjertefunktion bør følgende forebyggende foranstaltninger følges:

• principper for anbefalet ernæring - med begrænsning af bordssalt (samlede mængder bør ikke overstige 3 gram pr. dag), sukker, animalsk fedt;
• konstant vægtkontrol og brug af kost tabeller for at reducere det
• Konstant fysisk aktivitet inden for rimelige grænser - i henhold til anbefalinger fra specialister, under træningsbehandling
• periodiske lange vandreture i frisk luft - om muligt på skovparkens zoner;
• behandling af kronisk nikotinafhængighed
• nægtelse af at misbruge alkohol og alkohol med lavt alkoholindhold
• undgå stærk kaffe, te, energidrikke
• udelukkelse af chokolade, røget kød og krydret mad;
• rettidig brug af lægemidler ordineret af den behandlende læge - for at undertrykke symptomerne på den underliggende sygdom.

Opfyldelsen af ​​reglerne for profylakse i patologierne i den kardiovaskulære afdeling, især i CHF, vil gøre det muligt at undgå den pludselige indtræden af ​​akut hjertesvigt. Den patologiske proces er yderst farlig, og i mangel af akut lægehjælp fører ofte til udvikling af et dødeligt udfald.

Undersøgelsen af ​​foranstaltninger til at yde førstehjælp hjælper med at redde livene for ikke kun tætte mennesker, men også tilfældige forbipasserende.

Tidlig påvisning af patologi, nuværende behandling og moralsk støtte er nødvendig for patienter med hjerte læsioner. Ud over standard medicinske procedurer har sådanne patienter brug for palliativ pleje - når sygdommen går ind i terminalfasen for at forbedre livskvaliteten.

Akut hjertesvigt: Førstehjælp

Hjertesvigt er den største dødsårsag i hjerte-kar-sygdomme. På grund af iskæmisk hjertesygdom, forhøjet blodtryk eller hjertehulrumsfejl, mister de deres evne til at indgå kontrakt synkront. Pumpefunktionen i hjertet er reduceret. Resultatet er, at hjertet holder op med at levere væv og organer med ilt og næringsstoffer. En person venter på handicap eller død.

Klinisk manifesterer akut hjertesvigt sig på flere måder:

1. Højre ventrikel CH.
2. Venstre ventrikulær CH.
3. Lavt udladningssyndrom (kardiogent shock).

Venstre ventrikulær akut hjertesvigt

symptomer

Venstre ventrikulær akut hjertesvigt opstår som følge af stagnation i lungecirkulationen, hvilket fører til nedsat gasudveksling i lungerne. Dette manifesteres af hjerteastma, hvis karakteristiske symptomer er:

• pludselig åndenød
• astma
• hjerteslag
• hoste
• svær svaghed
• acrocyanosis
• bleg hud
• arytmi
• sænke blodtrykket.

Patienten, for at lette tilstanden, tager en tvungen stilling og sidder med benene nede. I fremtiden kan symptomer på stagnation i en lille cirkel øges og gå ind i lungeødem. Patienten har hoste med frigivelse af skum (undertiden med en blanding af blod), en fladrende åndedræt. Ansigtet køber en cyanotisk nuance, huden bliver kold og klæbrig, pulsen er irritmisk og svag at føle.

Førstehjælp til akut hjertesvigt i venstre ventrikel

Lungødem er en nødsituation. Først og fremmest ring til ambulancen.

1. Patienten får en siddeposition med benene nede.
2. Nitroglycerin gives under tungen, efter 5 minutter kan du give en anden pille.
3. Sørg for frisk luft.

Efter indlæggelse behandles patienten yderligere:

• Reducer øget excitabilitet i luftvejene. Patienten er ordineret narkotisk analgetika.
• Reduktion af overbelastning i lungecirkulationen og øget kontraktil funktion i venstre ventrikel. Ved forhøjet blodtryk injiceres lægemidler, der udvider perifere kar. Indtast samtidig diuretika.

Ved normalt blodtryk foreskrives nitrater (nitroglycerinpræparater) og diuretika. Med lavt blodtryk injiceres dopamin, dobutamin.

Højre ventrikulær akut hjertesvigt

Højre ventrikulær akut hjertesvigt manifesteres ved venøs trængsel i den systemiske cirkulation. Mest manifesteret som følge af pulmonal tromboembolisme (PE).

Det udvikler sig pludselig og manifesteres af følgende symptomer:

• åndenød, kvælning, brystsmerter, bronchospasme
• blålig kold sved
• halsveje hævelse
• leverforstørrelse, ømhed
• øget thready puls
• fald i blodtryk
• hævelse i benene, ascites.

Førstehjælp i tilfælde af akut højre hjertesvigt

Før ankomsten af ​​ambulance:

1. Den forhøjede stilling af patienten i sengen.
2. Frisk luft adgang.
3. Nitroglycerin under tungen.

I intensivafdelingen:

1. Oxygenbehandling.
2. Smertelindring Når du er spændt, ordinerer du et narkotisk analgetikum.
3. Indførelsen af ​​antikoagulerende midler og fibrinolytiske lægemidler.
4. Indførelsen af ​​diuretika (med lungeemboli er normalt ikke ordineret).
5. Indledning Prednisolon.
6. Udnævnelse af nitrater, der reducerer belastningen på hjertet og forbedrer funktionen af ​​højre ventrikel.
7. I små doser ordineres hjerte glycosider sammen med polariserende blandinger.

Syndrom med lille hjertemission

Kardiogent shock opstår som et resultat af myokardieinfarkt, kardiomyopati, perikarditis, intens pneumothorax, hypovolemi.

Det manifesteres af smerte, en dråbe i blodtrykket ned til 0, en hyppig trådlignende puls, bleg hud, anuria og kollapsede perifere kar. Kurset kan udvikle yderligere lungeødem, nyresvigt.

Førstehjælp før lægen ankommer

1. Frisk luft adgang.
2. Patientens vandrette stilling i mangel af tegn på venstre ventrikulær svigt.

Hjælp til intensivafdelingen

1. Oxygenbehandling.
2. Tilstrækkelige analgetiske narkotiske analgetika.
3. Når vasomotorisk spænding foreskrev psykotrope lægemidler.
4. Gennemførelse af infusionsterapi under kontrol af blodtryk.
5. For at øge hjerteproduktionen ordineres dopamin, dopmin (kardiotoniske lægemidler).
6. Udnævnelse af adrenalin, norepinephrin.
7. Til korrektion af mikrokredsløb foreskrevne antikoagulanter.

Hvilken læge at kontakte

Ved akut hjerteinsufficiens er det nødvendigt at ringe til ambulancens kardiologi-hold, hvis patienten tidligere har lidt et hjerteanfald eller slagtilfælde. I andre tilfælde kommer linjebrigaden ofte til opkaldet, men det vil også yde lægehjælp. Kardiologen beskæftiger sig med behandling af hjertesvigt og sygdommen, der forårsagede det. I nogle tilfælde er det nødvendigt med kirurgi, for eksempel at installere en pacemaker.

Tilbyder korrekt førstehjælp til hjertesvigt

Akut hjerteinsufficiens i medicin betragtes straks som en hel række lidelser i hjertesystemet, de er direkte relateret til blodgennemstrømningen til hjertet og et kraftigt fald i dens kontraktile funktion. Afvigelser i hjertets arbejde på et tidligt stadium kan identificeres med en tonometer.

Årsager til alvorlig fiasko

Hvorfor har en person angreb af akut hjertesvigt?

Årsagerne er som følger:

• en almindelig årsag er mental stress i nærvær af en hjertesygdom eller anden hjertesygdom,
• hjertekrampe,
• koronar trombose
• fysisk overbelastning
• perikarditis tamponade,
• venstre ventrikulær overbelastning med hypertension,
• Overbelastning af højre ventrikel med lobar lungebetændelse.

Vær opmærksom!

Redaktionernes valg - tegn på hjertesvigt. Vær opmærksom på symptomerne for at foretage en korrekt diagnose.

I nyheden (link) behandling af hjertesvigt derhjemme.

Symptomer på et angreb

Følgende symptomer er tegn på akut hjertesvigt:

Den type kardiovaskulær insufficiens (højre ventrikulær eller venstre ventrikulær) bestemmer billede af sygdommen og den korrekte hjælpestrategi.

Venstre ventrikulær svigt

Med denne type vises følgende symptomer:

• et kraftigt fald i blodtrykket,
• ekspanderende hjerte grænser til venstre,
• omfattende blodstasis i lungecirkulationen,
• forekomsten af ​​takykardi, som resulterer i udviklingen af ​​et angreb af hjerteastma, som snart bliver til lungeødem (der er en rattlende hvæsen over lungens overflade og udtømning af skummende blodig sputum fra munden).

Højre ventrikulær svigt

Med udviklingen af ​​denne type svigt (med emfysem, lungebetændelse) forekommer:

• åndenød
• cyanose,
• som et resultat af blodstasis i blodets store blod kan mærkes leversmerter.

Første patient nødsituation

En meget almindelig situation: lige på gaden, et forbipasserende, en kollega på arbejde eller en elskede blev syg, han har symptomerne beskrevet ovenfor. Hvad kan vi, ikke-medicinske arbejdere, gøre i dette tilfælde?

Når alt kommer til alt forstår alle, at en persons liv står på spil, og det afhænger direkte af de udenforståendees korrekte og hurtige handlinger, der på det dårlige tidspunkt var nært.

Hvor skal man starte?

1. Ring en ambulance.
2. At bære patienten ud på gaden eller på en anden måde for at sikre friskluft til det rum, hvor patienten befinder sig: Du kan åbne alle eksisterende vinduer og luftåbninger.
3. Sæt langsomt kroppen i siddende stilling, lemmer (arme og ben) langsomt i varmt vand, hvilket reducerer blodstrømmen til hjertet væsentligt.
4. Under offerets tunge sætte en pille af stoffet fra nitratgruppen, for eksempel nitrosorbid, nitroglycerin for at kunne tilvejebringe blodgennemstrømning og udvide koronarbeholderne.
5. I tilfælde af at de trufne foranstaltninger ikke medførte lindring til patienten, er det påtrængende at begynde genoplivning: en indirekte hjertemassage, kunstig åndedræt - handlinger, der tager sigte på at støtte blodcirkulationen og genoprette respiratorisk funktion. En person begynder at genoplive umiddelbart efter en hjertestop - selv en lille forsinkelse kan koste offeret.

Læs videre om, hvad der er akut hjertesvigt. Sygdommens historie.

Artiklen (tyts) beskriver hjerte astma.

Gennemførelse af genoplivningsbegivenhed

Overvej disse trin på emnerne:

1. Den første ting at gøre er at lægge patienten i en stilling på ryggen på en flad overflade og lægge en pude under hovedet.
2. Hænder foldes på hinanden, ned med dine palmer, placer dem på den nedre fremspring af den tredje af brystbenet. Hænder ret og producerer rykkede bevægelser i brystbenet, sidstnævnte bliver nedsænket 5 cm dybt. Hyppigheden af ​​stød skal overvejes - ca. 60-65 gange om et minut.
3. I forbindelse med dette skal kunstig åndedræt udføres.
4. Genoplivning udføres af en person i følgende tilstand: hver 13-15 skubber i brystbenet skiftevis med to eller tre mund-til-næse eller mund til mund åndedræt (hvis luften trækker vejret i næsen, skal du holde det med fingrene og omvendt).
5. Genoplivning kan udføres af to personer, med hver 5 skubber af en person ledsaget af en kunstig dyb indånding af den anden.
6. Efter 30-35 sekunder fastslår effektiviteten af ​​genoplivning. Hvis resultatet er positivt, vil patientens elever udvides, huden bliver pink, og der vil være en pulsering i halspulsåren og i perifere kar. Blodtrykket vil stige, og vejrtrækningen vil komme sig.
7. Hvis genoplivningen ikke gav resultater, fortvivl ikke - indtil ambulancen ankommer, skal du gentage hele komplekset.

Ved udførelse af den korrekte indirekte hjertemassage samt kunstig åndedræt kan patientens liv opretholdes i tilstrækkelig lang tid for at forhindre irreversible effekter i kroppen.

Brug af folkemægler i angrebet

Det er vigtigt, at akut nødhjælp til den pågældende lidelse gives i tide - det vigtigste er ikke desto mindre at gå glip af et vigtigt punkt. I sådanne tilfælde er almindelig eddike ret effektiv, eller rettere, dens opløsning (eddike-vand i proportioner på 1:20).

Patienten er fugtet med denne opløsning i brystet og dækker derefter brystområdet med en tæt blød klud (terryhåndklæde) i 30-40 minutter, så kompressen udskiftes. Denne procedure gentages 3-5 gange for at lette patientens tilstand.

For at et angreb af akut hjertesvigt ikke må overraske, skal du følge nogle tip af traditionel medicin:

1. Alternerende fysisk og moralsk hvile.
2. Modtagelse af beroligende folkemusik retsmidler - urtete. Tea med St. John's wort er meget nyttig - det reducerer hjertets rytme betydeligt og beroliger hjertemusklen. Også effektiv hjælp er tilvejebragt ved infusion af mynte og citronmelisse. Disse urter insisterer som sædvanlig te og drikke hele dagen.
3. En af blodets funktioner i kroppen - beskyttelse mod kulde. Derfor er det nødvendigt at klæde sig i overensstemmelse med det virkelige vejr og ikke superkool.
4. Vær særlig opmærksom på forberedelsen af ​​en kost: Begræns indtagelsen af ​​stegte, fede fødevarer, salt, ikke overbrug proteiner. Anbefalet hyppig brug af frugt og grøntsager.

Man kan ikke håbe på noget mirakel og tror at hjertesvigt er en lille smule, så alle har brug for at kende de enkle og elementære regler for udlevering af præ-medicinsk behandling.

Førstehjælp til akut hjertesvigt

Hjertesygdomme og vaskulære lidelser er farlige manifestationer af pludselige paroxysmale komplikationer, som uden at give akutpleje fører til irreversible konsekvenser og døden hos en person. Disse multiple abnormiteter forårsager akut hjertesvigt, som er karakteriseret ved nedsat blodgennemstrømning til hjertet og dets kontraktile evne.

I betragtning af den dødelige fare for et angreb, når der opstår akut hjertesvigt, bør førstehjælp leveres straks. Den korrekte algoritme af handlinger til at stoppe hjertesvigt derhjemme vil redde patientens liv og minimere de irreversible virkninger af angrebet inden ankomsten af ​​læger.

Faktorer, der fremkalder en sådan tilstand, symptomer og forskellige typer manifestationer af angreb, nødhjælp til hjertesvigt - den nødvendige viden, som voksne og børn skal lære, begyndende med skoleundervisning OBZH.

Karakteristik af angrebet

Denne tilstand begynder på grund af patologiske forstyrrelser i blodcirkulationen.

Udviklingen af ​​et angreb udløses af sådanne grunde:

• Hypoxi (mangel på ilt), som er opstået på grund af stort blodtab eller patologiske ændringer i lungerne;
• Smerter ved skader;
• Hjertepatologi.

Med udviklingen af ​​akutte hjertesygdomme lider skibene primært, da hjertemusklerne ikke kan sammentræde i den rigtige mængde, hvilket medfører, at hjertet holder op med at pumpe blodet til det jævnt. Konsekvensen af ​​denne proces er lokalisering af blod i alle skibe, så det patologiske angreb har et andet navn: akut vaskulær insufficiens.

Eksperter opdeler symptomerne på vaskulær insufficiens i 2 grupper, hvis manifestationer vil give førstehjælp til hjertesvigt.

Hvis akut venstre ventrikulær svigt er manifesteret, observeres blodstagnation i lungerne. Samtidig er den lille cirkel af blodbanens kredsløb overfyldt, hvilket manifesteres i ødem i lungevæv.

Hvis akut højre retrikulært syndrom hersker, er blodets stagnation fastgjort i blodbanens store cirkulationscirkel, hvilket påvirker levertilstanden og udseendet af udtalt ødem. Der er et signifikant fald i blodflowhastigheden og iltforsyningen af ​​alle organer og væv.

Akut venstre ventrikulær svigt er farlig i udviklingen af ​​hjerteastma med det efterfølgende udseende af lungevævets ødem: en person kvæles på grund af indtrængen af ​​serøs væske i dem, hvilket fremkalder puffiness. Derfor vil kun akut behandling for akut venstre ventrikulær svigt og hurtig indgriben af ​​læger give patienten mulighed for at redde livet.

Karakteristiske symptomer

Symptomer på et akut angreb varierer afhængigt af scenen, såvel som den sygdom, der provokerede det. Kendskab til disse tegn vil bidrage til hurtigt at navigere og yde den nødvendige hasteaktion for at redde en person.

Tre stadier af et kardiovaskulært angreb og de tilsvarende symptomer kendetegnes.

Det sidste trin kan udvikles i tre varianter:

1. Umiddelbart. En person dør 2-3 minutter efter udbrud af ødem.
2. Sharp. Døden opstår fra en halv time til 3 timers angreb.
3. Langvarig. Det akutte kursus uden akut handling kan vare mere end en dag, hvorefter patienten dør.

Med manifestationen af ​​disse symptomer skal straks leveres førstehjælp og et team af medikere kaldes. Kun hurtige og korrekte førstehjælpsaktioner gemmer patienten.

Separat er det nødvendigt at dvæle på de karakteristiske træk ved manifestationen af ​​symptomer hos et barn.

Efterhånden som sygdommen skrider frem, oplever børn træthed selv efter mindre fysisk anstrengelse, de har rastløs søvn og stærk hoste, der ledsages af opkastning eller hvæsen.

Akut hjerteinsufficiens hos børn er præget af tilstedeværelsen af ​​sådanne tegn:

• Tung vejrtrækning
• Åndenød;
• besvimelse;
• Alvorlig svimmelhed
• Bleg hud;
• Fingre og læber får en mørkere nuance;
• Hjertebanken.

Barnet har en lav kropsvægt, han kan ikke deltage i sport: den mest mindre fysiske anstrengelse forårsager en kraftig forringelse.

Lærerne skal være opmærksomme på, hvad de skal gøre, når symptomer på anfald manifesterer sig og udfører passende klasser under kurset "Grundlæggende om sikkerhed og vitale funktioner".

Førstehjælp

I betragtning af at akut hjerteinsufficiens kan udvikle sig ved lynhastighed, er akutbehandling undertiden den eneste måde at redde patienten på, fordi der i dette tilfælde måske ikke er tid til at yde lægebehandling.

Hovedopgaven for præmedicinske handlinger i manifestationen af ​​et angreb ledsaget af hjertesvigt er udfordringen hos læger, eliminering af sammenbrud og reduktion af hjertebelastning.

Når du yder nødhjælp, skal du følge sekvensen af ​​følgende handlinger:

1. Ring til lægehjælpsholdet. Fortæl hurtigt og konsekvent om symptomerne, patientens alder, angiv den nøjagtige adresse, hvor offeret er.
2. Giv patienten en halv-siddende stilling ved at placere en pude eller tæppe under ryggen. Denne teknik gør det muligt at reducere hjertebelastningen, da blodgennemstrømningen begynder at bevæge sig hurtigere til benene.
3. Sørg for den maksimale tilstrømning af frisk luft: Åbn vinduerne, åbn dørene, befri offeret fra trykelementer af tøj. Med en sådan vaskulær lidelse har en person en masse ilt.
4. Hvis indførelsen af ​​førstehjælp udføres indendørs, sænk patientens hænder og fødder i varmt vand. Så tag lasten fra hjertet.
5. Uopsættelig lægehjælp er at tage nitroglycerin under tungen. Efter 15 minutter skal du kontrollere dit blodtryk. Hvis de overstiger normen, kan du gentage medicinen.
6. Hvis medicinsk teamet ikke ankom inden for 15 minutter efter angrebets begyndelse, begynder en nødsituation i hjertebelastning: binde patientens underdele med et meget tæt bandage.

Hvis en person begynder at kvælke eller mister bevidsthed, skal man fortsætte til akut genoplivning, der består i kunstig åndedræt og hjertemassage. Gør dem, indtil lægepersonalet ankommer.

Medicinsk indgriben

Førstehjælp i tilfælde af akut hjertesvigt og slagtilfælde leveres af læger fra ambulansbrigaden og omfatter følgende genoplivningsforanstaltninger:

• Først og fremmest ved hjælp af specielle masker leveres ilt til lungerne;
• Nødhjælp af bronchospasme udføres ved venøs administration af Euphyllinum;
• Reducer blodtrykket med ganglioblokatora eller vasodilatorer;
• Det er vigtigt at bruge vanndrivende lægemidler til at lindre hævelse;
• Hvis blodtrykket er normalt, skal du bruge vasodilatorer intravenøst;
• Ved lavere tryk indføres sympatomimetiske aminer, hvorved arytmi også elimineres;
• For at reducere risikoen for chok eller skade på alveolerne anvendes kortikosteroider;
• Hvis en person kan kvæle i et stærkt angreb på hoste, skal du bruge Morphine eller Droperidol som en løsning til at genoprette respiratoriske funktioner.

Akut hjerteinsufficiens behandles, nødhjælp, som blev udført korrekt, under kardiologisk genoplivningsafdeling.

Angreb af hurtigt udviklende hjertesvigt er farligt på grund af deres skævhed og alvorlig trussel mod folks liv. Derfor er der i nærværelse af sygdomme forbundet med blodkar og hjerte det nødvendigt at nøje følge de medicinske anbefalinger, holde sig til en afbalanceret diæt og undgå overdreven fysisk og følelsesmæssig stress.

Hvordan man yder førstehjælp til hjertesvigt?

Hjertesvigt er en sygdom, som en person kan leve i flere år. Cirkulationslidelser fremkalde en række symptomer: åndenød, træthed og andre. Anfaldet af en forværring opstår pludselig. Førstehjælp til hjertesvigt bør være operationel, fordi forsinkelsen hos andre er fyldt med alvorlige komplikationer og død.

Hvordan genkende et angreb af hjertesvigt?

Hjertesvigt er en kronisk eller akut hjertefejl, hvilket resulterer i manglende blodtilførsel til de vigtigste organer. Normalt er sygdommen diagnosticeret hos ældre over 55 år, mindre ofte i middelalder og hos børn. Anfaldet af akut hjertesvigt forekommer uventet, oftest efter følelsesmæssig, fysisk anstrengelse eller om natten.

Eksterne tegn på syndromet:

• brystsmerter, når du ligger ned
• åndenød;
• svaghed;
• svimmelhed;
• stærk frygt for ingen åbenbar grund.

Disse symptomer bliver svagere, når en person sætter sig ned.

Eksterne tegn på syndromet:

• huden bliver meget blek;
• læber og fingre bliver blålige;
• hele kroppen er dækket af koldsved;

• der er en stærk hoste med sputum, hvor blod er synligt;
• blodkar i nakken øges, viser gennem huden;
• arme og ben svulmer.

Hos børn er det vanskeligere at bestemme et angreb, de kan ikke beskrive, hvad de føler. Hvis barnet pludselig blev blege, blev ekstremiteterne kolde, og der var skum fra munden, en ambulance skulle kaldes.

Afhængig af graden af ​​skade på hjertemusklen og blodårene opstår døden hos voksne og børn inden for få minutter eller dage. Nære patienter bør være klar til at levere førstehjælp til enhver tid.

Hvad skal man gøre?

Den første handling ved akut hjertesvigt er et nødopkald til et lægehold. Hvad er den nøjagtige adresse, alder og symptomer på patienten? En sundhedspersonel vil fortælle dig, hvad du skal gøre. Hold kontakten og følg instruktionerne nøje.

Før fremkomsten af ​​en ambulance, bør du prøve at fjerne belastningen fra hjertet og normalisere blodcirkulationen:

1. Forøg iltforsyningen. Under et angreb opstår der en lungespasme, deres effektive område reduceres med 50%, og patienten kvæles. Det er nødvendigt at fjerne eller fjerne tøj, der klemmer brystet. Hvis personen er hjemme, skal du åbne vinduerne for at øge mængden af ​​ilt i rummet. På gaden skal du omhyggeligt flytte offeret til et mørkt, køligt sted.
2. Skift kroppsstilling. Under et angreb øges blodstrømmen til hjertemusklen, men det kan ikke trænge ind i de indsnævrede beholdere. For at sikre udstrømningen skal du plante patienten. På sådanne øjeblikke følges svaghed oftest, derfor skaber de støtte til ryggen. Det kan være et par puder, en lænestol eller et træ.
3. At varme lemmerne. Kold hænder og fødder - et tegn på en spasme af blodkar, du kan udvide dem og reducere belastningen på hjertet ved hjælp af varmt vand. Tag beholderen, fyld den. Temperaturen skal være ca. 38-42 grader. Sænk langsomt patientens palmer og fødder i vandet. Hvis der opstår et hjerteanfald på gaden, varme lemmerne med dine hænder - gnid dine fødder og palmer.
4. Dulme. Alle ofre oplever fysisk smerte og panik. Andres opgave er at distrahere en person fra disse følelser. I intet tilfælde skal du ikke vise din egen angst.
5. Giv "Nitroglycerin." 1 tablet eller kapsel udvider de små kapillærer og koronarbeholdere, reducerer angreb af smerte. Lægemidlet virker kvart i timen. Kontrakt (med mellemrum) kan ikke tage mere end 3 tabletter. Hvis "Nitroglycerin" provokerer hovedpine, kvalme, sved og svaghed - skal du hæve patientens ben.
6. Normaliser blodcirkulationen. Hvis faglig bistand ikke er ankommet inden for en kvart time, bandage en af ​​hofterne med en sele (kan være tøj). Efter 20-30 minutter skal du ændre lemmerne.

Et angreb af hjertesvigt forårsager iltfjerning i alle organer. Forstyrrelser forekommer i nervesystemet, så slagtilfælde er en hyppig eksacerbation følgesvend. Hans symptomer er kvælning, takykardi, svær pallor.

Denne algoritme bruges til at redde voksne og børn. Under angrebet kan du ikke forlade patienten alene, selv i et øjeblik skal du omhyggeligt overvåge eventuelle ændringer i tilstanden. Førstehjælp skal leveres hurtigt og køligt.

Hjælp med åndedrætsanfald

Selv med ordentlig hjælp til hjertesvigt er åndedrætsanfald mulig. I dette tilfælde er akut genoplivning nødvendig. Før du masserer hjertet og kunstigt åndedræt, skal du sætte offeret på en fast, flad overflade, læg en rulle under nakken. Så genoplivning vil være mere effektiv.

1. Kneel nær offeret fra siden af ​​sin arbejdende hånd.
2. Følg for en lille kant lidt under brystvorterne. Dette er stedet at trykke på.
3. Strike hårdt i dette område for at stimulere hjertemusklen.
4. Placer den ene hånd i midten af ​​brystbenet, og læg den anden på toppen. Vægten er bedre at lave den metakarpale knogle.
5. Ræk dine arme og skub ned på brystet. Det er nødvendigt at bruge ikke kun styrken af ​​hænderne, men også massen af ​​din krop. Ribbenet burde bøje ca. til midten.
6. Slap af dine hænder og gentag handlingen. Frekvensen af ​​bevægelser - 80-100 klik pr. Minut. Det er meget vigtigt at holde tempoet, trykket og afslapningen skal være lige.

Samtidig med genoprettelsen af ​​hjertemuskulaturens aktivitet er det nødvendigt at gøre kunstigt åndedræt:

• Åbn offerets mund og klem klemme på næseborene:
• gør 2-3 stærke udåndinger.

Forholdet mellem klik på brysthinden og vejrtrækningen afhænger af, hvor mange mennesker bruger præ-medicinsk genoplivning. Hvis en - kunstig åndedræt er udført efter 15-20 dekompression, hvis to af dem, derefter efter 5.

Hvordan hjælper du barnet?

I tilfælde af et hjerteanfald har barnet en generel algoritme af præ-medicinsk hjælp, men der er nogle forskelle.

For det første er det forbudt at give medicin. For det andet er hjertemassage lavet med mindre kraft. Benskelettet hos børn er meget skrøbeligt, stærkt tryk kan føre til brud og skader ved hjælp af shrapnel af indre organer.

For det tredje vil stedet, antallet og dybden af ​​klikene variere i forskellige aldre:

• Hos børn under 1 år og nyfødte udføres massage med mellem- og indeksfingre 10 mm under brystvorterne. Dybden af ​​deres nedsænkning bør ikke overstige 1,5 centimeter. I hvert minut skal du lave 120 lette tryk. For hver 5 dekompressionsbevægelser er der 5 vejrtrækninger.
• Hos børn op til 7 år udføres der genoplivende handlinger med håndfladen. Punktet med depression er området placeret 2 fingre under brystbenet. Du skal sørge for, at brystet ikke falder under 4 cm. 100 tryk er lavet pr. Minut. Ved et åndedrag skal der falde 5 tryk.
• For børn 8-12 år falder antallet af dekompression til 80 på 60 sekunder, i hvilken tid skal du tage 20 vejrtrækninger. Brystet skiftes 4 cm dybt.

Resultatet vil som regel ses i løbet af 30-60 sekunder: huden begynder at blive lyserød, eleverne udvider sig, en svag puls og spontan vejrtrækning vises. Hvis dette ikke sker, skal handlingen fortsætte indtil ankomsten af ​​læger. Du kan stoppe dem, når pulsen normaliserer og staten stabiliserer.

Efter at have stoppet vejret fortsætter sandsynligheden for genoplivning i en halv time. Jo før dette er gjort, jo mindre vil de indre organer og nervesystemet lide.

Nødhjælp til hjertesvigt er en chance for at redde en persons liv. Alle bør kende reglerne for dens gengivelse, da forværring kan opstå når som helst.