logo

Årsager og behandling af nyrearterie stenose

Renalarterie stenose er en nefropatisk sygdom, der skyldes en indsnævring (stenose) eller fuldstændig okklusion (okklusion) af nyretarierne. Renal stenose kan være ensidig eller bilateral, når begge nyres skader påvirkes. Samtidig øges symptomerne på renovaskulær hypertension, forstyrret blodforsyning til nyrerne, op til iskæmi. Renalarterie stenose er af flere typer:

  1. Aterosklerotisk - udgør 70% af alle renale stenoser, der ofte ødelægger ældre mænds nyrer. Denne type stenose er lokaliseret i nyrenærernes mund.
  2. Fibromuskulær dysplasi er en mindre almindelig type stenose, som er mere almindelig hos piger og kvinder i alle aldre. Lokaliseret patologisk fokus i den midterste eller distale del af arterierne.

Etiologi og patogenese

Årsagerne til udviklingen af ​​denne sygdom er:

  1. Arteriosklerose - 70% af alle nyrestensier forekommer af denne grund, og der er dobbelt så mange mænd, der lider af denne sygdom som kvinder.
  2. Fibromuskulær dysplasi - 25% af alle nyrestenoser udvikles på grund af arteriel dysplasi, som kan være medfødt eller idiopatisk, og oftere kvinder i alderen 30 til 45 år lider.
  3. Nefrologiske patologier såsom hypoplasi, aneurisme, ekstern kompression eller okklusion af nyreneårerne forårsager renal stenose hos 5% af alle tilfælde.
Okklusion (okklusion) af arterien i nyrerne

Faktorer der bidrager til udviklingen af ​​renal stenose:

  • overvægt;
  • forhøjet blodglukose;
  • store mængder kolesterol i blodet
  • arteriel hypertension;
  • rygning;
  • avanceret alder;
  • kronisk nyresygdom
  • genetisk prædisponering.

Renal stenose er karakteriseret ved aktiveringen af ​​en kompleks mekanisme af renin-angiotensin-aldosteronsystemet.

Som en følge af denne sygdom er nyrerne normalt, en stor mængde væske bevares i kroppen, der er meget natrium i blodet, som påvirker væggene i blodkarene, hvilket gør dem mere følsomme for hormons virkninger og øger deres tone. Af denne grund er der en renovascular forhøjelse af blodtrykket, som når 250 mmHg.

Skematisk repræsentation af nervepulsstentning

Det kliniske billede af sygdommen

Klinisk manifesterer renalarterostenose sig i hver patient på sin egen måde, men der er et antal symptomer, som tyder på udviklingen af ​​denne lidelse:

  • højt blodtryk
  • hovedpine;
  • svimmelhed;
  • blinkende flyver for hans øjne;
  • tinnitus;
  • smerter i øjnene
  • søvnforstyrrelser
  • følelsesmæssig ustabilitet
  • hukommelsessvigt
  • åndenød;
  • brystsmerter, der udstråler til hjertet af hjertet og venstre hånd;
  • hjertebanken;
  • muskel svaghed;
  • smerter i lændesmerter
  • en lille mængde protein er til stede i urinen;
  • ved måling af blodtryk detekteres asymmetrien i forskellige lemmer;
  • systolisk og diastolisk murmur, hørt i området for nyretarierne.

diagnostik

I betragtning af det faktum, at nyrehypertension er meget lig den essentielle hypertension, er der behov for en række yderligere undersøgelser for nøjagtig diagnose og receptbehandling af et behandlingsforløb:

  • generel og biokemisk blodprøve
  • urinanalyse;
  • Ultralyd af nyrerne
  • MR af nyrerne;
  • radioisotopforskning;
  • duplex scanning af nyretarierne;
  • Angiografi.

behandling

Indtil for nylig var behandlingen af ​​renal arterie stenose begrænset til fjernelse af et beskadiget organ. Men heldigvis udvikles medicin konstant, nye diagnosemetoder og behandling vises. I dag behandles nyre stenose på flere måder:

  • konservativ metode
  • kirurgisk behandling;
  • traditionel medicin.

Det vigtigste symptom på renal stenose er arteriel hypertension, som behandles med medicin. Valget af lægemidler afhænger af sværhedsgraden af ​​hypertension:

  1. Den første fase - normotension eller moderat hypertension - er karakteriseret ved normal nyrefunktion og patientens velvære, hvis blodtryk ikke overstiger normal eller til tider lidt overstiger den øvre grænse for normal. På dette stadium kan patienten få diuretika eller antihypertensive stoffer, der hjælper med hurtigt at stoppe angrebet.
  2. Den anden fase - kompensation - kendetegnende for dette stadium er vedvarende hypertension, nedsat nyrefunktion, et lille fald i dets størrelse. Patienten har brug for konstant behandling og observation af den behandlende læge.
  3. Den tredje fase - dekompensation - er karakteriseret ved alvorlig hypertension, som er ildfast over for antihypertensive stoffer, nyrernes størrelse er signifikant reduceret, og deres funktion er svækket. Behandlingen udføres kun på et hospital under nært tilsyn af læger.

Læger kender også begrebet "ondartet hypertension", når trykket stiger ved lynhastighed til kritiske niveauer, nedsættes nyrernes størrelse til 4 cm, og effektiviteten af ​​det beskadigede organ er signifikant svækket. Renalarterie stenose har ofte en sådan komplikation.

For at normalisere blodtrykket, foreskrive et kursus af kompleks behandling, herunder:

  • antihypertensive stoffer;
  • ACE-blokkere;
  • diuretika.

Kirurgisk behandling

Renal stenose, bekræftet ved laboratorieprøver, er en indikation for kirurgi. Type operation bestemmes af lægen under hensyntagen til patientens generelle tilstand, alvorligheden og typen af ​​stenose. Oftest behandles nyre stenose med følgende operationer:

  1. Shunting - oprettelsen af ​​et system af shunts, en ekstra vej til blodgennemstrømning, omgå det berørte område af arterierne.
  2. Endovaskulær ballondilatation (angioplastik) er et kirurgisk indgreb, hvor lumen i en indsnævret beholder udvides med en oppustningsballon indsat i beholderens indre.
  3. Renal arterie stenting er en forlængelse af den stenotiske beholder ved hjælp af særlige fjedrende eller mesh stents, som er installeret inde i fartøjet, udvide det og genoprette blodgennemstrømningen.
  4. Resektion af arterienes stenotiske område - fjernelse af skibets beskadigede område.
  5. Renalarterieprotesen er en rekonstruktiv type operation, der udføres efter resektion af arterierne. Hovedopgaven er at genoprette blodgennemstrømningen ved hjælp af et renalarterieimplantat.
  6. Nephrectomy er en radikal metode til behandling af renal stenose, hvilket indebærer fuldstændig fjernelse af et skadet organ.
Renal arterie bypass

Traditionel medicin til behandling af renal stenose

Som nævnt ovenfor behandles nyre stenose oftest kirurgisk. Men i nogle tilfælde, når nyrernes funktion og deres størrelse ikke ændres, kan blodtrykket reduceres ved hjælp af traditionelle medicinmetoder.

At rengøre og gøre karrene elastiske hjælper infusionen af ​​rosehip og hagtorn. Til forberedelsen tager vi hofterne og hagtornet i forholdet 1: 2. For eksempel 4 spiseskefulde rosenrød og 8 spiseskefulde af hagtorn. Vi vasker frugterne og sætter dem i en termokolbe, som vi fylder med kogende vand i 8 timer i et volumen på 2 liter. Derefter er infusionen klar, tag 1 glas 3 gange om dagen før måltiderne.

Vel hjælper med stenose afkogning af bjerget af bjergaske. 100 g bark hæld 300 ml vand og kog i ca. 2 timer. Efter afkøling filtreres og opbevares i køleskabet. Accept en sådan afkogning af 3 el. l. før måltider.

Den helbredende urt Melissa hjælper med at fjerne tinnitus, svimmelhed og hovedpine. Til dette formål kan du tilføje det til te eller lave en særlig infusion. Opskrifter af traditionel medicin vil ikke lindre stenose, men vil forbedre patientens samlede trivsel betydeligt.

Fjernelse af overskydende væske fra kroppen og derved reducere trykket hjælper nyreindsamling. Det kan udarbejdes uafhængigt, men det er bedre at købe færdiggjort nyrethe på apoteket.

Renal stenose: prognose

Ved sen detektion og behandling af sygdommen kan nyrestensose have følgende komplikationer:

Efter operationen for at genoprette patientens helbred tager 4-6 måneder. Efter at have identificeret og behandlet denne sygdom er patienten på "D" -kontoen hos en nephrolog og kardiolog.

forebyggelse

Renal stenose, som enhver sygdom, er lettere at behandle med rettidig tidlig diagnose. For at forhindre udviklingen af ​​denne sygdom skal du overholde nogle regler:

  • konstant overvåge blodtrykket
  • slippe af med ekstra pund;
  • stop med at ryge, begrænse brugen af ​​alkoholholdige drikkevarer
  • føre en sund og aktiv livsstil
  • Når de første forstyrrende symptomer vises, søg omgående lægehjælp.

Med rettidig behandling til lægen og gennemførelsen af ​​alle hans anbefalinger har alle en chance for opsving. Må ikke tabe det, selvhelbredende.

Renalarterie stenose (PA): årsager, tegn, diagnose, hvordan man behandler, kirurgi

Renal arterie stenose (SPA) er en alvorlig sygdom ledsaget af en indsnævring af lumen på det fartøj, der fodrer nyrerne. Patologi ligger ikke alene i nefrologernes jurisdiktion, men også i kardiologer, da hovedangivelsen normalt bliver alvorlig hypertension, hvilket er vanskeligt at korrigere.

Patienter med nyrearterie stenose er overvejende ældre mennesker (efter 50 år), men hos unge kan stenose også diagnosticeres. Blandt ældre med aterosklerose i blodkarrene er mænd dobbelt så mange som kvinder, og for medfødt vaskulær patologi dominerer kvinder i hvem sygdommen opstår efter 30-40 år.

Hver tiende person, der lider af forhøjet blodtryk, har stenose af de vigtigste nyreskader som hovedårsagen til denne tilstand. I dag er der allerede kendt og beskrevet mere end 20 forskellige ændringer, hvilket fører til en indsnævring af nyrearterierne (PA), en stigning i tryk og sekundære sklerotiske processer i organets parankyme.

Forekomsten af ​​patologi kræver brug af ikke kun moderne og præcise diagnosemetoder, men også rettidig og effektiv behandling. Det erkendes, at de bedste resultater kan opnås under kirurgisk behandling af stenose, mens konservativ terapi spiller en støttende rolle.

Årsager til PA stenose

Aterosklerose og fibromuskulære dysplasi i arterievæggen er de mest almindelige årsager til indsnævring af nyrene. Aterosklerose tegner sig for op til 70% af tilfældene, og fibromuskulære dysplasi udgør ca. en tredjedel af tilfældene.

Aterosklerose hos nyretarierne med indsnævring af deres lumen findes sædvanligvis hos ældre mænd, ofte med eksisterende koronar hjertesygdom, diabetes og fedme. Lipidplakker er oftere placeret i de første segmenter af nyreskibene, nær aorta, som også kan påvirkes af aterosklerose, den midterste del af karrene og forgreningszonen i orgelparenchymet er meget mindre almindelige.

Fibromuskulær dysplasi er en medfødt patologi, hvor arterievæggen fortykker, hvilket fører til et fald i dets lumen. Denne læsion er normalt lokaliseret i den midterste del af PA, 5 gange oftere diagnosticeret hos kvinder og kan være bilateral.

aterosklerose (højre) og fibromuskulær dysplasi (venstre) - hovedårsagerne til PA stenose

Ca. 5% af SPA er forårsaget af andre årsager, herunder inflammation i vaskulære vægge, aneurysmal ekspansion, trombose og emboli i nyrernes arterier, tumorkompression, der ligger udenfor, Takayasu's sygdom, nyrens forlængelse. Hos børn forekommer der en intrauterin udviklingsforstyrrelse i vaskulærsystemet med PA stenose, som vil manifestere sig som hypertension i barndommen.

Både unilateral og bilateral stenose af nyrene er mulig. Nederlaget for begge fartøjer ses i medfødte dysplasi, aterosklerose, diabetes og fortsætter mere ondartet, fordi to nyrer er i en tilstand af iskæmi på én gang.

I tilfælde af krænkelse af blodgennemstrømning gennem nyreskibene aktiveres systemet, der regulerer blodtryksniveauet. Det hormoniske renin- og angiotensinkonverterende enzym bidrager til dannelsen af ​​stoffer, der forårsager krampe af små arterioler og en stigning i perifer vaskulær resistens. Resultatet er hypertension. Samtidig producerer binyrerne et overskud af aldosteron, under hvilken indflydelsen af ​​væsken og natrium bevares, hvilket også bidrager til en forøgelse af trykket.

Med nederlaget for en af ​​arterierne, højre eller venstre, udløses de ovenfor beskrevne mekanismer for hypertension. Over tid genopbygges en sund nyre til et nyt niveau af tryk, som fortsat opretholdes, selvom den syge nyre er helt fjernet eller blodstrømmen genoprettes i det ved angioplastik.

Ud over at aktivere trykvedligeholdelsessystemet ledsages sygdommen af ​​iskæmiske ændringer i selve nyrerne. På baggrund af mangel på arteriel blod opstår der rørformet dystrofi, vokser bindevæv i kroppens stroma og glomeruli, hvilket uundgåeligt fører til atrofi og nephrosclerose over tid. Nyren er komprimeret, reduceret og ude af stand til at udføre de funktioner, der er tildelt den.

Manifestationer af SPA

I lang tid kan et spa forekomme asymptomatisk eller i form af godartet hypertension. Klare kliniske tegn på sygdommen optræder, når indsnævringen af ​​beholderen når 70%. Symptomer omfatter den hyppigste sekundære nyrearterielle hypertension og tegn på nedsat parenchyma (nedsat filtrering af urin, forgiftning af metaboliske produkter).

En vedvarende stigning i trykket, normalt uden hypertensive kriser hos unge patienter, beder lægen om at tænke på mulig fibromuskulær dysplasi, og hvis patienten har gået over et 50-årigt mærke, er det højst sandsynligt at aterosklerotisk skade på nyreskibene.

Renal hypertension er karakteriseret ved en stigning i ikke kun systolisk, men også diastolisk tryk, som kan nå 140 mm Hg. Art. og mere. Denne tilstand er ekstremt vanskelig at behandle med standard antihypertensive stoffer og skaber stor risiko for hjerte-kar-ulykker, herunder slagtilfælde og myokardieinfarkt.

Blandt klagerne hos patienter med nyrehypertension er nævnt:

  • Svært hovedpine, tinnitus, flimrende "flyve" foran øjnene;
  • Mindsket hukommelse og mental ydeevne;
  • svaghed;
  • svimmelhed;
  • Søvnløshed eller søvnighed i dag
  • Irritabilitet, følelsesmæssig ustabilitet.

Konstant høj stress på hjertet skaber betingelser for sin hypertrofi, patienter klager over brystsmerter, hjertebanken, en følelse af organs funktionsfejl, åndenød optræder, og i alvorlige tilfælde udvikler lungeødem, der kræver nødhjælp.

Ud over hypertension kan der være sværhedsgrad og smerte i lænderegionen, udseendet af blod i urinen, svaghed. I tilfælde af overskydende aldosteron udskillelse af binyrerne, drikker patienten meget, frigiver store mængder ikke koncentreret urin ikke kun om dagen, men også om natten er konvulsioner mulige.

I begyndelsen af ​​sygdommen opretholdes nyrernes arbejde, men hypertension fremstår, som dog kan behandles med medicin. Subkompensation er karakteriseret ved et gradvist fald i nyrernes arbejde, og i dekompensationsfasen er tegn på nyresvigt klart synlige. Hypertension i terminalfasen bliver malign, trykket når de maksimale tal og er ikke "tabt" af lægemidler.

SPA er farligt ikke kun af dets manifestationer, men også af komplikationer i form af hæmninger i hjernen, myokardieinfarkt, lungeødem på baggrund af hypertension. I de fleste patienter påvirkes øjets retina, dets løsrivelse og blindhed er mulige.

Kronisk nyresvigt, som det sidste stadium af patologi, ledsages af forgiftning med metaboliske produkter, svaghed, kvalme, hovedpine, en lille mængde urin, som nyrerne kan filtrere alene med øget ødem. Patienter er modtagelige for lungebetændelse, perikarditis, peritoneumbetændelse, beskadigelse af slimhinderne i det øvre luftveje og fordøjelseskanalen.

Hvordan man identificerer renal arterie stenose?

Undersøgelse af en patient med mistænkt stenose i venstre eller højre nyrearterie begynder med en detaljeret afklaring af klager, tidspunktet for deres udseende, svaret på konservativ behandling af hypertension, hvis den allerede er ordineret. Dernæst vil lægen lytte til hjertet og de store skibe, ordinere blod- og urintest og yderligere instrumentelle undersøgelser.

angiografisk stenose af begge nyrearterier

Ved den første undersøgelse er det allerede muligt at afsløre udvidelsen af ​​hjertet på grund af hypertrofi af de venstre dele, styrkelsen af ​​den anden tone over aorta. I den øvre del af maven høres en støj, der indikerer en indsnævring af nyrene.

De vigtigste biokemiske parametre for SPA vil være niveauet af kreatinin og urinstof, hvilket stiger som følge af utilstrækkelig filtreringsevne hos nyrerne. Erythrocytter, leukocytter og proteincylindre kan findes i urinen.

Af de ekstra diagnostiske metoder anvendes ultralyd (nyrerne er reduceret i størrelse), og dopplerometri gør det muligt at fastsætte en indsnævring af arterien og en ændring i blodets hastighed gennem den. Oplysninger om størrelse, placering, funktionelle evner kan opnås ved radioisotopforskning.

Arteriografi er anerkendt som den mest informative diagnostiske metode, når lokalisering, grad af PA stenose og nedsat hæmodynamik bestemmes ved anvendelse af kontrast-røntgendiffraktion. Det er også muligt at udføre CT og MR.

Behandling af nyrearterie stenose

Før du begynder behandling, vil lægen anbefale patienten at opgive dårlige vaner, starte en kost med reduceret saltindtag, begrænse væske, fedtstoffer og let tilgængelige kulhydrater. Ved fedme aterosklerose er vægtreduktion nødvendig, fordi fedme kan skabe yderligere vanskeligheder ved planlægning af kirurgisk indgreb.

Konservativ terapi til renal arterie stenose er hjælp, det eliminerer ikke hovedårsagen til sygdommen. Samtidig skal patienterne korrigere blodtryk og vandladning. Langtidsbehandling er indiceret for ældre mennesker og personer med udbredt aterosklerotiske vaskulære læsioner, herunder koronære læsioner.

Da symptomatisk hypertension bliver den vigtigste manifestation af renalarterie stenose, er behandlingen først og fremmest rettet mod at sænke blodtrykket. Til dette formål er diuretika og antihypertensive midler ordineret. Man bør huske på, at med en stærk indsnævring af lumen i nyrene, reducerer trykket til normale tal til forværring af iskæmi, fordi der i dette tilfælde vil være endnu mindre blod for orgelparenchyma. Iskæmi vil forårsage progression af sklerotiske og dystrofiske processer i tubuli og glomeruli.

De valgte lægemidler til hypertension mod PA-stenos er ACE-hæmmere (capropryl), men med aterosklerotisk vasokonstriktion er de kontraindiceret, herunder dem med kongestiv hjertesvigt og diabetes, derfor erstattes de:

  1. Cardioselektive beta-blokkere (atenolol, egilok, bisoprolol);
  2. Langsom calciumkanalblokkere (verapamil, nifedipin, diltiazem);
  3. Alfa adrenerge blokkere (prazosin);
  4. Loop diuretika (furosemid);
  5. Imidazolinreceptoragonister (moxonidin).

Doser af lægemidler vælges individuelt, mens det er ønskeligt ikke at tillade et kraftigt fald i tryk, og når man vælger den korrekte dosering af lægemidlet, kontrolleres niveauet af kreatinin og kalium i blodet.

Patienter med aterosklerotisk stenose har brug for statinrecept til korrigering af fedtstofskifteforstyrrelser, i tilfælde af diabetes er der indikeret lipidsænkende lægemidler eller insulin. For at forhindre trombotiske komplikationer anvendes aspirin og clopidogrel. I alle tilfælde udvælges doseringen af ​​lægemidler baseret på nyrernes filtreringsevne.

Ved alvorlig nyresvigt på baggrund af aterosklerotisk nephrosclerose gives patienterne hæmodialyse eller peritonealdialyse på ambulant basis.

Konservativ behandling giver ofte ikke den ønskede effekt, fordi stenose med stoffer ikke kan elimineres, så den vigtigste og mest effektive foranstaltning kun kan være en kirurgisk operation, hvor indikationerne overvejes:

  • Alvorlig stenose, der forårsager nedsat hæmodynamik i nyrerne
  • Sænkning af arterien i nærvær af en enkelt nyre;
  • Malignt hypertension;
  • Kronisk organsvigt i nederlag på en af ​​arterierne;
  • Komplikationer (lungeødem, ustabil angina).

Typer af indgreb i spaen:

  1. Stenting og ballon angioplasti;
  2. bypassoperation;
  3. Resektion og protetik af nyrene
  4. Nyrer fjernelse;

angioplastik og stenting PA

Stenting involverer indsættelse af et specielt rør lavet af syntetiske materialer ind i lumen af ​​renalarterien, som styrkes på stedet for stenose og gør det muligt at etablere blodgennemstrømning. I ballonangioplastik introduceres en speciel ballon gennem kateteret gennem lårbenet, som svulmer i området med stenose og udvider dermed det.

Video: Angioplastik og stenting - en minimalt invasiv metode til behandling af SPA

Ved aterosklerose i nyreskibene vil shunting give den bedste virkning, når nyrene er syet til aorta, med undtagelse af stenosens sted fra blodbanen. Det er muligt at fjerne en del af beholderen og derefter proteserne med patientens egne kar eller syntetiske materialer.

A) Nyrearterieproteser og B) Bilateral PA-bypass med en syntetisk protese

Hvis det er umuligt at udføre rekonstruktive indgreb og udvikling af nyrens atrofi og sklerose, vises organets afføring (nephrectomy), som udføres i 15-20% af patologiske tilfælde. Hvis stenosen skyldes medfødte årsager, er spørgsmålet om behovet for nyretransplantation overvejet, mens en sådan behandling ikke gennemføres med aterosklerose af karrene.

I den postoperative periode kan mulige komplikationer i form af blødning og trombose i området anastomoser eller stenter. Genoprettelse af det tilladte blodtryksniveau kan kræve op til seks måneder, hvor konservativ antihypertensiv behandling fortsætter.

Prognosen for sygdommen bestemmes af graden af ​​stenose, arten af ​​de sekundære ændringer i nyrerne, effektiviteten og muligheden for kirurgisk korrektion af patologien. Ved aterosklerose vender mere end halvdelen af ​​patienterne tilbage til normalt tryk efter operationen, og i tilfælde af vaskulær dysplasi tillader kirurgisk behandling at blive genoprettet hos 80% af patienterne.

Renal arterie stenose

Renalarterie stenose er en indsnævring af diameteren af ​​en eller begge nyrearterier eller deres grene ledsaget af et fald i renal perfusion. Renalarterie stenose manifesteres ved udvikling af renovaskulær arteriel hypertension (op til 200 / 140-170 mm Hg) og iskæmisk nefropati. Diagnose af renal arterie stenose er baseret på laboratorietest, USDG af nyreskibe, ekskretorisk urografi, renal angiografi, scintigrafi. Ved behandling af nyrearterie-stenose anvendes lægemiddelterapi, angioplastik og nyrearterie-stenting, bypass-kirurgi og endarterektomi.

Renal arterie stenose

Renal arterie stenose er en af ​​de vigtigste problemer i nefrologi, urologi og kardiologi. Renalarterie stenose udvikler sig på grund af medfødte og erhvervede ændringer i arterielle skibe, hvilket fører til et fald i renal blodgennemstrømning og udvikling af nefrogen hypertension.

Modsætning parenchymale hypertension som følge af primær nyresygdom (glomerulonephritis, pyelonephritis, nephrolithiasis, hydronefrose, polycystisk, tumorer, cyster, renal tuberkulose, etc.), Med nyrearteriestenose udvikle sekundær symptomatisk renovaskulær hypertension ikke er forbundet med en læsion af nyreparenkym. Hypertension forårsaget af okklusive og stenotiske læsioner af nyretarierne registreres hos 10-15% af patienterne med essentielle og 30% med nephrogenhypotension. Renalarterie stenose kan ledsages af livstruende komplikationer - kardiovaskulær svigt, slagtilfælde, myokardieinfarkt, kronisk nyresvigt.

Årsager til renal arterie stenose

De mest almindelige årsager til renal arterie stenose er atherosklerose (65-70%) og fibromuskulær dysplasi (25-30%). Aterosklerotisk stenose af nyrearterierne forekommer hos mænd, der er ældre end 50 år 2 gange oftere end hos kvinder. atheromatøse plaques kan således være lokaliseret i de proksimale dele af den renale arterie nær aorta (74%), midterste segment af de renale arterier (16%) i arterie bifurcation zone (5%) eller i de distale grene af nyrearterierne (5% af tilfældene). Aterosklerotisk læsion af nyreneårene udvikler sig specielt på baggrund af diabetes mellitus, tidligere arteriel hypertension, IHD.

Renalarterie stenose på grund af medfødt segmental fibromuskulær dysplasi (fibrøs eller muskelfortykkelse af arterierne) er 5 gange mere almindelig hos kvinder ældre end 30-40 år. I de fleste tilfælde er den stenotiske læsion lokaliseret i den midterste del af nyrearterien. I overensstemmelse med de særegne af morfologiske og arteriografiske egenskaber er der intime, intimale, mediale og perimediale fibromuskulære dysplasi. Renalarterie stenose med fibromuskulær hyperplasi har ofte bilateral lokalisering.

Ca. 5% af patienterne nyrearteriestenose forårsaget af andre faktorer, herunder isolerede arteriel aneurisme, arteriovenøse shunts, vasculitis, Takayasu sygdom, thrombose eller emboli af den renale arterie, kompression udefra nyre fremmede fartøj organ eller tumor nephroptosis, coarctatio aortae og lige. Stenose Renalarterien aktiverer en kompleks mekanisme af renin-angiotensin-aldosteronsystemet, som ledsages af vedvarende nyrehypertension.

Symptomer på renal arterie stenose

Renalarterie stenose er karakteriseret ved to typiske syndromer: arteriel hypertension og iskæmisk nefropati. Hurtig udvikling af resistente hypertension under en alder af 50 år, som regel gør du synes om fibromyshechnoy dysplasi hos patienter ældre end 50 år - af aterosklerotisk nyrearteriestenose. Arteriel hypertension med renal arterie stenose er resistent over for antihypertensiv behandling og er karakteriseret ved højt diastolisk blodtryk og når 140-170 mm Hg. Art. Hypertensive kriser med vasorenal hypertension er sjældne.

Udvikling af hypertension er ofte ledsaget af cerebrale symptomer - hovedpine, rødmen, tunghed i hovedet, smerter i øjne, tinnitus, blinkende "flyver" for øjnene, nedsat hukommelse, søvnforstyrrelser, irritabilitet. Overbelastning af venstre del af hjertet bidrager til udviklingen af ​​hjertesvigt, hvilket fremgår af hjertebanken, smerter i hjertet, en følelse af tæthed bag brystet, åndenød. Ved alvorlig stenose af nyretarierne kan der forekomme tilbagevendende lungeødem.

Vasorenal hypertension med renal arterie stenose udvikler sig i stadier. I kompensationsfasen observeres normotension eller en moderat grad af arteriel hypertension korrigeret af lægemidler; nyrefunktionen er ikke svækket. Scenen med relativ kompensation er karakteriseret ved stabil arteriel hypertension; moderat fald i nyrefunktionen og et mindre fald i deres størrelse. I dekompensationsstadiet bliver arteriel hypertension alvorlig, ildfast over for antihypertensiv terapi; væsentligt reduceret nyrefunktion, er renal størrelse reduceret til 4 cm. Hypertension stenose af renale arterier kan være af ondartet karakter (hurtig indtræden og progression af fulminant), med signifikant inhibering af nyrefunktionen og et fald i nyre størrelse til mere end 5 cm.

Nephropathy i renal arterie stenose manifesteres af symptomer på nyre-iskæmi - en følelse af tunghed eller kedelige rygsmerter; med nyreinfarkt - hæmaturi. Udvikler ofte sekundær hyperaldosteronisme, karakteriseret ved muskelsvaghed, polyuri, polydipsi, nocturi, paræstesi, tetanyangreb.

Kombination med nyrearteriestenose læsion andre vaskulære lejer (aterosklerose, uspecifik aortoarteriit) kan være ledsaget af symptomer på iskæmi af den nedre eller øvre lemmer af tarmen. Den progressivt forløb af nyrearteriestenose fører til en farlig vaskulære og renale komplikationer - retinopati, akut hjerneblødning, myokardieinfarkt, nyresvigt.

Diagnose af renal arterie stenose

Et karakteristisk diagnostisk tegn på renal arterie stenose er hørelyde i de øvre kvadranter i underlivet. Med perkussion bestemmes udvidelsen af ​​hjerternes grænser til venstre med auskultation - styrkelsen af ​​den apikale hjerteimpuls, accent II tone på aorta. I forbindelse med ophthalmoskopi afslørede tegn på hypertensive retinopati.

Biokemisk undersøgelse af blod i nyrearterie stenose er præget af øget indhold af urinstof og kreatinin; urinalyse - proteinuri, erytrocyturi. Ultralyd af nyrerne afslører et ensartet fald i iskæmisk nyrestørrelse, typisk for renal arterie stenose. For at bedømme graden af ​​stenose og graden af ​​renal blodgennemstrømning anvendes USDG- og dupleksscanning af nyretarierne.

Disse ekskretoriske urografi i nierarterie stenose er karakteriseret ved et fald i intensitet og en forsinkelse i udseendet af et kontrastmiddel i den berørte nyre, et fald i størrelsen af ​​det tilsvarende organ. Radioisotop renografi giver information om nyrernes form, størrelse, position og funktion samt om effektiviteten af ​​renal blodgennemstrømning.

Referencemetoden til diagnosticering af renal arterie stenose er selektiv renal arteriografi. Ifølge de opnåede angiogrammer er lokalisering og omfanget af stenose detekteret, dens årsager og hæmodynamiske betydning bestemmes. Differentiel diagnose af renal arterie stenose udføres med primær aldosteronisme, feokromocytom, Cushing syndrom, sygdomme i renal parenchyma.

Behandling af nyrearterie stenose

Narkotika terapi for renal arterie stenose er hjælp, fordi det ikke eliminerer de grundlæggende årsager til hypertension og renal iskæmi. Symptomatiske antihypertensive stoffer og ACE-blokkere (captopril) ordineres i tilfælde af fremskreden alder eller systemisk skade på arteriel sengen.

Angiografisk bekræftet renalarterie stenose tjener som indikation for forskellige typer kirurgisk behandling. Endovaskulær ballondilatation og stentning af nyretarierne er den mest almindelige type intervention for nyrearterie stenose forårsaget af fibromyskel dysplasi.

Ved aterosklerotisk stenose af nyretarterierne skifter de valgte fremgangsmåder (celiac, renal, mesenterisk, renal og aortisk) bypass og endarterektomi fra nyrearterien. I nogle tilfælde angives en resektion af den stenotiske del af renalarterien med reimplantation i aorta, pålæggelsen af ​​en ende-til-ende anastomose eller protetisk reparation af nyrearterien ved vaskulær autograft eller en syntetisk protese.

Renalarterie stenose på grund af nefroptose kræver nephropexy. Hvis det er umuligt at udføre rekonstruktive operationer, anvender de nefrektomi.

Prognose for nyrearterie stenose

Kirurgisk behandling af nierarterie-stenose muliggør normalisering af blodtrykket hos 70-80% af patienterne med fibromuskulær dysplasi og 50-60% med aterosklerose.

Perioden efter postoperativ normalisering af blodtrykket kan tage op til 6 måneder. For at eliminere resterende arteriel hypertension, ordineres antihypertensive stoffer. Patienter er anbefalet dispensar observation nephrologist og kardiolog.

Bypass shunting operationer

Bypass shunting operationer anvendes nu i vid udstrækning i klinikker i udlandet (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Som en shunt anvendes kar-proteser fremstillet af dacron, teflon 7-8 mm i diameter, auto-vene og autoarteri bruges oftere (Owen, 1964; Kaufman og Lupu, 1971).

Fordelene ved shunting-operationer ligger i den relative enkelhed af teknikken, den korte periode at afbryde blodstrømmen i nyrearterien, muligheden for en bekvem placering af shunten uden fare for dens bøjning.

I de senere år er indikationer for omløbsforsøg af syntetiske proteser blevet mere begrænsede.

Ved fibromuskulær stenose med en læsion af den nervepulsårendes distale del præsenterer indførelsen af ​​en effektiv anastomose af protesen med en nyrearterie med lille diameter (2-3 mm) kendte tekniske vanskeligheder eller er umulig. I området med anastomosen med nyreneåren skabes der en signifikant forskel i protesens og arteriens diameter, hvilket bidrager til overtrædelsen af ​​den laminære natur af blodstrømmen og trombusdannelsen. I den henseende er de umiddelbare og langsigtede resultater af behandlingen ofte utilfredsstillende (Kaufman et al., 1968). I tilfælde af fibromuskulær stenose er erstatning eller bypass bypass af det berørte arteriesegment med sin egen vene eller arterie mere effektiv.

Aorto-renaliseringens operationsteknik er som følger. Efter isolering og revision af aorta og renalarterien vælges den mest hensigtsmæssige del af sidstnævnte for at anastomere anastomosen distalt til indsnævringsstedet. Anastomose af shunten med nyrearterien udføres fra ende til ende, og hvis diameteren af ​​arterien er lille eller beskadiget, når den divisionen på førsteordens gren - ende til side.

Med en tilfredsstillende tilstand af væggen uden dens udtalte udtynding kan den anvendes til pålæggelse af en anastomose efter stenotisk ekspansion af arterien. For sømmen anbefales det at bruge tynde tråde (6-0). Når anastomosen er påført med nyrene, klemmes shunten nær anastomosen, tændes blodstrømmen gennem nyrenæren og fortsætter til anastomosets påføring med aorta. Til dette formål anbringes en vaskulær klemme på aorta til lateral klemning under nyrerne.

Ved bilateral læsion af nyretarierne kan operationen udføres i et trin ved anvendelse af en bifurcationsprotese (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Kirurgi af aorta og store skibe", A.A. Shalimov

Ved fortolkning af aortoarteriogrammer tages der hensyn til bredden af ​​arterielumenet (tilstedeværelsen af ​​stenose), forskellen i aorta og nervearteriernes kontrastintensitet (forsinkelse og formindskelse af nyrens kontrast i nephrogramfasen), reduktion i nyrestampernes størrelse, udvikling af sikkerhedsstillelse fartøjer. Aterosklerotiske læsioner af nyrearterien er præget af stenose, overvejende mundingen af ​​karet og dens proximale...

Vi har erfaring i kirurgisk behandling af 31 patienter med vaskulær hypertension. Vaskulær operation til revaskularisering af nyrerne blev udført hos 26 patienter, nefrektomi i 3 palliative operationer (arteriolyse, lumbal sympathektomi og epinefrectomi) hos 2 patienter. Transresortal endarterektomi for aterosklerotiske læsioner af nyreneårerne blev udført hos 15 patienter. Ved fibromuskulær hyperplasi blev en autoventoplastik af nyrearterien påført i en plaster på 4...

Hypertension påvirker mange mennesker, og en væsentlig del af deres forhøjet blodtryk er et af symptomerne på sygdomme i forskellige organer og systemer, der afviger i naturen fra hypertension. Formålet med differentialdiagnosen ved hypertension er at vælge blandt de syge personer, der lider af symptomatisk hypertension, bestemme formularen og identificere dem, der er angivet med kirurgisk indgreb. Personer med mistanke...

I tilfælde af atypiske kliniske varianter af sygdommen er målrettet undersøgelse af patienten nødvendig ved anvendelse af specielle metoder. Værdifulde diagnostiske data er: positiv postural prøve (blodtryk i lodret position er lavere end i vandret); hyperkalæmi under et angreb, patologisk kurve for sukkerbelastning; stigning på hovedudvekslingsniveauet (fra +20 til +50 og mere); forhøjede niveauer af catecholaminer i blod og urin,...

Grundlaget for patogenesen af ​​denne sygdom er hyperfunktion af bindehinden i binyrerne med overdreven udskillelse af hydrocortison (hyperkortikisme). Mikroskopisk registrerede ændringer i både binyrerne og hypofysen: hyperplasi og mindre ofte godartede eller ondartede tumorer i binyrene i binyrerne, samt over halvdelen af ​​patienterne viser adenom og andre patologiske ændringer i hypofysen. I diagnosen af ​​syndrom Itsenko - Cushing...

Renal arterie rekonstruktion

Perkutan ballonangioplastik er en effektiv behandling for fibromuskulær dysplasi. Ved aterosklerotisk obstruktion af nyrearterien er den valgte metode aortorenal bypass. Hvis tidligere operationer eller udtalt aterosklerose gør aorta utilgængelig for at omgå nyrenæren, anvendes alternative indgreb: nyretransotransplantation, splenorenal, ileorenal eller hepateral shunting og i nogle tilfælde aortaproteser. Når grene af nyrene er berørt, er det muligvis in situ korrektion, men ekstrakorporeal mikrokirurgisk rekonstruktion med efterfølgende nyretransplantation kan være påkrævet. I tilfælde af alvorlig atrofi af nyrerne (nyrens længde er mindre end 8 cm) eller dets totale infarkt udføres nephrectomy.

Præoperativ undersøgelse hos unge patienter med fibromuskulær dysplasi kan være minimal. Hos ældre patienter påvirker aterosklerose ikke kun nyrene, men ofte også koronar- og karotidarterierne, så en belastningstest med thallium- og dupleksscanning af carotidarterierne bør udføres. Før det opereres på nyrearterierne, er det tilrådeligt at omgå koronararterierne og rekonstruere carotidarterierne. Til diagnosticering af nyresårets læsioner udføres angiografi, herunder i lateral fremspring.
Før kirurgi er korrektion af hypokalæmi nødvendig under operationen, CVP, BP, og i nogle tilfælde overvåges kiletryk i lungekapillærerne.

Inden for 12 timer før operationen injiceres en signifikant volumen væske intravenøst, og i begyndelsen af ​​operationen og under kompression af nyrerne - 12,5 g mannitol. Om nødvendigt tilsættes furosemid og mannitol også.

Tools. Grundsæt; et sæt fine instrumenter til operationer på urinorganerne, DeBakey-klemmer, Metzenbaum og Strulli-saks; venøse retraktorer, herunder for den ringere vena cava; endarterektomi spatel; 1 lige og 2 buede aortaklemmer, tang for tonsillektomi Potts saks; bakke til vaskulær operationer på urinorganerne, afkølet opløsning til perfusion, flowmåler, tryksensorer, nyrekølingstilbehør og heparinopløsning.

Patientens stilling. Patienten er anbragt på ryggen i "froskeposition", en pude er placeret under lændehvirvelsøjlen. Hvis det er planlagt at tage en del af den store saphenøsven, behandles lårets hud med en antiseptisk opløsning og isoleres med sterilt linned. Benene må ikke være dækket af kirurgisk linned, men der kan lægges plastikposer på dem for at overvåge perifer cirkulation under operationen.

Klip. Hos patienter med nedsat ernæring kan der laves en midterskæring, men i de fleste tilfælde foretrækkes et tværgående snit i overlivet, fra den laterale kant af rectus abdominis muskelen (på den modsatte side af den opererede) til det ellevte interkostale rum (på den berørte side). Snittet krydser midterlinjen af ​​kroppen 2,5-4 cm over navlen. For bredere adgang kan den eksisterende snit omdannes til thoracoabdominal eller chevron. Skær gennem musklerne i rektabrodominis på begge sider, de indre og ydre skråninger i abdomen og bughulen. Det runde ledbånd i leveren er krydset mellem klemmerne.

Gennemfør en revision af abdominale organer, skær gennem adhæsionerne, tarmens sløjfer placeres i en plastikpose og sættes til side.

ADGANG TIL LENOUS RENAL ARTERY STENOSIS

Kirurgen bliver på venstre side af patienten, skåret langs Toldts hvide linje, mobiliserer kolonens miltvinkel og den nedadgående kolon ned og medialt. Dissect det gastrokoliske ledbånd og udskill milt-colon ligamentet for ikke at beskadige milten under yderligere manipulationer. Hvis der er planlagt milt-nyreskiftning (s. 19-23), er miltarterien isoleret på dette trin i operationen. Ved indsnittets øvre kant identificeres halen af ​​bugspytkirtlen, og peritoneumet dissekeres bagved det. Indtast lag mellem bugspytkirtlen og fascia Gerota, fjern milten og bugspytkirtlen medialt. Installer retraktoren.

Åbn Gerotas fascia over nyrens port. Miltedække med gaze klud for at beskytte det mod skade (splenektomi fører til hyperkoagulation). Du bør ikke adskille nyrerne fra nyrenævet, da dette vil forværre sikkerhedsstillelsen i det. Renalvenen over en betydelig afstand er isoleret fra de omgivende væv. Bag renalven ligger sædvanligvis lændevenen, som er isoleret og bundet op. Kryds mellem klip og ligat med silke ligaturer 3-0 venstre adrenal og testikel (æggestokkene). Under nervevenen nedad tapet og trække den op.

ADGANG TIL STENOSEN AF DEN HØJRE NIRARARARARIS

A og B. Kirurgen står til højre for patienten. Skær langs den hvide linje Toldt. Den hepatiske bøjning af tyktarmen og det stigende tarmkanal omdirigeres nedad og medialt, og leveren og galdeblæren opefter. Mobiliser tolvfingertarmen af ​​Kocher og udsæt den dårligere vena cava og aorta.

Det skal være opmærksom på faren for skade på leverslangen, som er store skibe og den fælles galdekanal. Installer retraktoren.

Fordel den forreste overflade af den nedre vena cava fra sammenløbet af højre renal vene opad. Der skal udvises særlig forsigtighed for ikke at skade lændeårene, der strømmer ind i den ringere vena cava. Nogle af disse vener skal bandages to gange og krydses - for at sikre tilstrækkelig mobilitet af den ringere vena cava.

De fjerner den inferior vena cava lateralt og venstre renal vene opad. Fordel den aterolaterale overflade af aorta til udløbsstedet for nyrene, de små grene, der strækker sig fra aorta, sy og binde. Lymfekar er klippet.

AORTHORENAL ROTATING RIGHT

Shunting anvendes i tilfælde af forlænget læsion af nyrearterien (fibromuskulær dysplasi, udvidet aterosklerotisk plaque). Teknikken til drift på højre og venstre nyre er den samme.

Kirurgen bliver til højre for patienten. Aorta og inferior vena cava er bredt eksponeret som beskrevet ovenfor. Aorta er isoleret fra niveauet af nyrearterierne ned til den ringere mesenteriske arterie. Lænderårene, som forhindrer mobilisering af aorta, krydser forsigtigt mellem klemmerne og ligatet.

Den højre renale vene er isoleret, og arterieudladningen skal udskydes på grund af muligheden for sin spasme og efterfølgende renalskæmi. En autograft fremstilles fra den indre iliac arterie på siden af ​​den berørte nyre. Hvis arterien er for kort eller skleroseret (ifølge præoperativ røntgendiffraktion), så er en del af saphenøsvenen taget til shunting (forberedelse af et transplantat fra den store saphenøsven er beskrevet i afsnit 43).

Inden clamping aorta injiceres heparin. På den anterolaterale overflade af aorta anbringes en DeBakey klemme til lateral klemning for at bevare blodstrømmen i den distale retning og ikke klemme de mesenteriske og kontralaterale nyrearterier.

Fra aortaets væg udskåret ovalt område, hvis diameter er større end autograft. Hvis aterosklerotiske plaques findes i autograft fra den indre iliac arterie, udføres endarterektomi (afsnit 30-38).

Afslutningen af ​​autograft er skæv eller dissekeret sammen. Hvis autotransplantationen er tilstrækkelig lang, er dens ende hæmmet med en "hæl" til åbningen i åbningen i aortavæggen, da dette giver en mere fysiologisk adskillelsesvinkel fra aorta og mindre blodgennemstrømningsturbulens. Hvis autograft er kort, er "hælen" placeret kranisk. Aorta vender fremad, og autotransplantatets bagvæg suges med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd fra top til bund. Hvis aorta ikke kan roteres, suges den bageste væg af autograft fra lumensiden. Du kan pålægge afbrudte suturer. Det er vigtigt, at autograft afviger fra aortolens anterolaterale væg, men ikke fra siden eller forreste.

Returner aorta til sin oprindelige position. Undersøg bagvæggen af ​​anastomosen indefra (sømmerne skal gribe intima). Den anden kontinuerlige sutur eller afbrudte suturer med en 6-0 tråd danner anastomosens forvæg og kontrollerer den for tæthed. Til dette påføres en vaskulær klemme på autograften og i et øjeblik løsnes aortaklemmen. Om nødvendigt pålægges yderligere sømme gevind 6-0. Fjern klemmen midlertidigt fra autograft, vask blodpropperne ud af det og klem igen. Vask den distale ende af autograft med heparinopløsning.

Den højre nyrearterie er isoleret fra aorta til segmentafdelingerne. På den proximale del af arterien pålægge klemme, krydse den, stubben er bundet to gange. Det berørte område af arterien udskæres. En vaskulær autograft (men ikke en syntetisk vaskulær protese) udføres over den inferiora vena cava (afsnit 18). Afskær overskydende autograft.

Inden bestemmelsen af ​​den krævede længde af autograftet vender aorta tilbage til sin normale position ved svækkelse af retraktorerne. Prober udvider autograft og nyrene, vasket med heparin. På nyrearterien i det distale, nær udledning af dets grene, pålægges en vaskulær klemme.

A og B. Med en stor diameter af syede skibe (mere end 1 cm) kan både knude og kontinuerlig søm påføres. I sidstnævnte tilfælde begynder en 5-0 tråd med 2 nåle at sy bagvæggen af ​​anastomosen fra lumensiden. For det første syr en nål den højre halvcirkel af anastomosen til forvæggen.

A og B. En anden nål sys på venstre anastomose halvcirkel og tråde er bundet på forvæggen.

A. En 6-0 tråd med 2 nåle begynder at sy bagvæggen af ​​anastomosen fra lumensiden.
B. En nål med kontinuerlig sutur danner den rigtige anastomose halvcirkel.
B. En anden nål danner den venstre anastomose halvcirkel. Før du binder trådene på anastomosens forvæg, skal du fjerne vaskeklemmen og vaske de hævede beholdere. Fjern den distale vaskulære klemme og styrke de utækkede områder af anastomosen med yderligere suturer eller påfør en resorberbar hæmostatisk svamp. Den proximale klemme fjernes, og blodcirkulationen i nyren evalueres gennem en åbning i Gerota fascia. Hvis læsionen strækker sig til området af nyrarkarbid bifurcationen, så før anastomosens anvendelse med den vaskulære autotransplantation sys enderne af arterierne sammen og danner en fælles kanal. Alternative metoder er også mulige: Yderligere arkivering til den forberedte del af den store saphenøse vene af det autovene transplantat, ende til side eller adskillelse af den indre iliac arterie med dets grene (op til 5).

ALTERNATIVER FOR AORTHORENAL SHUNTING

Splenorenal bypass

Front adgang

Udfør selektiv celiaografi for at udelukke vaskulær stenose i dette område. Billeder af celiac stammen i lateral fremspring er nødvendige for at udelukke stenose af munden.

A. Patientens stilling er på bagsiden. Kirurgen bliver til venstre for patienten. Et Foley kateter indsættes i blæren. Hvis du planlægger at bruge området med den store saphenøsven, behandles lårets hud med en antiseptisk opløsning og isoleres med sterilt undertøj.

Klip. Fremstil øvre tværgående laparotomi (skåret "chevron").

B. Dissect peritoneum i lateral kanal langs den hvide linje af Toldt og afled venstre kolon og duodenum medialt. De går ind i laget anterior til herota fascia og adskiller blancet bukspyttkjertlen og milten opad. Skær gennem Gerotas fascia over nyreskibene. Fordel venstre nerveven. Kryds mellem klemmerne og ligat testikel (æggestokkene) og binyrerne. Et hul er dannet i Gerotas fascia over det nedre segment af nyrerne for yderligere at styre blodforsyningen til renal parenchyma.

Allokere hovedstammen af ​​nyrearterien overalt, tag håndtagene under den. Det er imidlertid bedre at gøre dette, efter at miltarterien er udskilt for at undgå nyre-iskæmi på grund af en mulig spasme af dets arterie.

Bugspytkirtlen hæves og palpatorno vurderer tilstanden af ​​miltkärlen, der ligger over og bag miltenvenen, for at udelukke dets aterosklerotiske læsion. Brug Doppler ultralyd til at bestemme blodgennemstrømningen. Shunting er tilladt med en blodgennemstrømning på mindst 125 ml / min. Installer retraktoren. Det område af milt arterien, der er tættest på nyrearterien, er valgt (aterosklerotiske ændringer i denne del af miltkärlen er mindst sandsynlige), en tapet under den og udskilles til celiac stammen. Små arterielle grene, der strækker sig til bukspyttkjertlen, samt den venstre gastro-epiploiske arterie på udledningsstedet, klippes.

Sæt den vaskulære klemme på den proximale miltarterie. Distalt er arterien bundet med 2 silke ligaturer 3-0 og skæres proximalt til ligaturerne. Milten fjernes ikke, da blodtilførslen kompenseres af collaterals fra gastro-sadoniske og korte mavesårarter. De coronary bouges udvider forsigtigt den proximale ende af milt arterien eller skrå og skiver langs længden på 1 cm, så den svarer i diameter til nyrearterien.

En vaskulær klemme er anbragt på den distale nyrearterie. Den proximale del er bundet to gange med en silkelatur på 2-0 og krydset. Skær et stykke af den berørte mur og sendes til histologisk undersøgelse. Hvis nyrearterien er krampet, udvides den i distal retning ved hjælp af koronarbuer. Et kateter indsættes i arterien, og nyren perfunderes med 250 ml afkølet opløsning.

A. Mund- og nyretarierne anastomose ende til ende. Med den alternative metode anbringes en anastomose fra side til side, hvilket især er begrundet i gentagne operationer. Arterier kan være anastomosed gennem en autovenøs indsats fra den store saphenøs vene. Skibene sutureres med afbrudte suturer eller en kontinuerlig 5-0 sutur med 2 nåle, der starter fra anastomos bagvæg, i modsatte retninger.

B. Sutur anteriorom af anastomosen. Før du binder trådene, skal du først fjerne klemmen fra nyren, derefter fra miltarterien. Evaluer blodforsyningen af ​​nyrerne gennem hullet i fascia Gerota. Nyren er rettet. Undersøg bukspyttkjertlen, og sørg for, at der ikke er bøjninger i blodet, der forsyner dets arterier, lægges i den indledende position.

Thoracoabdominal adgang til venstre nyren

A. Patientens stilling. Patienten lægges i en halv omgang, venstre side hæves med 75 °. Installer nyrevalsen under costalbuen. Kirurgen er placeret til venstre for patienten.
Klip. En thoracoabdominal snit er lavet i det niende intercostal rum, fortsætter baglæns til hjørnet af ribben.
B. Skær gennem membranen langs muskelfibrene.

Kryds milt-ligament ligamentet. Splenbøjning af tyktarmen bevæges anteriorly og mave - anteriorly og opad.

Den bageste peritoneum åbnes medialt, og den nedre kant af bugspytkirtlen heves.

Skær gennem Gerotas fascia og frigiv nyrearterien og venen. Skær binyrene på stedet for dets tilstrømning i renalvenen. Nyrearterien er taget på en vaskulær tappe. Fortsæt med at allokere en arterie mod periferien, herunder grene af den første ordre, og tag dem på håndtagene. Palpere den distale nyrearterie; når athero-sclerotiske ændringer opdages i det, anbefales det ikke at bruge det til genopbygning.
anbefales.

Fordel miltarterien langs øvre grænse af bugspytkirtlen; krydse og binde grenene af denne arterie til bukspyttkjertlen, såvel som den venstre gastroepiploiske arterie. Fortsæt med at allokere miltarterien helt op til udløbsstedet fra cøliakstammen og kniv det i de distale og proksimale dele med vaskulære klemmer. Kryss arterien nær distal klemme. Derefter fortsættes operationen, som i tilfælde af splenorenal bypass operation fra den forreste adgang (afsnit 22-23).

Hvis den aortorale skakering af den højre nyrearterie er umulig, kan du ty til hepatorenal shunting, som i teknologi er i mange henseender ligner splenorenal. Afhængig af de anatomiske egenskaber er den fælles hepatiske arteri anastomiseret med nyrene, enten direkte i kombination med cholecystektomi eller gennem en autoventil indsats fra benets store saphenøsven. Hvis den fælles hepatiske arterie opdeles umiddelbart efter en udtømning, anvendes den rigtige hepatiske arterie til shunting, mens blodtilførslen til galdeblæren opretholdes.

Hepatorenal shunting

Brug af andre skibe

endarterektomi

Endarterektomi uden plastikplaster (operation Wylie [Wylie])

Klip. Fremstil median laparotomi. Lateral adgang er normalt utilstrækkelig, da det er nødvendigt at isolere begge nyrearterier. Kirurgen er placeret til venstre for patienten. Kryds fibrene over aorta fra membranens ben til hvirveldyrene.

Kryds og binde de små arterier fra en aorta til begge binyrerne. Stupid stratifisering af vævet med pegefingeren bag aortaen på membranets ben er et hul lavet til at placere en klemme på aorta mellem den overordnede mesenteriske arterie og celiac-stammen.

Under aorta fra bunden opad holdes en lang lige klemme og 2 par lænderarterier, der strækker sig fra den, klemmes sammen med det omgivende bindevæv.

Den overordnede mesenteriske arterie og nyrene arterier knibe uden for de områder, der er ramt af aterosklerotiske plaques. Palpation bestemmer det mindst berørte område i aortas væg, over og under dette område (stedet for den foreslåede aortotomi) på aorta pålægge klemmer. Skær aorta i længderetningen for 8-10 cm mellem nyretarierne; indsnittet skal ende lige til venstre for mundingen af ​​den overordnede mesenteriske arterie. Med en vaskulær spatel skræles aorta-intimalt område cirkulært og distalt, i stedet for dets minimale fortykning, afskåret fra aortavæggen. Endarterektomi fortsættes i kranialretningen, omgå munden af ​​nyrearterierne (endarterektomi fra munden af ​​nyrearterierne udføres sidst). I den proximale del skæres det frilagte intimale område distalt til mundingen af ​​den overordnede mesenteriske arterie.

Plast endarterektomi patch

I aterosklerotiske læsioner i venstre nyrenærer kan du ty til plastikplaster. Med nederlaget for den højre nyrearteri er det foretrukket at udføre shunting. Som en shunt skal du bruge området af benets store saphenøse vene (s. 43), som efter isolering placeres i fysiologisk saltvand.

A. Patientens stilling er på bagsiden. Klip. Fremstil øvre tværgående laparotomi (skåret "chevron"). Kirurgen er placeret til venstre for patienten.
B. Fordel venstre nyrerne og kryds adrenalven som beskrevet i afsnit 2-3. Den kileformede del af membranpediklet bag den indledende del af nyrene er udskåret for at eliminere muligt tryk på genopbygningszonen bagved.

Fordel aortas venstre sidevæg til lateral klemning med DeBakey-klemmen. Klemmen påføres således, at dens ende er anbragt i en tilstrækkelig afstand fra den overordnede mesenteriske arterie, og den aorta pulsering, der er distal til klemmen, forbliver. Palpere nyrearterien og dissekere den over den aterosklerotiske plaque. Snittet fortsætter ud over plakaten på aorta - 1 cm. Sårhinden vaskes med 10 ml heparinopløsning, og en vaskulær klem er anbragt på den distale sektion.

Spatel til endarterektomi eksfolierer plaketten fra medierne. Potts saks skåret plakken fra aorta intima. Fjern eventuelt hele plakaten, hvis det er muligt. hvis det opløses, fjernes fragmenterne med tang for tonsillektomi. Det er nødvendigt at omhyggeligt afskære den distale ende af plaketten fra medierne, så der ikke er ledige intima patches tilbage. Hvis sådanne pletter ikke kan afskæres, sys de med flere 6-0 suturer gennem alle væglag, således at knuderne ligger på ydervæggen af ​​arterien.

A. Fra det markerede område af den store saphenøse vene skærer benene en plet af den nødvendige størrelse og form. Patchen syes til kanterne af snittet af nyrenæren med en kontinuerlig sutur med en 6-0 tråd. Fra den aortiske snitvinkel suges den øverste kant af plåden mod nyreflektionen, dels den nederste kant. Suturer pålægges ved at stikke en nål indefra og ude for at fange intima, især i den distale arterie.

B. Den nederste kant af plåstret syes med en anden tråd, begge tråde er bundet. Den distale vaskulære klemme løsnes midlertidigt, og lækkende områder forstærkes med 6-0 ekstra suturer. De fjerner DeBakey-klemmen og evaluerer blodtilførslen af ​​nyrerne, observerer genoprettelsen af ​​dens farve samt palpation (effektiv pulsering af arterien og fraværet af tremor). Såret er suget uden dræning.

Reimplantation af den højre nyrearterie

Reimplantation af den højre renalarterie anvendes til ikke-dilaterede fibrøse forandringer i den nukleare arteriens proximale del.

A. Patientens stilling er på bagsiden. Kirurgen bliver til højre for patienten.
Klip. Fremstil øvre tværgående laparotomi.
B. Udslip aorta og inferior vena cava som beskrevet ovenfor. Fordel den højre nyrearterie og medialvæggen af ​​aorta, ligering og krydsning, om nødvendigt, de arterielle og venøse grene, der opstår i denne sag.

Sæt klemmen på Debekey på aortaens sidevæg under nervepulsåren og drej aorta anteriorly. Udskåret oval del af aortavæggen. Hvis der opstår aterosklerotiske plakker, fjernes de uden at udvide aortaindsnittet. Fordel højre nyrearterie fra aorta til bifurcation i nyrens port. En klemme er placeret på arterien lige distal til okklusionstedet, arterien krydses, stubben er bundet to gange med en silkelatur 2-0. En vaskulær klem er anbragt på den distale arterie. Enden af ​​arterien skæres skråt og dissekeres langs den øverste væg.

A. Den forberedte ende af nyrene er søget med en "hæl" til den øvre kant af den aortale ovale defekt med en 5-0 tråd. En kontinuerlig sutur fra top til bund danner den bakre væg af aortorenal anastomose på lumensiden for at sikre indfangning af nyrenærens intima i suturen. Du kan også sy afbrudt sømme.
B. Den anden nål pålægger en kontinuerlig søm på forvæggen af ​​anastomosen mod 1, trådene er bundet. Hos børn er forankringen af ​​anastomoseformen afbrudt suturer.

FREMSTILLING AF TRANSPLANTAT FRA EN STOR SUBDETISK VENE LEG

A. Den store saphenøse vene strømmer ind i lårbenen lige under den indinale ligament. Tributarer af den store saphenøse vene - overfladisk ringere epigastrisk vene, overfladisk ekstern genitalve og (ofte) yderligere saphenøs ven.

B. Kirurgen bliver til højre for patienten. Lav et længdesnit med en længde på 12 cm på lårets anteromediale overflade. Snittet begynder 4 cm under og 4 cm lateralt til pubic tubercle. Installer 2 tandspredere med creamer.

B. Udsæt venen gennem snittet. Da de er isolerede, afskæres alle bifloder af venen, forsigtigt syninger og bandage dem til stubben, således at ligaturerne ikke glider under trykket af arterielt blod. Adventia fjernes fra det markerede område af venen. En klemme anbringes på den store saphenøse vene på stedet for dens sammenfløjning med lårbenen under niveauet af sammenflugten af ​​store grene, venen krydses, stubben er bundet med en silketråd 2-0. Tag en plot af venen 1,5 gange længere end den påtænkte plaster. Den distale del af venerne er bundet med en 2-0 silketråd og krydset. Enden af ​​den isolerede autograft er markeret med en tynd suturholder, så når den anastomiseres med aorta, er den orienteret med ventiler gennem blodstrømmen. En markør pen trækker en linje langs autotransfrontens forside for at forhindre vridning.

D. En klemme er anbragt i den proximale ende af autograften, og sprøjten med en nål gennem den distale ende er fyldt med hepariniseret saltopløsning for at eliminere spasmen i venøs væg, kontrollere dens tæthed og afsløre mulige indsnævringer med adventitiske bannere. Det autovene transplantat opbevares i kold Ringer's hepariniseret opløsning.

Embolectomi fra højre nyrearterie

Delvis perfusion af nyren bevares, selv i tilfælde hvor embolus er placeret i store grene af renalarterien. For at afklare lokaliseringen og omfanget af blokering udføres renal angiografi med indførelsen af ​​vasodilatorer i nyrearterien. Fremstil embolectomi.

ANEURYSMER FOR RENAL ARTERY

AUTO-TRANSPLANTATION AF KIDNEY

POSTOPERATIVE KOMPLIKATIONER

Ikke-specifikke komplikationer omfatter lunge-atelektase og lungebetændelse, mekanisk og dynamisk intestinal obstruktion, sårinfektion, lungeemboli, myokardieinfarkt, iskæmisk slagtilfælde.
Blødning kan skyldes for stor spænding af anastomosen, alvorlig skade på arterievæggen, for stor afstand imellem sømmen eller inversionen af ​​intima. Kilden til blødning kan være nyrestenes sikkerhedskibe, binyrens parenchyma, lændebarkartierne.

Når du bruger autograft fra den store saphenøs vene i benet, er det nødvendigt at sørge for, at alle indstrømninger af venen er stramt og fastgjort. Blødning kan også skyldes koagulopati eller en episode af hypertension. Hvis blødningen er ubetydelig og ikke ledsages af nedsat hæmodynamik, anvendes en ventetaktik selv i tilstedeværelsen af ​​et hæmatom, som yderligere kan klemme arterien; hvis blødningen er massiv og ikke modtagelig for konservativ behandling, er det nødvendigt at suture defekten i vaskulærvæggen.

Forsinket massiv blødning kræver nødforanstaltninger. Det kan skyldes infektion i suturlinjen, brud på falskankens aneurisme og duodenal arrose ved en syntetisk vaskulær protese. Sidstnævnte komplikation kan undgås ved at lægge protesen under den inferiora vena cava og omslutte den med en omentum eller peritoneum.

Trombose trombose forekommer kort efter operationen. Dette lettes ved hypotension, hypovolemi og hyperkoagulation samt nedsat blodgennemstrømning i kombination med markeret sklerose hos de intra-nyrære arterier. Hovedårsagerne til trombose er fejl i den operative teknik, for eksempel pålæggelsen af ​​en anastomose med en berørt karvæg; intima skader; intima forlængelse i fartøjets lumen på grund af for stor afstand mellem suturerne; utilstrækkelig endarterektomi væsentlig forskel mellem diameteren af ​​anastomiserede beholdere; kink eller torsion shunt. Mulig embolisering af karret med atheromatøse masser eller kompression af arterien udefra med hæmatom eller serom. I de senere perioder efter operationen skyldes trombose normalt progressiv aortosherreklerose.

De første tegn på denne komplikation er en pludselig stigning i blodtryk og serumkreatininniveau. 24 timer efter operationen udføres der normalt en isotopisk undersøgelse med 99mTc. Hvis scintigramerne afslørede patologiske ændringer, udfør arteriografi. Når du bekræfter diagnosen, kan du ty til intra-arteriel injektion af streptokinase eller perkutan fjernelse af blodpropper. Nogle gange er det muligt at erstatte shunt, men oftere er fjernelsen af ​​en uvæsenlig nyre indikeret.

Akut nyresvigt skyldes sædvanligvis langvarig nyresygdom. Varigheden af ​​iskæmi i mere end 30 minutter er kun tilladt, hvis der er en god sikkerhedsstillelse blodgennemstrømning i nyrerne. For at forhindre iskæmi er det nødvendigt at administrere et tilstrækkeligt volumen væske, mannitol, vedligeholdelse af normalt blodtryk og nedsættelse af operationens varighed.

Arbejdsfaserne skal udformes på en sådan måde, at tiden for klemning af nyrene slår fast - det bør strengt begrænses til genopbygningens varighed. De første tegn på akut nyresvigt er et fald i diurese og en stigning i niveauet af kreatinin i blodserumet; effektiviteten af ​​korrektionen af ​​vand- og elektrolytbalancen vurderes i overensstemmelse med resultaterne af måling af CVP eller fortrinsvis fastgørelsestrykket i lungekapillærerne.

Renal arterie stenose forekommer på en sen dato efter operationen, så regelmæssig opfølgningsundersøgelse er nødvendig. Årsagerne til denne komplikation er det samme som trombose af nyrene. Den mest effektive behandling er perkutan ballonangioplastik. Renalarterieaneurisme kan udvikle sig som følge af en lokal infektion, og venøs autograft-aneurisme er også mulig som et resultat af vægens relative svaghed. Fragmenter af aterosklerotiske plaques af aorta, løsrevet under dets fastspænding, er årsagen til embolien af ​​ekstremiteterne i arterierne. For en rettidig påvisning af denne komplikation kræves hyppig overvågning af pulsen i de perifere arterier. Med lille emboli er systemisk terapi med heparin og papaverin effektiv, undertiden kan en fasciotomi være nødvendig. Men hvis en emboli af hovedarterierne i ekstremiteterne mistænkes, skal akutteortografi udføres efterfulgt af tromboembolectomi.

Arteriel hypertension forekommer ofte i den umiddelbare postoperative periode og kræver korrektion for at undgå vaskulær anastomoseinsufficiens. Natrium nitroprussid indgives intravenøst ​​med omhyggelig overvågning af vitale funktioner. Efter 1-2 dage erstattes natrium nitroprussid med et andet antihypertensivt lægemiddel. Hvis blodtrykket ikke inden for få uger normaliseres, er det nødvendigt at udelukke stenose i anastomoseområdet.

Under operationen er miltbrud af retraktoren mulig. Gabet kan som regel detekteres og lukkes i løbet af interventionen. Hvis miltenvenen er beskadiget under miltkärlens udløb, suges defekten med en tynd tråd. Skader på indre organer opstår normalt under gentagne operationer med mobilisering af tarmen, adskillelse af bugspytkirtel, milt og duodenum fra nyrenoverfladen.

Kommentar af S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurgisk korrektion af nyrevaskulære læsioner, herunder renovaskulær hypertension, med normal eller nedsat nyrefunktion anvendes mindre og mindre ofte. Det er i vid udstrækning blevet erstattet af perkutan ballonangioplastik. I vores universitetsklinik i Salgrenska i Göteborg udføres kirurgisk korrektion af nyrevaskulære læsioner hos kun 2% af patienterne, i andre tilfælde udføres perkutan ballonangioplasti. Kirurgens rolle i denne intervention er kun i behandlingen af ​​mulige komplikationer, der opstår meget sjældent. Indførelsen af ​​perkutan ballonangioplastik har udvidet indikationerne for behandling af skader i nyrearterierne; Antallet af patienter, der producerer det, er dobbelt så stort som antallet af patienter, der gennemgik traditionel operation, da de var den eneste behandling for sådanne læsioner.

Sådan overbelastning af traditionelle minimalt invasive operationer mindsker ikke værdien af ​​materialet beskrevet i dette kapitel. Tværtimod skal kirurger i hyppige tilfælde undersøge manualer for at genopfriske detaljerne af udstyret under forhold, hvor traditionelle operationer sjældent udføres. I dette kapitel beskrives kirurgiske tilgange til nyreskibene og deres rekonstruktionsteknik fuldt og fuldt.