Atrieflimren - kliniske anbefalinger til behandling, symptomer, klassificering

Betegnelsen fibrillering kan overvejes på to måder. Hvis vi taler om en grænsekondition for livet, som ofte er dødelig, er det hensigtsmæssigt at tale om hjerteets ventrikulære fibrillering. Atrial fibrillering er, hvad læger kalder atrieflimren, det vil sige en sygdom, hvor patienten har atrial muskelvæv, der ikke er ensartet reduceret. Denne alvorlige patologi kræver regelmæssig overvågning af en kardiolog og tilstrækkelig terapi. I den internationale klassifikator af sygdomme præsenteres atrieflimren i sektionen af ​​kredsløbssygdomme og andre myokardie sygdomme. I lægejournaler ser koden sådan ud: atrieflimren (ICD-10 kode - I48).

Forklar udtrykket

Fibrillering i medicin er en betingelse, når de enkelte muskelfibre i hjertemusklen ikke samler sig harmonisk, men kaotisk, hvilket får organet til at blive ustabilt. Dette er en farlig variant af myokardiumets aktivitet, hvilket fører til det faktum, at diskriminerende sammentrækninger fremkalder forstyrrelser af hjerteaktiviteten og blodcirkulationen.

Atrieflimren er en tilstand, hvor atrielle muskelfibre samler sig hurtigt og ikke koordineres med hinanden. På grund af unormale sammentrækninger forstyrres transmissionen af ​​elektriske impulser til ventriklerne - de bliver uregelmæssige.

Atrieflimren på et EKG er som følger:

• Intervallerne R - R er forstyrret. Hvis i normal afstand er afstanden mellem disse tænder altid den samme, så er ved intervaller med atriel fibrillation, intervallerne R - R forskellige i alle led.
• Også EKG er altid fraværende på EKG. Hvis kardioversion eller RFA anvendes, og som følge heraf bliver rytmen genoprettet, vises P-bølgen på kardiogrammet på det sædvanlige sted foran QRS-komplekset.

Interessante statistikker

Behandling af atrieflimren kræver en individuel tilgang til hver patient. Kardiologer anser bevidst atriell fibrillation en af ​​de sværeste sygdomme. Og hvis du i dag er fuld af styrke og kraft, har et helt sundt hjerte, vær opmærksom på statistikdataene:

• Hyppigheden af ​​hjertearytmi blandt mænd er 1,7 gange højere end blandt kvinder. Gæt hvorfor? Ja, ja, rygning, alkohol, hårdt fysisk arbejde, lav modstandsdygtighed over for stress. Alle disse faktorer skal elimineres, hvis du vil være sund.
• I verden diagnostiseres atrieflimren hos hver 200. person. Enig, dette er en meget høj figur.
• Atrieflimren påvirker rygere 2 til 6 gange oftere end ikke-rygere. Med en dårlig vane anbefaler vi stærkt at forlade.
• Et angreb på atrieflimren kan forekomme uden symptomer i 48 timer. Vær derfor altid opmærksom på dit velbefindende.
• Arrytmi udgør højst 15% af alle hjertesygdomme.

Statistikken er skuffende. Selv moderne behandlingsmetoder er ikke altid i stand til at genoprette den "flimrende" rytme, og så udvikler personen en permanent form for atrieflimren.

Interessant: Atrieflimren har et meget figurativt synonym - en vildfarelse af hjertet. Det er, hvad sygdommen kaldes i folket.

Sygdomsklassifikation

Klassificer atrieflimren i henhold til flere kriterier. Med hjertefrekvens skelnes mellem følgende former for sygdommen:

1. Tachysystolisk form. I dette tilfælde overstiger hjertefrekvensen 90 slag pr. Minut.
2. Bradysystolicheskaya form. Hyppigheden af ​​myokardiekontraktioner når ikke 60 slag pr. Minut.
3. Normosystolisk form. I dette tilfælde varierer frekvensen af ​​sammentrækninger i det normale interval, 70 - 80 slag pr. Minut

Ifølge hyppigheden af ​​forekomsten af ​​angreb og klassens løbetid er som følger:

1. Paroxysmal atrieflimren. Begrebet paroxysm på græsk betyder bitterhed, irritation. Dette er den mest alvorlige form for patologi, kombineret med alvorlige angreb. Akut paroxysm af atrieflimren mod baggrunden for myokardieinfarkt, myokarditis, kardiosklerose efter infarkt fører ofte til patientens død. Paroxysmal form oftere end andre sorter, der findes i den første opdagelse af sygdommen, angreb kan vare fra 1 til 5 dage.
2. Vedvarende atrieflimren. Det er kendetegnet ved et bølge-lignende kursus, hvor fibrillationskampe erstattes af remission. Angrebet varer op til 7 dage, men med øjeblikkelig påvisning kan den stoppes i 3 - 8 timer.
3. Den permanente variant eller permanent form for fibrillation er karakteriseret ved systematisk rytmeforstyrrelse uden mulighed for at genoprette normal sinusrytme.

Atriale fladder er en separat gruppe som en type atrieflimren. Dette er en variant af meget intens hjertefrekvens, mere end 400 pr. Minut, hvilket fremkalder en høj belastning på myokardiet.

Hvorfor flirter hjertet "?

Alle årsager til atrieflimren kan opdeles i medfødte og erhvervede. Medfødte årsager omfatter hjertefejl og andre medfødte myokardieforstyrrelser. Disse faktorer fremkalder forekomsten af ​​atrieflimren blandt den unge befolkning.

I den ældre befolkning forekommer sygdommen oftere end hos unge. Dette forklares ved, at en person allerede efter 50 år har i sin arsenal af kroniske patologier, der kan forårsage ubalance i myokardiet. Erhvervede årsager omfatter:

1. IHD (iskæmisk hjertesygdom), herunder hjerteanfald og post-infarkt cardiosklerose.
2. Myocarditis, reumatisme.
3. Alle former for hjertesvigt.
4. Hypertension.
5. Slagtilfælde.
6. Erhvervede hjertefejl.
7. Thyrotoksicose og andre metaboliske sygdomme.
8. Alkoholafhængighedssyndrom.
9. Hyppig stress, labilitet i psyken.
10. Hypokaliæmi.

På det lave indhold af kalium skal man sige specielt. Meget sjældent forårsager manglen på dette sporelement en patologisk årsag. Diuretika kan tages ud af kroppen ved ukontrolleret indtagelse og alvorlige diætforstyrrelser. Patienter med hypertension anbefales at tage kaliumsparende medicin - diuretika til kontinuerlig brug. Ukontrolleret indtagelse er mulig blandt atleter, der ved hjælp af diuretiske stoffer ønsker at tabe sig såvel som blandt aktivt slankende kvinder, der er på en streng kost og stræber efter den perfekte figur.

Klinisk billede

Sådan bestemmes tilstedeværelsen af ​​atrieflimren på EKG, som vi har beskrevet ovenfor. Men kardiogrammet er et diagnostisk værktøj til specialister, det vil ikke fortælle patienten noget. Der er symptomer, som du kan mistanke om atrieflimren:

• Angreb af svær svaghed, kombineret med svær svimmelhed. Under sådanne angreb føles personen klart hjerteslag og hyppig og ujævn. Med tachysystoler er frekvensen af ​​sammentrækninger så høj, at det er vanskeligt at beregne, pulsen er også ujævn og hyppig.
• Det andet typiske symptom er hovedpine. De fleste patienter klager over hovedpine under et angreb, som ikke kan lindres af smertestillende midler og antispasmodik.
• Åndenød og smerter bag brystet under arytmier forekommer ikke altid. Men hvis de ser ud, under paroxysm oplever en person brystsmerter, der ligner et angina pectorisangreb. Kombineret med hurtig hjerteslag og svaghed udvikler panik og en tydelig frygt for døden.
• Besvimelse er også et typisk symptom på atrieflimren. Med en pludselig forekomst af paroxysm kan svimmelhed omdannes til en svamp, patienten mister bevidstheden i kort tid. Selv på hospitalet kan man ikke eliminere risikoen for pludselig besvimelse.
• Tremor i lemmerne, overdreven svedtendens og øget diuresis ledsager anfald. Interessant nok har hyppig vandladning intet at gøre med mængden af ​​væske du drikker.

Separat bør du overveje klinisk paroxysmal atrieflimren.

Klinik og træk ved den paroxysmale form

Ved paroxysmal fibrillation klager patienterne over hjertebanken, generel svaghed, hovedpine og åndenød. Der kan være brystsmerter, besvimelse. Sammenlignet med andre former for fibrillation er symptomerne mere udtalte, synes lysere.

Hvis patienten lider af kronisk hjertesvigt, fremkalder paroxysm sin styrkelse, op til et angreb af hjertestimme. Når paroxysm blodtryksfigurer er ustabile, lider patienten af ​​betydelige blodtryksfald.

Med hjerte perkussion noterer lægen udvidelsen af ​​den venstre grænse af myocardiumets relative sløvhed. Hvis patienten har mitral stenose, er ekspansionen detekteret i den øvre grænse. Under auskultation hører lægen den kaotiske arytmiske aktivitet i hjertet (delirium cordis) med et konstant skiftende volumen på 1 tone.

Under tilbagesendelse af rytmen kan ikke udelukkes udviklingen af ​​tromboembolisme.

Vigtigt: Et slående klinisk tegn på paroxysmen af ​​atrieflimren - uoverensstemmelsen mellem puls og puls. Hjertefrekvensen er altid højere end antallet af slag. Fyldningen af ​​pulsen ændres konstant, bølgerne forekommer tilfældigt.

Der er ingen P-bølge på elektrokardiogrammet, forskellen mellem R-R-intervallerne er> 0,16 sekunder. Bølgerne af fibrillation f er op til 300-700 pr. Minut og vises i standard ledninger - II, III, AVF, såvel som i brystledninger - V1, V2.

Diagnostiske foranstaltninger

Diagnose af atrieflimren begynder med undersøgelse af patienten. Lægen analyserer klagerne, udfører visuel inspektion. Det er obligatorisk at sammenligne antallet af hjerteslag, som er bestemt på de livmoderhalsåre, og antallet af pulser i periferien - i radius. Den afslørede forskel gør det muligt at mistanke om arytmi i patienten.

Laboratorieundersøgelsesmetoder

Patienterne skal ordinere en biokemisk blodprøve og blodprøve for et normaliseret internationalt forhold (INR).

Lægemidlets biokemi er interesseret i følgende indikatorer - kreatinin, transaminaser, CK, LDH. Lægen kan også bestille en undersøgelse af elektrolytter - kalium, magnesium, natrium - for at detektere kaliummangel.

INR-analysen afspejler koagulationsevne. Med sine høje værdier øges risikoen for tromboembolisme, med lave værdier øges risikoen for blødning. I forskellige former for atrieflimren er det ønskeligt at holde INH-niveauet inden for 2,5. Især vedrører det situationer, hvor patienten får antikoagulerende lægemiddel Warfarin. Ved behandling med dette lægemiddel skal der tages en INR-test hver 3. til 4. dag for at korrigere doseringen korrekt.

Vær opmærksom: Lægemidlet Warfarin absorberes bedst af kroppen om aftenen efter 18 timer. Derfor er det ikke ordineret om dagen. Et andet dyrt antithrombotisk lægemiddel Xarelta er en analog af warfarin. Terapi Xarelta kræver ikke konstant overvågning af INR.

Instrument diagnostiske metoder

Til diagnosticering af atrieflimren foreskrevet:

• Elektrokardiogram. Det optages normalt på et langt bånd for at identificere alle episoder af rytmeforstyrrelser.
• Daglig overvågning (Holter, SMAD). Disse metoder giver dig mulighed for at analysere hjerteaktivitet for dagen. EKG registreres døgnet rundt efter analysering. Også med daglig overvågning kan du identificere blodtryksfald.
• Funktionelle test. Treadmill test og cykel ergometri udføres med det formål at hjerte til at arbejde, mens stigende fysisk aktivitet. Hvis patienten ikke tolererer funktionelle tests, stoppes undersøgelsen, og de data, der kan opnås, analyseres.
• Transthoracisk ekkokardiografi eller ultralyd i hjertet. Ved hjælp af denne undersøgelse bestemmer forekomsten af ​​blodpropper, størrelsen af ​​myokardiet, dets patologi. I tilfælde, hvor patienten har brug for kirurgi, anvendes en mere præcis metode til diagnose - transesofageal ekkokardiografi. Dette i virkeligheden også ultralyd, men lavet af spiserøret. Den transesophageale ekkokardiografi har mere nøjagtige diagnostiske resultater.

Terapeutiske tilgange til atrieflimren

Der er en terapeutisk algoritme, som World Heart Association har udviklet. Det hjælper med at eliminere arytmi bladet, dets anden opgave er at forhindre komplikationer, der er farlige for patienten.

Ikke altid læger søger at genoprette sinusrytmen, nogle gange nok til at tilpasse sig myocardiums sammentrækningshastighed. Når en patient er under medicinsk eller kirurgisk justering af hjertefrekvensen, øges risikoen for tromboembolisme, så det er obligatorisk at ordinere antikoagulerende lægemidler til et langt kursus. Hvis en patient lider af en permanent form for arytmi, betragtes behandling som vellykket, hvilket hjalp med at opnå en puls på 90 slag pr. Minut. Ved daglig overvågning må denne indikator ikke overstige 80 slag pr. Minut.

Vigtigt: Hvis patienten ikke har kliniske manifestationer af atrieflimren, og hæmodynamikken ikke forstyrres, anvendes en ventetaktik. Inden for 72 timer overvåger læger patientens tilstand. I halvdelen af ​​tilfældene arresteres aritmien uafhængigt.

I den kroniske form af atrieflimren anvendes medicinsk antiarytmisk behandling og kirurgiske behandlingsmetoder. Ifølge de kliniske anbefalinger er der 2 typer behandling for atrieflimren - dette er elektrisk eller medicinsk kardioversion.

Lægemiddelterapi

Medicin anvendes til at genoprette hjerterytme - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindin, Novocainomid. Enhver antiarytmisk medicin ordineres kun af en læge, og lægemiddelkardioversion er kun mulig på hospitalet.

Kirurgisk behandling

Udover lægemiddelbehandling bruges kirurgiske metoder til at genoprette rytmen:

Electro pulse cardioversion. Dette er en metode baseret på påvirkning af en strøm af tilstrækkelig styrke gennem brystet. Det udføres, hvis lægemiddelterapi ikke giver et resultat, såvel som af sundhedsmæssige grunde. Hovedbetingelsen for elektropulskardioversion - virkningen af ​​likestrøm skal være synkron med QRS-komplekset.

Electro pulse cardioversion

Vil folkemidlet retsmidler hjælpe?

Separat folkebehandling vil ikke fungere, hvis der er en så kompleks patologi som atrieflimren. Men i kombination med lægemiddelbehandling kan du bruge nogle værktøjer efter at have koordineret dem med en kardiolog. Rytmeforstyrrelser forårsaget af hypokalæmi korrigeret ved afslutning af kaliummangel. Her er nogle opskrifter.

Viburnum tinktur

Til forberedelsen hældes 700 gram viburnumbær med 300 gram sukker, insisterer 3 til 5 dage. Den resulterende saft er drænet, tilsæt 100 gram vodka, der opbevares i køleskabet. Tag ikke mere end 50 ml om dagen.

Tinktur af hagtorn og rosehip

Bland knuste hagtorn og rosehip bær i lige mængder, 1 spsk hver. Hæld 400 ml kogende vand, derefter 20 minutter i et vandbad. Stamme og tag en tredje kop 2-3 gange om dagen.

Velsmagende medicin

Tag 0,5 kg rosiner, tørrede abrikoser, figner. Rul gennem kødkværnen. Tilsæt 300 gram hakkede valnødder, 2 store citroner, rullet gennem en kødkværn med skræl, dække med 1 liter flydende honning. Tag en velsmagende medicin på en spiseske 1 - 2 gange om dagen, altid om morgenen.

Beroligende gebyrer

I nogle tilfælde kan beroligende afgifter hjælpe med at genoprette hjertefrekvensen. Tinktur af valerian, morwort, pæon i tilfælde af en utilsigtet forekomst af paroxysm kan have en fremragende effekt - hjerterytmen vil genoprette sig selv.

Hvad er der ikke at være syg?

Diætet af patienten med "flimmer" i hjertet skal være afbalanceret, komplet. Forbuddet pålægges følgende produkter:

• Fede kød og fjerkræ;
• Røget kød;
• Marinater og konserveringsmidler;
• Alkohol og kulsyreholdige drikkevarer;
• Halvfabrikata, slagteaffald;
• Et stort antal muffins og slik.

Spise bør ofte være i små portioner. Vanet med "overeat" øger blodcirkulationen betydeligt, hvilket er skadeligt for en patient med myokardium. I den daglige kost bør være til stede frugter og grøntsager, friske greens. Særligt bemærkelsesværdigt er persille, som er i stand til at bevare kalium i løbet af året. Og i frosset persille er kalium dobbelt så stor som i rå. Menuen skal indeholde agurker og tomater, paprika, abrikoser, pærer, druer. I bærsæsonen skal du være sikker på at spise hindbær, irgu og ribs. Hindbær og irga har anti-koagulerende egenskaber, ribs er en fremragende antioxidant. Æbler og pærer bør være på bordet dagligt.

Til forebyggelse af hypercholesterinæmi indtræder hørfrøolie, kogt makrel i kosten. Der er en interessant anbefaling fra ernæringseksperter om kogt fisk - kun 100 gram kogt makrel en dag hjælper med at klare overskuddet af kolesterol. Opbyg mad som følger: 2 vegetabilske dage om ugen, 2 fiskedage, 2 dage med en kostfugl og kun 1 dag med rødt kød. Hjertet vil takke dig.

Komplikationer og forudsigelser

Den største komplikation ved atrieflimren er den store risiko for pludselig patientdød. Fatal udfald er ikke udelukket i et senere angreb, især i disse tilfælde, hvis der ikke gives en hurtig bistand i tide. På baggrund af atrieflimren udvikles også: kronisk hjertesvigt, trombose, slagtilfælde, kardiomyopati. Enhver komplikation er en alvorlig patologi, der forværrer livet og fører til handicap.

Forudsigelser af sygdommen er gunstige med rettidig diagnose og overholdelse af alle anbefalinger fra kardiologer, regelmæssig brug af antiarytmiske lægemidler, livsstilskorrektion.

Værre livsprognose er den tidlige opdagelse af sygdommen, tilstedeværelsen af ​​kroniske patologier, fremskreden alder og den forkerte livsstil.

Forebyggelse er let

For at undgå fibrillering og alle andre hjertesygdomme, skal du lede en sund livsstil. Dette omfatter og ernæringsmæssig ernæring og rimelig motion, passende hvile og afvisning af dårlige vaner. Af stor betydning er den årlige kliniske undersøgelse, som hjælper med at identificere og begynde at behandle asymptomatiske sygdomme.

Ændring af dine vaner på en sund måde er ikke særlig let, men hvis du vil leve længe, ​​skal du gøre det. Og lad dit hjerte skælve kun fra kærlighed.

Atrieflimren. Antikoagulation. 2018 anbefalinger

Resume. De mest signifikante tilføjelser og ændringer i brugen af ​​antikoagulantia til forebyggelse af tromboemboliske komplikationer hos patienter med atrieflimren er præsenteret.

forordet

OPDATEREDE REKOMMENDATIONER FRA DEN EUROPÆISKE HJERHTHYMM ASSOCIATION FOR ANTI-COULULATION AF ATRIAL FIBRILLATION, 2018

Antikoagulanter, der ikke påvirker K-vitaminaktivitet (nye orale antikoagulantia - PLA) eller direkte antikoagulantia, er et alternativ til anti-K-vitamin antagonistmidler til antikoagulant terapi og forebyggelse af tromboemboliske komplikationer ved atrieflimren (AF). De betragtes som valgfri medicin, især hos patienter, for hvem valget af antikoagulerende middel skal foretages for første gang.

Udtrykket "antikoagulantia er ikke antagonister af vitamin K (PLA)" er generelt anerkendt og anbefalet til brug af European Society of Cardiology (European Society for Cardiology) sammen med udtrykket "direkte orale antikoagulantia", hvilket er et synonym. Disse udtryk kan gensidigt udskiftes, når det gælder inhibering af faktor Xa, apixaban, edoxaban og rivaroxaban eller direkte trombininhibitor dabigatrana.

PLA sammenlignet med lægemidler, der påvirker K-aktivitet, har et bedre effekt / sikkerhedsforhold, forudsagt antikoagulerende virkning, og der er ikke behov for rutinemæssig laboratorieovervågning af koagulationsstaten. Der var mindre effekt af fødevarer og lægemidler ingredienser på PLA aktivitet sammenlignet med AVK præparater.

På trods af vejledningen fra 2015 om brugen af ​​PLA, der drøfter de generelle principper for deres anvendelse, er der ikke lagt særlig vægt på deres specifikke kliniske anvendelse. Derudover er der ikke blevet lagt særlig vægt på et så vigtigt praktisk aspekt som den nyligt foreskrevne anvendelse af antikoagulerende lægemidler af læger af forskellige specialiteter: kardiologer, neurologer, geriatrikere, praktiserende læger og mange andre sundhedsudbydere i daglig klinisk praksis, som kræver en forening af tilgange.

Baseret på disse antagelser besluttede European Heart Rhythm Association (EHRA) at koordinere en fælles måde at informere læger om PLA-brug, hvilket var grunden til at oprette opdaterede anbefalinger. Arbejdet blev udført af et team af forskere og klinikere ledet af Jan Steffel (Jan Steffel, Institut for Kardiologi, Universitetshjertesenter Zürich, Zürich, Schweiz), Zürich, Schweiz, som identificerede 20 specifikke kliniske scenarier, for hvilke praktiske svar blev formuleret ud fra foreliggende beviser. Hendes resultater offentliggøres i European Heart Journal og udgivet på EHRAs hjemmeside i 2018.

1. Mulige betingelser for brugen af ​​PLA

PLA anbefales til brug for at forhindre udviklingen af ​​slagtilfælde i tilfælde af AF af ikke-valvulær ætiologi. Som det fremgår af talrige randomiserede undersøgelser, har effektiviteten af ​​PLA til forebyggelse af trombotiske komplikationer i ikke-valvulær AF en lavere risiko for hæmoragiske komplikationer og en antikoagulerende virkning, der kan sammenlignes med AVK. Strengt taget udelukker udtrykket "ikke-valvulært AF" tilstedeværelsen af ​​hjertets mekaniske ventiler eller moderat / svær stenose af mitral åbningen af ​​en udelukkende reumatisk ætiologi. De mest almindelige indikationer for brugen af ​​PLA er angivet i tabel. 1.

For at eliminere terminologisk forvirring anbefales udtrykket "non-valvular disease" til at blive erstattet af udtrykket "specifik ventrikulær hjertesygdom". På nuværende tidspunkt er der foreslået en klassificering af valvulære læsioner af EHRA (Evalueret Heartvalves, Revmatisk eller Kunstig), der ledsager udviklingen af ​​AF, der regulerer indikationerne for udnævnelse af antikoagulerende lægemidler. I forbindelse med den accepterede klassificering isoleres patienter med valvulær sygdom af den første type og valvulære sygdom af den anden type. Den første (1. type) er en ventilpatologi forårsaget af reumatiske sygdomme, den anden (2. type) - ved degenerative ændringer i forbindelsesventilstrukturerne.

Atrielle fibrillationsanbefalinger

Russisk Kardiologisk Samfund All-Russian Scientific Society of Specialists

på klinisk elektrofysiologi, arytmologi og hjertestimulering Association of Cardiovascular Surgeons

Diagnose og behandling af atrieflimren

Anbefalinger fra CSC, VNOA og ASA

Arbejdsgruppen om udarbejdelsen af ​​henstillingerne

Formand: prof. Sulimov V.A. (Moskva).

Medlemmer af arbejdsgruppen:

prof. Golitsyn S.P. (Moskva); prof. E.P. Panchenko (Moskva); korrespondentmedlem RAMS Popov SV (Tomsk); Akademiker for Det Russiske Akademi for Medicinsk Videnskab Revishvili A. Sh. (Moskva); prof. Shubik Yu. V. (Skt. Petersborg); Sc. M.S. Yavelov I. S. (Moskva).

Sammensætning af et ekspertudvalg til udvikling af henstillinger

MD Blagova OV (Moskva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. M.S. Gilyarov M. Yu. (Moskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskva); Sc. M.S. D. Duplyakov (Samara); Sc. M.S. Zenin S. A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu. A. (Moskva); Ph.D. M.N. Kropacheva E.S. (Moskva); prof. Mazur N. A. (Moskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnoyarsk); Sc. M.S. M.M. Medvedev (St. Petersborg); Ph.D. M.S. S. P. Mikhailov (Yekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskva); Prof. Nikulina S.Yu. (Krasnoyarsk); prof. Novikova N. A. (Moskva); Ph.D. M.S. Novikova T.N. (St. Petersborg); Sc. M.S. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Ph.D. M.S. Sokolov SF (Moskva); prof. B. Tatarsky A. (Skt. Petersborg); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

Videnskabelig redigering: Ph.D. Yavelov I. S. (Moskva).

Anbefalingerne blev udviklet af eksperter fra det russiske kardiologiske samfund i samarbejde med det allr russiske videnskabelige samfund for klinisk elektrofysiologi, arytmologi og hjertestimuleringseksperter og sammenslutningen af ​​kardiovaskulære kirurger i Rusland.

Arbejdet med at skabe anbefalinger blev udført af National Foundation for Support of Preventive Medicine "PROFMEDFORUM"

Anbefalingerne blev udviklet med et videnskabeligt tilskud fra virksomheder: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Præambel...................................................................................... 5 2. Introduktion....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologi............................................................................. 7 2.1.1. Kardiovaskulære resultater forbundet med atrieflimren ("resultater")............. 7 2.1.2. Kardiovaskulære og andre tilstande forbundet med atrieflimren...... 7 2.2. Atrieflimmeringsmekanismer......................................................... 8 2.2.1. Atriale faktorer.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofysiologiske mekanismer..................................................... 9 2.2.3. Genetisk prædisponering...................................................... 9 2.2.4. Klinisk forhold............................................................... 9

3. Diagnose, naturligvis kursus og behandling...................................................... 10 3.1. Definition............................................................................... 10 3.2. Påvisning af atrieflimren......................................................... 10 3.3. Det naturlige forløb af atrieflimren................................................ 11 3.4. EKG-metoder til diagnosticering og overvågning af atrieflimren.......................... 11 3.5. Atriale fibrillationstyper og andre definitioner........................................... 12 3.6. Indledende sagsbehandling............................................................. 13 3.7. Observation................................................................................ 14

4. Behandling af atrieflimren................................................................ 14 4.1. Antitrombotisk terapi................................................................. 14 4.1.1. Stratificering af slagtilfælde og tromboembolisk risiko.......................................... 16 4.1.2. Antitrombotisk terapi............................................................ 17 4.1.2.1. K-vitaminantagonister........................................................... 17 4.1.2.2. Antiplatelet lægemidler.................................................... 18 4.1.2.3. Nye orale antikoagulantia................................................. 20 4.1.3. Nuværende anbefalinger for antitrombotisk behandling............................... 33 4.1.4. Blødningsrisikovurdering............................................................. 33

4.1.5. Kontrol af blodkoagulation ved anvendelse af orale antikoagulantia........................................................ 34

4.1.5.1. K-vitaminantagonister: optimalt internationalt normaliseret forhold..... 34

4.1.5.2. Vurdering af sværhedsgraden af ​​antikoagulerende virkning ved anvendelse af nye orale antikoagulantia....................................................... 35

4.1.6. Særlige situationer....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroxysmal atrieflimren........................................... 36 4.1.6.2. Perioperativ antikoagulering.................................................. 36

4.1.6.3. Stabil koronar hjertesygdom (patienter med stabil anstrengelsesangivelse; patienter, der har haft akut koronarsyndrom mere end 12 måneder siden; patienter efter en planlagt installation af bare metalkvaliteter mere end 1 måned siden; patienter

efter den planlagte installation af den lægemiddeleluerende stent mere end 6 måneder siden).............. 38 4.1.6.4. Akut koronar syndrom (ustabil angina, myokardieinfarkt)............ 39 4.1.6.5. Stentning af koronararterierne................................................. 43 4.1.6.6. Akut iskæmisk slagtilfælde....................................................... 43 4.1.6.7. Akut hæmoragisk slagtilfælde.................................................... 44 4.1.6.8. Patienter med kronisk nyresygdom.............................................. 45 4.1.6.9. Atriale fladder............................................................. 45

4.1.7. Kardioversion.......................................................................... 45 4.1.7.1. Cardioversion under kontrol af transesophageal ekkokardiografi........................ 47 4.1.8. Ikke-farmakologiske metoder til forebyggelse af slagtilfælde..................................... 47

4.2. Styr puls og hjertefrekvens....................................... 49

Russisk Journal of Cardiology 2013; 4 (102), bilag 3

4.2.1. Kontrol af hjertefrekvens og hjertefrekvens i akut behandling... 49 4.2.1.1. Kontrol af puls i nødhjælp............ 49 4.2.1.2. Medicinsk cardioversion..................................................... 49 4.2.1.3. "En tablet i lommen"............................................................... 53 4.2.1.4. Elektrisk kardioversættelse........................................................ 53

4.3. Langtidsbehandling......................................................................... 56 4.3.1. Styr hjerterytme eller puls................................. 56 4.3.2. Langvarig kontrol af hyppigheden af ​​den ventrikulære rytme....................................... 58 4.3.3. Narkotikakontrol af ventrikulær hastighed.................................. 59 4.3.4. Ablation eller modifikation af atrio-ventrikulær nodal ledning..................... 60 4.3.5. Langvarig kontrol af hjerterytmen...................................................... 61

4.3.5.1. Antiarytmiske lægemidler bruges til at opretholde sinusrytmen........... 61 4.3.5.2. Kateterablation af venstre atrium............................................... 70 4.3.5.3. Kirurgisk ablation............................................................ 76 4.4. Yderligere terapi..................................................................... 77 4.4.1. ACE-hæmmere og angiotensin II-receptorblokkere................................. 78 4.4.2. Antagonister aldosteron.............................................................. 79 4.4.3. Statiner............................................................................... 79 4.4.4. Flerumættede fedtsyrer.................................................... 80

5. Særlige patientgrupper.......................................................................... 80 5.1. Hjertesvigt.................................................................. 80 5.2. Atleter................................................................................ 81 5.3. Valvulære hjertefejl..................................................................... 82 5.4. Akut koronar syndrom................................................................ 82 5.5. Diabetes mellitus............................................................................ 83 5.6. Ældre.................................................................................. 83 5.7. Graviditet.............................................................................. 83 5.8. Postoperativ atrieflimren................................................. 84 5.9. Hyperthyreose................................................................................ 86 5.10. Wolff-Parkinson-White syndrom......................................................... 87 5.11. Hypertrofisk kardiomyopati.......................................................... 87 5.12. Lungesygdom........................................................................ 88

Liste over forkortelser og konventioner

APF - angiotensin-konverterende enzym ARB - angiotensinreceptorblokkere DI-LV interval af tillid - venstre ventrikel

INR - NPOAK international normaliseret holdning - nye orale antikoagulantia ACS - akut koronar OR syndrom - relativ risiko for OR - odds ratio

PUFA - RFA flerumættede fedtsyrer - radiofrekvensablation TIA - forbigående iskæmisk angreb FP - atrieflimren FR - risikofaktor

KOL - kronisk obstruktiv lungesygdomme hjertefrekvens - hjertefrekvens EKV - elektrisk kardioversættelse

Opdaterede behandlingsretningslinjer for patienter med atrieflimren

og farmaceutiske aktiviteter

KGBUZ TsBS "Altai regional

videnskabeligt medicinsk bibliotek "

KGBUZ "Regional Clinical Hospital"

Regional Medical Center

Chief læger af sundhedsfaciliteter

OPDATEREDE ANBEFALINGER TIL BEHANDLING AF PATIENTER

MED ATRIAL FIBRILLATION

Taktik for lægen i præhospitalet, ambulante og ambulante stadier.

Indikationer for kateterablation af AF, behandling af patienter i perioperativ

og postoperative perioder

- Doktor i Medicinsk Videnskab, Professor i Institut for Nødbehandling, Endokrinologi og Prof. Patologi og praktiserende læge for fysisk praksis og PPK fra Novosibirsk State Medical University

Behandling af patienter med atrieflimren bør ikke reduceres til ubestemmelig gennemførelse af de ordninger, der er beskrevet i de nuværende anbefalinger, da patienterne i de fleste tilfælde afviger kraftigt fra hinanden i hyppighed, varighed og art af angreb af takyarytmi, som endvidere spontant kan ændre sig med tiden. Den hurtige udvikling inden for medicinsk videnskab, undertiden en stor mængde anbefalinger samt behovet for et kompakt og velpræsenteret materiale under hensyntagen til realiteterne i den russiske praktiske folkesundhed gjorde det hensigtsmæssigt at udvikle denne metodologiske vejledning under hensyntagen til de nye anbefalinger fra europæiske og amerikanske eksperter om dette spørgsmål.

Håndbogen om nutidige problemer med at yde lægebehandling til patienter med atrieflimren afspejler den kliniske erfaring hos forfatteren, der har arbejdet i nødkardiologi i mange år baseret på principperne for bevisbaseret medicin, ACCF / AHA / HRS-anbefalinger (2012) og russiske nationale retningslinjer (2011).

Håndbogen er beregnet til seniorstuderende af højere uddannelsesinstitutioner, praktikanter, beboere, kardiologer, praktiserende læger, læger af funktionelle diagnostikkontorer og intensivcentre. Nyttige oplysninger vil blive modtaget af praktiserende læger samt familie læger.

- Kandidat i Medicinsk Videnskab, Lektor i Institut for Terapi for Fysisk Uddannelse Institute og PPV, Novosibirsk State Medical University

- Læge i Medicin, leder af Arrhythmology Institut for den regionale kardiologiske Dispensary of Novosibirsk

AARP - antiarytmiske lægemidler

AAT - antiarytmisk behandling

AH - arteriel hypertension

ACT - Antikoagulant terapi

ASA - acetylsalicylsyre

APTT-aktiveret partiel tromboplastintid

LVH - venstre ventrikulær hypertrofi

Mave-tarmkanalen - mave-tarmkanalen

VT-ventrikulær takykardi

ZhE - ventrikulære premature beats

IMbpBT - myokardieinfarkt uden ST segment elevation

IMPET - myokardieinfarkt med ST segmenthøjde

MHO - international normaliseret holdning

NMG - heparin med lav molekylvægt

UFG-unfractioneret heparin

ACS - akut koronar syndrom

RFA - Radiofrekvensablation

GFR-glomerulær filtreringshastighed

SSS - sykt sinus syndrom

STE - systemisk tromboembolisme

TIA - forbigående iskæmisk angreb

TP - flutter flutter

TSH - skjoldbruskkirtelstimulerende hormon

TEO - tromboemboliske komplikationer

FV LV - venstre ventrikulær udstødningsfraktion

FC - funktionelle klasse

AF - Atrieflimren

KOL - kronisk obstruktiv lungesygdom

PE EchoCG - transesofageal ekkokardiografi

EIT - elektropulsterapi

EPIDEMIOLOGI OG ÅRSAGER AF ATRIAL FIBRILLATION (OP)

Prævalensen af ​​AF i befolkningen er 1-2%, og denne tal vil sandsynligvis stige i de næste 50 år. Systematisk EKG-overvågning afslører AF i hver 20. patient med akut slagtilfælde, det vil sige meget oftere end med en standard EKG-optagelse i 12 led. AF kan forblive udiagnostiseret i lang tid (asymptomatisk AF), og mange patienter med denne arytmi bliver aldrig indlagt på hospitalet. Følgelig er den reelle forekomst af AF i den almindelige befolkning sandsynligvis tæt på 2%. Forekomsten af ​​AF øges med alderen - fra 1 år og en rytmekontrolstrategi er valgt.

5. Permanent AF diagnosticeres i tilfælde hvor patienten og lægen anser det muligt at opretholde arytmi. Følgelig udføres kardioversion i disse patienter pr. Definition ikke. Hvis rytmegenvinding antages, kaldes arytmi "langvarig vedvarende AF".

En læge ved første kontakt med en patient, der har en form for AF, skal løse flere ret komplicerede problemer:

1. om patienten har brug for at genoprette sinusrytme, eller det kræver lægemiddel korrektion CHZHS (tælle AF form, dens længde, PL dimensioner, tilstedeværelse forundersøgelse historie, tilstedeværelsen af ​​elektrolyt forstyrrelser og skjoldbruskkirtlen og andre. Sygdom).

2. Evaluer sikkerheden af ​​sinusrytme i præhospitale fase: tilstedeværelsen af ​​klapfejl, svær organiske læsioner infarkt (myokardieinfarkt, dilateret kardiomyopati, svær myokardiehypertrofi), sygdomme i skjoldbruskkirtlen (hyper - og hypothyroidisme), tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​hjertesvigt.

3. Hvis patienten skal genoprette sinusrytmen, så skal det ske på præhospitalet, eller denne procedure skal udføres på en planlagt måde på hospitalet efter den nødvendige træning.

4. Hvis patienten har brug for at genoprette sinusrytmen på præhospitalet, er det nødvendigt at vælge metoden til genopretning: medicinsk eller elektrisk kardioversion eller elektropulsterapi (EIT).

Beslutningen om behovet for at genoprette sinusrytmen på præhospitalet afhænger primært af en kombination af 3 faktorer: typen AF og tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​hæmodynamiske lidelser og myokardisk iskæmi.

For at genoprette sinusrytmen på præhospitalet er det nødvendigt at forsøge at

1. Varigheden af ​​OP 48 timer i kombination med:

■ alvorlig åndenød og fugtige raler i lungerne;

■ arteriel hypotension 150 i 1 min.

Med alle andre former for AF, der kræver nødbehandling, bør sinusrytmen ikke genoprettes på præhospitalet. Formålet med at yde nødhjælp vil være hjertefrekvens kontrol!

BEHANDLING AF ATRIAL FIBRILLATION I PRE-HOSPITAL STAGE

Der er 2 måder at genoprette sinusrytmen på AF i præhospitalfasen: medicinsk og elektrisk cardioversion.

Anbefalinger til udførelse af akut elektrisk kardioversion:

1. Nød defibrillering anbefales, hvis medicin er ineffektiv i en patient med tachysystolisk AF og vedvarende myokardisk iskæmi, arteriel hypotension, angina eller hjertesvigt (1, C).

2. Nøddefibrillering anbefales til patienter med AF- og WPW-syndrom i tilfælde af alvorlig takyarytmi eller ustabil hæmodynamik (Pa, B).

3. Planlagt defibrillering kan udføres inden langvarig antiarytmisk behandling (AAT) hos patienter med AF (Pa, B).

4. For at øge effektiviteten af ​​elektrisk kardioversion og forhindre gentagelser af AF, amiodaron, propafenon eller sotalol (11a, B) kan anvendes før interventionen.

5. Hvis der udtages symptomer, der vedvarer på trods af behandling, kan gentagen defibrillering udføres (Pb, C).

6. Betablokkere, diltiazem eller vsrapamil kan bruges til at kontrollere hjertefrekvensen før defibrillering, selv om deres evne til at forbedre kardioversionsresultater eller effektivitet til forebyggelse af tidlige tilbagefald af AF ikke er blevet fastslået (P, C).

7. Defibrillering er kontraindiceret hos patienter med hjerteglykosidforgiftning (W, C).

Metode til defibrillering i AF

1. Den oprindelige udladnings energi ved brug af en synkroniseret defibrillator (elektrisk kardioversion) er 120 J, mens der anvendes en ikke-synkroniseret defibrillator, 200 J.

2. Med anteroplasm-overlejringselektroder er kardioversionseffektiviteten højere end med anterolateral. Hvis defibrillering er ineffektiv, skal du ændre elektrodens position og gentage defibrillationen.

3. Med ineffektiviteten af ​​den første udladning øges energien af ​​energien til 360 eller 400 J.

4. Før genudladning er det tilrådeligt at administrere amiodaron i en dosis på 300 mg.

5. Indsæt en fentanyl 0,005% opløsning i en dosis på 0,05-0,1 mg (1-2 ml) eller analgin 2,5 g IV umiddelbart før ETI.

6. Indfør patienten i en medicinsk søvn (diazepam 5 mg IV og 2 mg hvert 1-2 minut før du falder i søvn).

7. Kontroller hjertefrekvensen.

8. Synkroniser den elektriske udladning med R-bølgen på EKG (med en forholdsvis stabil tilstand hos patienten).

9. Udfør defibrillering (atrial fladder og monofasisk pulsform, udladningsevne - 50 J).

Cardioversion hos patienter med implanterede pacemakere

1. Elektroden skal være i en afstand på mindst 8 cm fra pacemakerbatteriet.

2. Det anbefales at anvende elektroderne i den anterolaterale position. Det er at foretrække at bruge en tofaset defibrillator, da det i dette tilfælde er nødvendigt at udlade mindre energi for at stoppe AF.

3. Hos patienter med pacemaker kan en stigning i stimuleringstærsklen forventes. Sådanne patienter bør overvåges nøje.

4. Efter kardioversion skal du kontrollere enheden for at sikre den normale funktion.

AF-gentagelse efter kardioversion

Faktorer, der disponerer for at komme tilbage til AF, omfatter: 1) alder; 2) varigheden af ​​AF før kardioversion 3) antallet af tidligere tilbagefald 4) en forøgelse af størrelsen af ​​det venstre atrium eller et fald i dets funktion 5) Tilstedeværelse af koronar hjertesygdom 6) lungesygdom 7) mitral hjertesygdom 8) atriale ekstrasystoler, der forekommer med forskellige intervaller, øger hjertefrekvensen og variabiliteten af ​​ledningen i atrierne også risikoen for tilbagefald af AF.

Behandling med antiarytmiske lægemidler (AARP), såsom amiodaron, sotalol og propafenon før kardioversion øger sandsynligheden for at genoprette sinusrytmen. Nogle patienter med sjældne tilfælde af AF (1-2 gange om året) ledsaget af alvorlige symptomer foretrækker gentagen elektrisk kardioversion af forlænget AAT og terapi med henblik på at kontrollere frekvensen af ​​ventrikulær rytme.

Hyppigheden af ​​genopretning af sinusrytmen ved brug af AARP er lavere end ved defibrillering, men i det første tilfælde er det ikke nødvendigt med sedering eller anæstesi, og valget af lægemidlet til langsigtet forebyggelse af tilbagefald af AF lettes. De fleste patienter, der gennemgår farmakologisk konvertering bør overvåges (herunder EKG-overvågning) under og efter dosering (typisk inden for en halv halveringstid) til rettidigt detektere proaritmogennoe handling (fx ventrikulær fibrillation), hjerte- sinusknuden eller atrioventrikulær ( AV) blokade. Uafhængig kardioversion med orale antiarytmiske lægemidler ("pille i lomme") er mulig hos nogle ambulante patienter, hvis sikkerheden ved en sådan intervention er blevet fastslået tidligere. Til medicinsk genopretning af sinusrytmen kan anvendes forskellige lægemidler, som er præsenteret i tabel 1.

Narkotika til lægemiddelkardioversion hos patienter med for nylig

udviklet angreb af AF, deres doser og komplikationer

5 mg / kg i.v. i 1 time

Flebitis, hypotension, nedsættelse af den ventrikulære rytme. Langsom genopretning af sinusrytmen

2 mg / kg i.v. i 10 minutter eller 200-300 mg oralt

Det kan ikke ordineres til patienter med alvorlig hjertesygdom. Forårsager forlængelse af QRS og følgelig QT-intervallet. Kan forårsage en forøgelse i hyppigheden af ​​ventrikulær rytme som følge af omdannelsen til atrial fladder med en 1: 1

1 mg i.v. i 10 minutter

1 mg IV i 10 minutter efter 10 minutter

Kan forårsage QT forlængelse og ventrikulær takykardi som en pirouette, kontrol T-U tænder eller QT forlængelse. Sænker ventrikulær rytme

2 mg / kg i.v. i 10 minutter eller

450-600 mg indeni

Det kan ikke ordineres til patienter med alvorlig hjertesygdom. Kan forårsage forlængelse af QRS. Flere sænker frekvensen af ​​den ventrikulære rytme, men kan forårsage dens forøgelse som følge af omdannelsen til atrial fladder med en 1: 1

1. Hvis medicinsk cardioversion er planlagt i fravær af alvorlig hjertesygdom hos en patient med et nyligt udviklet angreb af AF, foretrukket intravenøs administration af propafenon (1, A).

2. Patienter med et nyt angreb af AF og organisk hjertesygdom anbefales at administrere intravenøs amiodaron (1, A).

3. Ved patienter med en nylig episode af AF, der ikke lider af alvorlig hjertesygdom, er det muligt at tage propafenon (Propanorm *) i munden i en høj dosis ("pille i lommen"), hvis sikkerheden ved denne fremgangsmåde tidligere er blevet bekræftet på hospitalet (11a, B).

4. Digoxin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), andre beta-blokkere er ineffektive (W, C), så de anbefales ikke til at genoprette sinusrytmen hos patienter med nyligt udviklet AF.

5. På den anden side er det ikke nødvendigt at fortsætte, hvis patienten indikerer, at det er procainamid indført i / i dryppet, der undertrykker episoderne af AF.

Flere placebo-kontrollerede randomiserede forsøg har vist propafenons evne til at genoprette sinusrytmen hos patienter med en nylig episode af AF. Efter intravenøs administration af lægemidlet i en dosis på 2 mg / kg i 10-20 minutter varierede rytmegenvindingsgraden fra 41 til 91% og hos patienter i placebogruppen kun i 10-29% af tilfældene. Propafen er karakteriseret ved begrænset effektivitet hos patienter med vedvarende AF og atrial fladder. Propafenon bør ikke administreres til patienter med nedsat venstre ventrikelfunktion (LVEF 0 2) umiddelbart administreret natriumcarbonat (soda) 4% opløsning i en dosis på 50-100 ml / jet (novokainamida fjerner toksisk virkning på His-Purkinje-systemet).

Efter administration af amiodaron sker cardioversion et par timer senere end efter administration af propafenon. Inden for 24 timer var kardioversionshastigheden i placebogrupperne ca. 40-60% og i amiodarongrupperne 80-90%.

• Intravenøs: 5 mg / kg legemsvægt i 1 time på en 5% glucoseopløsning eller på en polariserende blanding (fx med en masse kg injicer 300 mg af lægemidlet intravenøst ​​som infusion over 60 minutter).

• Hvis episoden af ​​AF ikke er stoppet, er det muligt at ordinere amiodaron i tabletform op til en samlet dosis på 10 g (se nedenstående recept).

• I nærværelse af CHF: amiodaron 150 mg intravenøst ​​over 1 time.

Udnævnelsesordning AMIODARON indenfor (for at genoprette sinusrytmen):

• Indvendigt (på et hospital): 1,2-1,8 g (mg) dagligt i opdelte doser op til en samlet dosis på 10 g, derefter en vedligeholdelsesdosis

• For eksempel: Hvis du foreskriver 6 tabletter om dagen, kan administrationsvarigheden være * 8 dage (uden afbrydelser). Overvåg QT-intervallet. Hvis intervallet forlænges med 10-15%, er det nødvendigt at skifte til en vedligeholdelsesdosis.

• Hvis du for eksempel har ordineret 9 tabletter om dagen, kan varigheden være "5-6 dage." Hvis intervallet forlænges med 10-15%, er det nødvendigt at skifte til en vedligeholdelsesdosis.

• Indvendig (ambulant): 600-800 mg (dvs. 3 eller 4 tabletter pr. Dag i opdelte doser op til en total dosis på 10 g (administrationsvarighed fra 12 til 16 dage). Hvis QT-intervallet forlænges med 10-15%, skiftes til en vedligeholdelsesdosis.

Med en permanent form af AF, ledsaget af ventrikulær tachysystole på præhospitalet, anbefales det at begrænse lægemiddelterapi med det formål at reducere hjertefrekvensen, reducere tegn på venstre ventrikulær svigt, korrigere blodtryk og lindre smerte, hvis det er tilfældet i tilfælde af AF og efterfølgende indlæggelse af patienten.

Anbefalinger til overvågning af puls i den akutte fase (ikke

Gendan, og sænk hjertefrekvensen!)

1. I en akut situation, hvis der ikke er WPW-syndrom, anbefales intravenøs administration af betablokkere eller ikke-dihydropyridincalciumantagonister (verapamil, diltiazem) til at nedsætte ventrikulærrytmen hos patienter med AF. Der skal udvises forsigtighed hos patienter med hypotension og hjertesvigt (1, A).

2. For at kontrollere puls i akutte situationer hos patienter med AF og hjertesvigt eller hypotension anbefales intravenøs administration af hjerteglycosider eller amiodaron (1, B).

3. Hos patienter med WPW-syndrom er de valgte lægemidler klasse I antiarytmiske lægemidler eller amiodaron (1, C).

4. I nærværelse af WPW og AF syndrom er beta-blokkere, verapamil, digoxin og adenosin (ATP) kontraindiceret (W, C).

Midler til at kontrollere hjertefrekvensen på præhospitalet

100-200 mg en gang dagligt (ER)

10-40 mg tre gange om dagen

40 mg to gange dagligt eller 360 mg en gang dagligt (ER)

0.125-0.5 mg en gang dagligt

0,05-0,1 mg en gang dagligt

5 mg / kg i 1 time, vedligeholdelsesdosis 50 mg / h

100-200 mg en gang dagligt

Indikationer for indlæggelse

1. Paroxysmal AF, med svigt af lægemiddelkardioversion.

2. Paroxysmal AF, ledsaget af hæmodynamiske lidelser eller myokardisk iskæmi, som kunne stoppes med medicin eller ved hjælp af elektrisk kardioversion.

3. Med udviklingen af ​​komplikationer af antiarytmisk behandling.

4. Ofte tilbagevendende paroxysmalt AF (til udvælgelse af antiarytmisk behandling).

5. Med konstant form for atrieflimren indlægges hospitalsindlæggelse for høj takykardi, en stigning i hjertesvigt (til korrektion af lægemiddelterapi).

Der er 5 hovedmål for behandling af patienter med AF:

1. forebyggelse af tromboembolisme

2. lindring af symptomer

3. optimal behandling af samtidige hjerte-kar-sygdomme

4. kontrol af puls

5. korrektion af rytmeforstyrrelser

Disse mål er ikke gensidigt udelukkende. Den oprindelige behandlingsstrategi kan afvige fra det langsigtede mål for patientstyring. Hvis hjertefrekvenskontrol ikke tillader en tilstrækkelig symptomatisk effekt, er det indlysende, at målet med behandling skal være genoprettelsen af ​​sinusrytmen. Hurtig kardioversion er berettiget, hvis AF forårsager hypotension eller en stigning i hjertesvigt.

Således blev patienten taget til sygehusets akutrum med afkoblet paroxysm af AF (varighed 48 timer og ingen atroteltrombus ifølge EchoCG). Tidlig kardioversion er mulig uden forudgående 3-ugers antikoagulantbehandling (ACUTE I). I dette tilfælde gives patienter enten intravenøs infusion heparin, der opnås en stigning i APTT 1,5-2 gange (50-70 sekunder) eller heparin med lav molekylvægt (for eksempel enoxaparin 1 mg / kg 2 gange) injiceres subkutant og elektrisk CV udføres.

Byens anbefalinger understreger behovet for en mere detaljeret analyse af risikoen for slagtilfælde og behandler spørgsmålet om antitrombotisk behandling (ATT) baseret på deres tilstedeværelse eller fravær. Denne tilgang er baseret på resultaterne af offentliggjorte undersøgelser, hvor orale antikoagulanter har haft en fordel over aspirin selv hos patienter med moderat risiko (CHADS2 indeks = 1, dvs. med en enkelt risikofaktor) og sjældent forårsaget stor blødning.

Risikofaktorer for slagtilfælde og tromboembolisme hos patienter med ikke-valvulær AF

CHF / LV dysfunktion (EF 75 år

Alder 65-74 år

Bemærk: * - historie af myokardieinfarkt, perifer arteriesygdom, plaque i aorta.

Tilnærmelser til tromboprofylakse hos patienter med AF

Anbefalet antitrombotisk behandling

En stor risikofaktor eller> 2 klinisk relevante mindre risikofaktorer

En klinisk signifikant mindre risikofaktor

Orale antikoagulanter eller aspirin 75-325 mg / dag. Orale antikoagulanter har en fordel i forhold til aspirin

Ingen risikofaktorer

Aspirin 75-325 mg / dag eller ej

ordinere antitrombotiske midler.

Det er bedre at ikke anvende

Bemærk: CHA2DS2-VASC: hjertesvigt, hypertension, alder> 75 år (dobbelt risiko), diabetes mellitus, slagtilfælde (dobbelt risiko), vaskulær sygdom, alder 65-74 år og kvindelig. MHO er en international normaliseret holdning.

* - Orale antikoagulanter - K-vitaminantagonister INR = 2,0-3,0 (målværdi 2,5).

Internationale eksperter tilbyder følgende specifikke anbefalinger til antitrombotisk behandling af forskellige grupper af patienter med atrieflimren afhængigt af risikoniveauet for tromboemboliske komplikationer:

• Alder mindre end 60 år (ingen hjertesygdomme - Lone AF) - Aspirin 325 mg / dag eller ingen behandling;

• Alder mindre end 60 år (der er hjertesygdom, men der er ingen risikofaktorer som hjertesvigt, EF 35% eller derover, arteriel hypertension) - aspirin 325 mg / dag;

• alder 60 år eller derover (diabetes mellitus eller iskæmisk hjertesygdom) - orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• alder 75 år og mere (især kvinder) - orale antikoagulantia (MHO op til 2,0);

• hjertesvigt - orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• LV EF 35% eller mindre - Orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• Thyrotoxicose - Orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• arteriel hypertension - orale antikoagulantia (MHO 2.0-3.0);

• reumatisk hjertesygdom (mitralstenose) - orale antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller derover);

• kunstige hjerteventiler - orale antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller derover);

• Tromboembolis historie - Orale antikoagulanter (MHO 2,5-3,5 eller derover);

• Tilstedeværelsen af ​​blodpropper i atriumet ifølge TPEchoCG er orale antikoagulantia (MHO 2,5-3,5 eller derover).

Det internationale normaliserede forhold (MHO) bør overvåges i begyndelsen af ​​behandlingen med indirekte antikoagulantia mindst en gang pr. Pedal og derefter månedligt.

Vurdere risikoen for blødning

For at evaluere risikoen for blødning hos patienter, der modtager antikoagulant terapi, er forskellige indekser blevet foreslået. Alle foreslår tildeling af grupper af lav, middel og høj risiko (normalt stor blødning). Det kan antages, at risikoen for større blødninger i behandlingen af ​​aspirin- og vitamin K-antagonister er sammenlignelig, især hos ældre. Baseret på en undersøgelse af en kohorte på 3978 europæere med AF, der deltog i EuroHeart Survey, blev der udviklet et nyt enkelt blødningsrisiko indeks, HAS-BLED (hypertension, nyre- / leversvigt, slagtilfælde, blødningshistorie eller blødningstendens, labil MHO, alder> 65 år, medicin / alkohol). Dette indeks er nyttigt til vurdering af risikoen for blødning hos patienter med AF (tabel 5). Indeksværdi> 3 angiver høj risiko. Der skal imidlertid sørges for regelmæssigt at monitorere tilstanden hos patienter, der modtager antithrombotiske midler (K-vitaminantagonister eller aspirin).

Forringet lever- eller nyrefunktion (med 1 point)

Medicin eller alkohol (1 point hver)

Maksimum 9 point

Bemærk: De første bogstaver i engelske ord: * - Hypertension - systolisk blodtryk> 160 mm Hg. Art. Nyresvigt - dialyse, nyretransplantation eller serumkreatininniveau> 200 mmol / l leverdysfunktion - kronisk leversygdom (for eksempel cirrhosis) eller biokemiske tegn på alvorlig leverskade (for eksempel bilirubin-niveau på mindst 2 mere end den øvre grænse for normal i kombination med en stigning i AST / ALT / alkalisk fosfataseaktivitet med mere end 3 gange i forhold til den øvre grænse for normal mv.) blødning - en historie med blødning og / eller følsomhed overfor blødning, for eksempel hæmorider Mental diathesis, anæmi osv., Labil MHO - ustabil / høj MHO eller utilstrækkelig tilbageholdelse af MHO i målområdet (for eksempel 3 point) dabigatran etexilat kan gives i en dosis på 110 mg to gange dagligt, givet V, der kan sammenlignes med warfarin * Effekt i forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli og en lavere forekomst af intrakraniel blødning og større blødning.

4. Patienter med en klinisk signifikant mindre risikofaktor for slagtilfælde kan ordineres med Schredaks dabigatran ") i en dosis på 110 mg to gange dagligt under hensyntagen til effekten ved forebyggelse af slagtilfælde og systemisk emboli, en lavere forekomst af intrakraniel og stor blødning sammenlignet med Warfarin og sandsynligvis aspirin.

5. I mangel af risikofaktorer

1. Risikoen for slagtilfælde i atrieflimmer blev undersøgt efterfølgende hos et stort antal ældre patienter. Det viste sig at være sammenligneligt med det hos patienter med AF. Anbefalinger til thromboprofylax hos patienter med atrieflotter og atrieflimren er derfor de samme.

Valgfri elektrisk kardioversion

1. Den øgede risiko for tromboemboli efter kardioversion er velkendt.

2. I denne henseende anses antikoagulering for at være obligatorisk inden planlagt kardioversion, hvis AF lagres i> 48 timer, eller hvis varigheden er ukendt.

3. Behandling med en vitamin K-antagonist (INR = 2,0-3,0) eller dabigatranethexilat bør fortsættes i mindst 3 uger før cardioversion.

4. Tromboprofylax anbefales før elektro- eller lægemiddelkardioversion hos patienter med AF i> 48 timer.

5. Terapien med en vitamin K-antagonist eller dabigatranetexilat bør fortsættes i mindst 4 uger efter kardioversion under hensyntagen til risikoen for tromboembolisme forbundet med venstre atriell dysfunktion og dets øre (det såkaldte "bedøvelsesatrium").

6. I tilfælde af risikofaktorer for slagtilfælde eller gentagelse af AF udføres behandling med en vitamin K-antagonist eller dabigatran (Pradaksa®) for livet, selvom sinusrytmen forbliver efter kardioversion.

7. Hvis episoden af ​​AF varer 48 timer, og kardioversion skal udføres med nedsat hæmodynamik (angina pectoris, myokardieinfarkt, shock eller lungeødem). Før genoprettelsen af ​​rytmen er foreskrevet UFG eller NMG.

11. Efter kardioversion ordineres orale antikoagulanter, og behandling med heparin fortsættes, indtil målet MHO opnås på baggrund af warfarin (2,0-3,0). Varigheden af ​​antikoagulant terapi (4 uger eller for livet) afhænger af tilstedeværelsen af ​​berørte risikofaktorer.

Cardioversion under kontrol af PE EchoCG

1. Obligatorisk 3-ugers antikoagulation kan reduceres, hvis en tranquisopharyngeal echocardiography (PE EchoCG) ikke afslører en trombose i venstre atrium eller et øre i venstre atrium.

2. Kardioversion kontrolleret nødsituation ekkokardiografi kan være et alternativ til 3-ugers antikoagulation før recovery rate, når der er et erfarent personale og tekniske muligheder, såvel som når det er nødvendigt tidlig kardioversion, antikoagulation er ikke mulig (patient afslag, eller høj risiko for blødning) eller der er en stor sandsynlighed for en blodprop i venstre atrium eller hans øre.

3. Hvis der i en nødsituation med EchoCG ikke er registreret en trombose i det venstre atrium, så før kardioversion, er NFG eller LMWH foreskrevet, hvis indledning fortsættes, indtil målet MHO opnås under modtagelse af warfarin.

4. Hvis der er blodpropper i venstre atrium eller venstre atriale appendage, skal en vitamin K-antagonist (INR = 2,0-3,0) behandles og PE EchoCG gentages.

5. Når en trombose opløses, kan der udføres en elektrisk kardioversion, hvorefter livslang terapi med orale antikoagulantia er ordineret.

6. Hvis en blodprop fortsætter, kan du nægte at genoprette rytmen til fordel for at kontrollere frekvensen af ​​den ventrikulære rytme, især hvis symptomerne på AF styres, da der er høj risiko for tromboemboli under cardioversion.

Restaurering af sinusrytmen og udvælgelsen af ​​AARP. Hvordan og hvad?

Hvis der er tegn på elimination af AF, og de er tilgængelige i de fleste tilfælde, anbefales det i stigende grad at ikke gribe ind aktivt og "vent", når paroxysm stoppes spontant. I den forbindelse skal det bemærkes, at: 1) hyppigheden af ​​spontan helbredelse af sinusrytme inden for to dage fra starten af ​​AF er ikke så stor, som vi gerne vil, og endda gentagne spontane lindring af AF-historie er ingen garanti for, at den næste paroxysm ikke synes langvarige ; 2) tidspunktet for mulig ventning bør ikke overstige det sædvanlige varighed af et angreb af AF i denne patient og under alle omstændigheder ikke overstige 8-12 timer; 3) i de fleste tilfælde er det nødvendigt at begynde indførelsen af ​​antiarytmika tidligere, idet man husker, at deres effektivitet falder over tid, og risikoen for tromboemboliske komplikationer stiger.

Ofte er der en anbefaling om muligheden for ikke at ordinere antiarytmika efter den første paroxysm af AF i patientens liv. Faktisk forekommer gentagne paroxysmer af AF sjældent, som det er velkendt. Men lige efter den første forekomst af paroxysm synes udnævnelsen af ​​AARP i 1-1,5 måneder mere berettiget. Det er klart, at denne henstilling ud fra bekræftelse af statistik er baseret på bevisbaseret medicin, men desværre er det i medicinen i dag ikke muligt at bekræfte en bestemmelse med bevisbaseret medicin, da vi simpelthen ikke har tilstrækkelige midler og reelle muligheder for at gøre dette. I dette tilfælde er det nødvendigt at tage højde for det faktum, at hvis en patient, der ikke tidligere har AF, har et problem, betyder det, at noget har ændret sig i tilstanden myokardie eller reguleringssystemer, og der er ingen garanti for, at den faktor, der førte til disse ændringer, er ophørt med at arbejde (myokarditis, progression af koronararteriesygdom, hypertension). Desværre er muligheden og effektiviteten af ​​korrektionen af ​​psykovegetative lidelser og paroxysmal AF dårligt forstået.

Det er nødvendigt at overveje følgende kontraindikationer til genoprettelsen af ​​sinusrytmen i AF:

1. Hjertefeil, underlagt øjeblikkelig operationel korrektion.

2. Små (mindre end 6 måneder) periode fra tidspunktet for den kirurgiske korrektion af hjertesygdom.

3. Den fortsatte aktivitet af den reumatiske proces II-1I1-grad eller myocarditis af en anden ætiologi (både primær og inden for rammerne af systemiske sygdomme).

4. Hypertension fase III.

5. Uopløset samtidig thyrotoksicose, herunder amiodarone-induceret.

6. Gentagen tromboembolisme i historien samt asymptomatisk trombose i laryngeal lupus i henhold til EchoCG's nødstilfælde, som har en 95% følsomhed ved detektering af thrombus.

7. Før fremkomsten af ​​denne episode af AF syndrom SSU med udtalte kliniske manifestationer.

8 Alder over 65 år hos patienter med hjertefejl og over 75 år hos andre.

9. Cirkulationsinsufficiens fase III.

11. Varigheden af ​​denne episode af OP mere end 3 år.

12. Hyppige (1 gang pr. Måned og oftere) angreb af AF, på trods af tilstrækkelig, ofte kombineret, AAT.

13. Alvorlig fedme (III grade), dekompenseret diabetes.

Ved at beslutte, om man skal genoprette sinusrytmen, er det nødvendigt at afveje fordele og ulemper. Under alle omstændigheder kan vi sige, at sinusrytmen altid er bedre end AF - det eneste spørgsmål er, til hvilken pris og hvor effektivt er dets bevarelse opnået. Rytme kontrol eller puls

1. I første fase skal patienter med AF altid foreskrives antitrombotiske lægemidler og midler, som reducerer ventrikulær rytme (β-adrenerge blokkere).

2. Hvis det endelige mål for behandling er restaurering og tilbageholdelse af sinusrytmen, er det tilrådeligt at fortsætte med at tage midler til at reducere ventrikulærrytmen, undtagen i tilfælde, hvor patienterne konstant har sinusrytme.

3. Hvis den oprindeligt valgte strategi ikke er tilstrækkelig, kan den erstattes af AARP eller interventioner (elektrisk kardioversættelse eller ablation).

4. I den tidlige fase af AF-udvikling er der et "vindue med mulighed", når det er muligt at opnå en stabil genopretning af sinusrytmen.

5. Muligheden for at blive medlem af AAP bør vurderes individuelt og diskuteres med patienten, inden behandlingen på AF startes. Symptomerne på AF er vigtige for valget af ledelsesstrategi.

Anbefalinger til overvågning af hjertefrekvens og rytme hos patienter med AF

1. Behandling hos ældre patienter med AF og let udtalte symptomer skal begynde med overvågning af hjertefrekvens (1, A).

2. På baggrund af AAT bør du fortsætte med at tage midler til at reducere hjertefrekvensen for at sikre tilstrækkelig kontrol med hyppigheden af ​​ventrikulær rytme i tilbagevendende AF (1, A).

3. AARP anbefales, hvis symptomerne på AF vedvarer på trods af tilstrækkelig kontrol af puls (1, B).

4. Hvis AF ledsages af hjertesvigt, er det rimeligt at genoprette rytmen for at lindre symptomerne (Na, B).

5. Behandling hos unge patienter, hvor muligheden for kateterablation ikke udelukkes, bør begynde med rytme kontrol (Ia, C).

6. Rytmekontrolstrategien er berettiget hos patienter med sekundær AF, som har lykkedes at eliminere udløseren eller substratet af arytmier (fx iskæmi, hypertyreose) (Pa, C).

HR kontrol intensitet med vedvarende AF

Det optimale niveau af kontrol af frekvensen af ​​ventrikulær rytme med hensyn til faldende morbiditet, dødelighed, forbedring af livskvalitet og symptomer er ikke blevet fastslået. I en nylig offentliggjort undersøgelse af RACE II havde tæt kontrol af ventrikulær hastighed ingen fordel i forhold til mindre streng kontrol hos 614 randomiserede patienter. Kriteriet for mindre stringent kontrol var en puls i resten af ​​14 mm, og derefter anvend amiodaron; 2) Hvis der ikke er nogen hypertrofi af LV-myokardiet eller det er mindre end 14 mm, så start behandlingen med propafenon (Propanorm *), og hvis det er ineffektivt, brug amiodaron eller sotalol.

Valget af AARP for AF og CHF

Utvivlsomt er et af de vigtigste principper for behandling af patienter med CHF og anvendelse af tilgængelige AF betragtes ikke antiarrhytmiske midler og lægemidler, der blokerer aktiviteten reyin-angiotensin-aldosteron (RAAS) og sympatoadrenal systemet (SAS), der er i stand til at forhindre gentagelser af takyarytmier inden 28-29 % (bevisniveau B) på grund af ombygning af hjertekamrene, især af venstre atrium.

Af AARP, der anvendes i CHF med systolisk dysfunktion, efter banker AF, sinusrytme forsøger at fortsætte med at bruge amiodaron, ikke mindre end 30% forekommer i disse tilfælde en gentagelse af arytmi-patienter, men 25% af patienterne ikke er i stand til at tage stoffet i lang tid på grund af bivirkninger. I ACC / AHA / HRS-anbefalingerne fra 2006 anbefalede eksperter amiodaron og dofetilid som primære lægemidler til opretholdelse af sinusrytmen hos patienter med AF og CHF. Ifølge anbefalingerne fra 2010 anbefaler det europæiske kardiologiske selskab ikke brugen af ​​dofetilid for at opretholde sinusrytmen. Den foreslåede nye AAP, dronedaron, er kontraindiceret til patienter med III-1V FC af sværhedsgraden af ​​CHI og anbefales ikke til patienter med II af FC af sværhedsgrad med den seneste kredsløbskompensation.

Spørgsmålet om muligheden for at anvende AAP 1C-klasser hos personer med organisk hjertesygdom kunne ikke hæves, hvis arytmier hos patienter blev elimineret med klasse III-lægemidler. Det påståede "forbud" om brugen af ​​AAP 1C klasse hos patienter med hjertesygdom er langt fra at være så kategorisk som det almindeligvis er troet. Specielt til behandling af paroxysmal AF hos patienter med mitralstenose anbefales det at anvende lægemidler af 1C og III klasse. Derudover er det ikke ualmindeligt at klasse 1C-lægemidler er mere effektive end klasse III-lægemidler. Manipulering af det for brede og tvetydige koncept "organisk hjerteskader" bør ikke erstatte specifikke kliniske situationer, når man beslutter, om man skal vælge en effektiv AARP for en patient.

Der er således ingen grund til at nægte at anvende AAP 1C klasse til patienter med organisk hjertesygdom. Det må siges, at selve begrebet "organisk hjertesvigt" i aspektet af dette problem er kendetegnet ved en ekstrem fortolkningsbredde. Ved beslutning om udnævnelse af AAP 1C klasse skal patienter med organisk hjertesygdom overholde de grundlæggende principper. Anvend ikke AARP af denne klasse i følgende tilfælde: 1) eventuelle akutte former for IHD; 2) tidligere myokardieinfarkt (i løbet af de første 6-12 måneder efter udpegelsen af ​​agenter i gruppe I, selvfølgelig, det er kontraindiceret, men for patienter med højere hjerteanfald recept ingen pålidelige oplysninger om farerne ved nogen sikkerhed formål deraf, som ikke er nogen grund til helt at opgive deres brug af "Gamle" hjerteanfald i historien); 3) angina pectoris af høj PK, især med bevist koronar aterosklerose; 4) CHF III-IV FC eller II-III stadium og / eller LV LV mindre end 35%; 5) alvorlig hypertrofi til venstre (mere end 14 mm) og / eller højre ventrikel 6) alvorlig dilatation af LV, kardiomegali 7) J. Større maligne ventrikulære arytmier; 8) Brugada syndrom (en undtagelse er quinidin). Faktisk fortsætter AAP 1C-klasserne i Rusland i en bred vifte af patienter, men med forsigtighed hos de patienter, der ikke kan ordineres eller ikke er effektive nok andre antiarytmiske lægemidler. Den positive erfaring med denne brug er vist i små prøver af patienter, hvilket giver anledning til behovet for seriøse randomiserede komparative undersøgelser af taktikken til at styre sådanne patienter.

Således er der i dag en række kritiske spørgsmål, der skal løses i den nærmeste fremtid. For det første er det nødvendigt at præcisere hvilken form for organisk patologi, og hvilken grad af sværhedsgrad bør betragtes som kontraindikationer for brugen af ​​AAP 1C klasse. For det andet er der brug for alvorlige kliniske undersøgelser af klasse 1C-lægemidler, og de skal opfylde alle moderne principper for bevisbaseret medicin. I det mindste skal disse undersøgelser bekræfte eller afvise muligheden for deres anvendelse i visse grupper af patienter med organisk hjertesygdom.

For tiden i Rusland fortsætter SPACE-undersøgelsen med at sammenligne effektiviteten og sikkerheden af ​​propafenon (Propanorm) og amiodaron (Cordarone) hos patienter med paroxysmale eller vedvarende former af AF og CHF med en bevaret LV-ejektionsfraktion. Preliminære resultater viste, at den antiarytmiske effekt af Propanorm * efter 12 måneders behandling (132 patienter) er 61,4% og ikke er mindre end det, når du bruger Cordaron®. I 31,8% af patienterne faldt antallet af AF-episoder med 82,4%, samtidig med at Propanorm® blev reduceret. Den samlede varighed - med 86,6%, hyppigheden af ​​ventrikulære sammentrækninger under paroxysm - med 16,1%. Lægemidlet forbedrer LV-diastolisk funktion, forværrer ikke FV, hvilket bidrager til en stigning i antallet af patienter med I FC med 50% og et fald i antallet af indlæggelser med 72,9%. Propanorm® har en bedre sikkerhedsprofil end Cordaron® hos patienter med hypertension, hjertesygdom og CHF med en bevaret venstre ventrikulær udkastningsfraktion, da forekomsten af ​​bivirkninger var henholdsvis 1,5% og 45,6%.

Taktikvalg antiarytmiske lægemidler

1. Hos patienter med tilbagevendende AF er det bedst at starte AAT med sikrere (men måske mindre effektive) lægemidler.

2. I fremtiden kan du om nødvendigt skifte til terapi med mere effektive og mindre sikre antiarytmiske lægemidler.

3. I mangel af alvorlige hjerte-kar-sygdomme kan næsten enhver AARP, der er registreret til behandling af AF, ordineres.

4. I de fleste patienter med AF anvendes beta-blokkere i den indledende fase af behandlingen for at kontrollere puls.

5. Amiodaron er tilrådeligt at udpege med ineffektivitet af andre AARP eller tilstedeværelsen af ​​alvorlig organisk hjertesygdom.

6. Hvis der ikke er nogen hjertesygdom ("isoleret" AF) eller det er let udtrykt, er forebyggelse af tilbagevenden af ​​AF tilrådeligt at starte med beta-blokkere, hvis arytmen tydeligt er forbundet med psykisk eller fysisk stress (adrenerge AF).

7. Betablokkere er mindre effektive hos mange andre patienter med isoleret AF, så de er normalt ordineret propafenon (Propanorm *) eller sotalol.

8. Etatsizin, som har en udtalt anticholinerg aktivitet, kan anvendes til AF medieret af øget aktivitet af vagusnerven.

Kontinuitet og varighed af effektiv AAT

Mærkeligt nok er taktikken med varigheden og kontinuiteten i at tage AARP med effektiv behandling af ikke-livstruende arytmier ikke særlig klar. Med hensyn til varigheden af ​​effektiv AAT i AF er den generelle regel kontinuiteten i en sådan behandling. Du kan kun tale om usædvanlige tilfælde, hvor en patient med AF kan nægte at tage en permanent AARP:

1. Med meget sjældne paroxysmer (ca. mindre end 1 gang i 6 måneder), som kan lindres inden for to dage (spontant eller ved intravenøs indgift af lægemidler, men uden behov for EIT).

2. Med nogle få hyppigere paroxysmer (1 gang i flere måneder), som let stoppes inden for to dage (spontant eller som følge af selvadministrering af AARP oralt, dvs. ved anvendelse af "tablet in pocket" -strategien).

3. En særlig sag fremlægges også af patienter, der har gennemgået en RFA-procedure med en virkning eller undergået kirurgisk behandling med henblik på eliminering af AF (operation "labyrint", venstre atrial plasty, deres kombination, andre muligheder). I tilfælde af fornyelse af AF efter 3-6 måneder efter proceduren / operationen og på et senere tidspunkt, hvor AF-tilbagefald ikke kan betragtes som følge af en operativ skade og tilhørende betændelse, skal AAT fornyes.

4. Anvendelsen af ​​intermitterende kurser af profylaktisk AAT hos patienter med AF, herunder med sin "idiopatiske" form, forekommer upassende selv i tilfælde af god tolerance eller asymptomatisk paroxysm. Hvis det samtidig er muligt at vælge en effektiv AAP, skal den tildeles konstant.

5. Udtalelsen er forkert, at i asymptomatisk eller asymptomatisk paroxysmal AF er det ikke nødvendigt at ordinere AAT, der begrænser sig til forebyggelse af tromboembolisme og reduktion af rytme. Gentagne asymptomatiske eller svage symptomafsnit af AF øger ikke kun tromboembolisrisiko, men bidrager også til fixering af AF, en stigning i hyppigheden af ​​angreb og deres varighed, som til sidst kan føre til udvikling af en permanent form for AF og / eller forringelse af dets bærbarhed.

6. Desuden kan effektiv profylakse for tromboembolisme og optimal rytme-reducerende terapi være mere udfordrende end valget af AAT.

Hvis det ikke var muligt at genoprette sinusrytmen på hospitalet på et hospital, men der er omstændigheder for at udføre planlagt elektrisk kardioversion, så.

1. Patienten udtages fra klinikken med efterfølgende observation af den lokale læge eller kardiolog.

2. Behandlingen af ​​den underliggende sygdom fortsætter, og AARP er ordineret til at overvåge hjertefrekvensen.

3. Fortsat startet på hospitalet, behandling med warfarin i 3-4 uger (MHO i intervallet 2,0-3,0) eller dabigatran (Pradax ©) før kardioversion og 4 uger efter det.

4. Inden der udføres planlagt elektrisk kardioversion eller EIT, obligatorisk PE EchoCG-undersøgelse.

Hvis patienten ikke har recept til AF. Hvad skal man gøre

1. Hvis der er omstændigheder til fordel for genoprettelse af sinusrytmen, skal du planlægge opførelsen af ​​planlagt elektrisk kardioversion.

2. Obligatorisk udførelse af akustisk ekkokardiografi.

3. AARP er ordineret til kontrol af CVH, og den underliggende sygdom behandles (mål blodtryksniveauer, stabilisering af angina pectoris FC eller CHF osv.).

4. Tildelt warfarin i 3-4 uger (MHO i intervallet 2,0-3,0) eller dabigatran før kardioversion og 4. uge efter det.

Hvornår kan jeg udføre elektrisk kardioversion (EIT), hvis AF varer mere end 48 timer?

1. I fravær af blodpropper, ifølge PE EchoCG.

2. I tilfælde af nødkardioversion (ustabil hæmodynamik).

3. Bolus injicerer heparin i en dosis på 5-10.000 enheder, efterfulgt af introduktionen i en dosis, der kræves for at forlænge APTTV (APTT) 1,5-2 gange kontrolværdierne (normalt 25-42 sekunder).

4. Når rytmen er genoprettet i 3-4 uger, er warfarin (MHO 2.0-3.0) eller dabigatran (Pradaksa®) ordineret.

Hvornår kan jeg foretage elektrisk cardioversion (EIT) uden PE EchoCG?

1. Hvis AF varer mindre end 48 timer, og der ikke er nogen risikofaktorer for udviklingen af ​​tromboemboliske komplikationer.

2. B / bolus administreres heparin i en dosis på 5-10.000 enheder, efterfulgt af introduktionen i den dosis, der kræves for at forlænge APTT (eller aPTT) 1,5-2 gange kontrolværdierne (normalt 25-42 sekunder).

3. Når rytmen er genoprettet i 3-4 uger, er warfarin (MHO 2.0-3.0) eller dabigatran ordineret.

En distriktslæge og / eller kardiolog kan have flere opgaver at håndtere patienter med AF i ambulant fase:

1. Først og fremmest er behandlingen af ​​den underliggende sygdom, der forårsagede AF.

2. Hold sinusrytmen så længe som muligt.

3. Styr hjertefrekvensen i konstant form af AF.

4. Aktivt brug kriterierne for omstændighederne ved at beslutte, om du vil genoprette sinusrytmen.

5. Overhold kontinuiteten i de anbefalinger, der blev givet på hospitalet (for eksempel beslutningen om at genoprette sinusrytmen ved hjælp af planlagt elektrisk kardioversion).

6. Brug algoritmer til taktik og varighed af brugen af ​​AAP og mulighederne for kirurgisk behandling af patienter. Kommentarer til langvarig brug af amiodaron for at holde sinusrytmen

Hvis du beslutter dig for at tildele amiodaron til en patient i lang tid, er det nødvendigt at overvåge skjoldbruskfunktionen (før brug af lægemidlet):

1. Definition af TSH.

2. Definition af T4 St. med et modificeret niveau af TSH.

3. Ultralyd af skjoldbruskkirtlen.

4. Bestemmelse af niveauet af antistoffer mod skjoldbruskkirtelperoxidase.

5. Hvis der ikke er kontraindikationer for amiodaron - genstudie efter 3 måneder fra starten af ​​behandlingen, så 2 gange om året.

Uønskede virkninger af amiodaron, der varierer fra 17 til 70%

1. Photodermatose (8-10%).

2. Pigmenteret keratopati (91-100%)

3. Pneumonitis (2-17%)

4. Øgede levertransaminaser med udviklingen af ​​amiodaronassocieret hepatitis (4-25%)

5. Forstyrrelser fra mave-tarmkanalen (5%)

6. Neurologiske symptomer (20-40%)

7. Bradycardi (1%)

8. Pro-arytmogen ("pirouette" type VT) - 0,3%

9. Dysfunktion af skjoldbruskkirtlen (2-24%)

Lægerne skal huske og vide, at behandlingen med amiodaron kan forårsage associerede tilstande som følge af langvarig brug af lægemidlet. Amiodaron-associeret hepatitis

1. Amiodaron er et lægemiddel, der har bevist sig i behandlingen af ​​resistente takyarytmier hos ældre patienter, men dets formål er begrænset på grund af muligheden for toksiske virkninger på leveren, lungerne, skjoldbruskkirtlen.

2. Lægemidlet akkumulerer i lysosomer, hvor det danner komplekse forbindelser med phospholipider og hæmmer virkningen af ​​lysosomale phospholipaser.

3. Det skal bemærkes, at hepatotoksicitet er en sjælden bivirkning af amiodaron. Asymptomatisk forhøjelse af serumtransaminaser og 1086 observeres hos ca. 25% af patienterne, men udviklingen af ​​alvorlig leverskade registreres ifølge litteraturen kun i 1-3%.

4. Selvom leverskader i de fleste tilfælde er reversible og regressioner efter lægemiddeludtræden, er der beskrevet tilfælde af cirrose og endog fulminant leversvigt.

5. At finde årsagen til leverskade kan være betydeligt vanskelig, da den kliniske og histologiske manifestation af amiodarons hepatotoksicitet er kompliceret af sameksistensen af ​​en "stagnerende lever" mod baggrunden for hjertepatologi eller alkoholisk leversygdom hos patienter, som misbruger alkohol.

6. Professor et al. viste tilfælde af udvikling af alvorlig leverskade hos en ældre patient på baggrund af langvarig administration af Cordaron * og patientstyringstaktik.

1. Ofte fundet i jod-mangelfulde regioner.

2. Overvejende forekommer hos mænd.

3. Kan udvikle sig selv efter flere måneder efter lægemiddeloptagelse.

4. Der er et fald i niveauet af TSH, en stigning i T4, TK (i den subkliniske variant - T4 og TK er normal) + kliniske manifestationer af sygdommen.

5. Der er tab af antiarytmisk aktivitet af amiodaron.

6. Behandling: tyrosol, mercazol 40-80 mg / dag eller propitsil 400-800 mg / dag.

7. Med udviklingen af ​​destruktive thyroiditis - prednison 30-40 mg / dag (kirurgisk behandling, plasmaferese).

1. Ofte forekommer hos personer med autoimmun thyroiditis (op til 71%).

2. Mest set i kvinder og ældre.

3. Der er en stigning i niveauet af TSH, et fald i T4, TK (eller normal) + kliniske manifestationer af sygdommen.

4. Ofte: Depression og forværring af lipidspektret.

5. Der er intet tab af antiarytmisk aktivitet af amiodaron.

6. Behandling: L-thyroxin 6,25-12,5-25 mg / dag (dosisforøgelse med et interval på 2 uger).

7. Kontroller lipidspektrum.

Taktikterapeut med AF og skjoldbruskkirtel sygdom?

1. Hvis AF fortsætter uden markante forstyrrelser i hæmodynamiske parametre, bevares LV systolisk funktion (EF> 40%), postinfarktionskardiomyopati er fraværende, og patienten har en skjoldbruskkirtelpatologi, så er forebyggelse foreskrevet til forebyggende formål.

2. Hvis årsagen til AF er hypertension, koronararteriesygdom, CHF med konserveret LV systolisk funktion osv., Så ordineres propafenon i kombination med "traditionel" lægemiddelbehandling, herunder P-blokkere.

3. Vedligeholdelsesdosis af propafenon (Propanorm * 1) fra 450 til 900 mg / dag

4. Antitrombotisk behandling for thyrotoksicose udføres af warfarin (INR = 2,0-3,0) eller dabigatran, og når euthyroid-tilstanden er nået, er det muligt at skifte til aspirin 75-325 mg / dag i mangel af andre risikofaktorer for slagtilfælde.

Kombineret AAT for at holde sinusrytmen

Patienter med hyppige tilbagefald af arytmier (mere end 1 gang pr. Måned) er vist en lang, næsten konstant modtagelse af AARP. Derfor bør en sådan behandling opfylde alle moderne krav, der kombinerer høj effektivitet, sikkerhed, en positiv indvirkning på varigheden og livskvaliteten. Der er dog flere måder at løse problemet med at forhindre hyppige tilbagevenden af ​​AF: 1) oprettelsen af ​​nye lægemidler; 2) optimering af behandlingen af ​​allerede kendt AARP; 3) anvendelse af kombineret farmakoterapi.

Der er tegn på høj effektivitet og god tolerabilitet af kombinationsbehandling med nedsatte doser af propafenon, og kombinationen af ​​propafenon med β-blokkere og calciumkanalblokkere af ikke-dihydropyridin-serien (verapamil) anses for acceptabel. Kombinationen af ​​propafenon med amiodaron anbefales også til enkelte patienter af individuelle årsager.

Anbefalinger til kombineret AAT

1. At starte en kombinationsbehandling, fortrinsvis med tilsætning af propafenon til p-blockereren, som er almindeligt anvendt til behandling af hypertension, hjertesygdom, CHF.

2. Ved anvendelse af propafenons antiarytmiske virkning (2. eller 3. dag) kan dosis af β-adrenerge blokering reduceres, da AAP'en selv har en beta-blokeringsvirkning.

3. Kombinationsbehandling med propafenon og verapamil er mulig, forudsat at der ikke er CHF (verapamil har en negativ inotrop virkning).

4. Måske brugen af ​​propafenon i kombination med amiodaron. I dette tilfælde begynder den kombinerede AAT med udnævnelsen af ​​hver af stofferne i halvdelen af ​​den daglige gennemsnitlige dosis. I fravær af effekt kan du øge dosis af hver af stofferne til 2/3 af det daglige gennemsnit.

5. I kombinationsterapi bruger ældre patienter halvdosis medicin.

6. Vi må ikke glemme, at bivirkningerne af AARP forbedres ved brug af dem med hjerteglykosider, hvilket kræver, at dosis af hver af dem reduceres.

Redaktør af spørgsmålet N. YERMAKOVA.