Symptomer på manifestation og behandling af saccular aneurisme

Ved antallet af kamre i aneurismen:

Ved lokalisering:

I øjeblikket er der ingen fælles teori om oprindelsen af ​​aneurysmer. De fleste forfattere er enige om, at oprindelsen af ​​aneurysmer er multifaktoriel. Allokere såkaldte prædisponerende og producerende faktorer.

Predisponerende faktorer omfatter de, der resulterer i en ændring i den normale vaskulære væg:

1. arvelig faktor - medfødte defekter i muskellaget i cerebrale arterier (mangel på type III kollagen), der hyppigere observeres i arteriebøjninger, deres bifurcation eller adskillelse fra arterien af ​​store grene. Som følge heraf kombineres cerebrale aneurismer ofte med en anden udviklingspatiologi: polycystisk nyresygdom, nyrearteriehypoplasi, aorta-koarctation mv.
2. arterie skade
3. bakteriel, mykotisk, tumoremboli
4. strålingseksponering
5. aterosklerose, hyalinose i vaskulærvæggen.

Symptomer på aneurysmbrud afhænger af den anatomiske form for blødning, placeringen af ​​aneurysmen, tilstedeværelsen af ​​komplikationer af intrakraniel blødning.

Et typisk klinisk billede af aneurysmbrud udvikler sig hos 75% af patienterne og har begge almindelige tegn på ikke-traumatisk subarachnoid blødning og en række funktioner.

Sygdommen begynder pludselig pludselig med en alvorlig hovedpine af typen "slagtilfælde", som kan ledsages af kvalme og opkastning, ofte på baggrund af fysisk anstrengelse, psyko-følelsesmæssig stress og en stigning i blodtrykket. Den resulterende hovedpine er "brændende", "sprængende" karakter. Der kan være en kortvarig og undertiden en langvarig forstyrrelse af bevidstheden af ​​varierende sværhedsgrad (fra mild bedøvelse til atonisk koma), hypertermi, psykomotorisk agitation.

Meningale symptomer forekommer i næsten alle tilfælde af NSAID: patienten har stiv nakke, fotofobi, øget følsomhed overfor støj, kernig, brudzinsky og andre symptomer.

Afhængig af placeringen af ​​aneurysmen kan forskellige fokal symptomer forekomme:

1. Lokale carotisarteryeurysmer er karakteriseret ved lokalisering af hovedpine i frontal eller paraorbitale region; Visuelle forstyrrelser kan forekomme, parese af den oculomotoriske nerve, kontralateral hæmeparese, nedsat følsomhed inden for området for innervation af trigeminusnervens I-II-grene.
2. Sprængning af aneurisme af den forreste cerebrale - forreste kommunikerende arterie er ofte ledsaget af psykiske ændringer (emotionel labilitet, psykotisk lidelse, nedsat intelligens, nedsat hukommelse, opmærksomhed, koncentration lidelser, og andre.). Der kan være elektrolytabnormiteter, diabetes insipidus, kontralateral hæmeparese, mere udtalt i benet.
3. ved brud på den midterste cerebrale arterie aneurisme udvikling karakteristisk kontralateral hemiparese, mere udtalt i hånden, eller hemiplegi kontralaterale gemigipestezii, motor og / eller sensorisk afasi (med læsioner af den dominerende halvkugle), forstyrrelser af typen homonym hemianopsi, krampeanfald.
4. i tilfælde af hovedarteriens aneurysmer forekommer en- eller bilateral parese af den oculomotoriske nerve, parino-symptomet, vertikal eller roterende nystagmus og oftalmoplegi ofte. Alternerende syndromer, homonymous hemianopsi eller kortikal blindhed er udviklingen af ​​tetraparese mulig. Med massiv blødning er bevidsthedsniveauet deprimeret til koma, patienten har brede elever uden fotoreaktion, der er en vejrtrækningsproblemer.
5. for aneurismer af vertebralarterien er karakteriseret ved forekomsten af ​​dysfagi, dysartri, atrofi sprogforstyrrelser eller tab af vibrationer fornemmelse, reduktion af smerte og temperaturfølsomhed, dysæstesi i benene. Med massiv blødning - koma, åndedrætssvigt.

Når brud af cerebrale aneurismer kan forekomme som faktisk subaraknoidalblødning og cerebral og / eller intraventrikulær blødning.

Med alle de anatomiske former for blødninger kan forekomme okklusion likvoroprovodyaschih måder at udviklingen af ​​akut okklusiv hydrocephalus og hjerne dislokation.

For at identificere nontraumatic subaraknoidal blødning på grund af aneurismer briste bestemme prognose, sandsynligheden for komplikationer udvikle behandlingsstrategier ved hjælp af en række instrumentale diagnostiske metoder.

Lumbal punktering - giver høj sandsynlighed mulighed for at detektere subarachnoid blødning. I de første 24 timer fra blødningstidspunktet er væsken intenst og jævnt farvet med blod, efter nogle få dage bliver det xantochromisk. Nåling er kontraindiceret, hvis patienten intrakranialt volumen fremgangsmåde (hæmatom, massiv arne iskæmi), t. K. Selv svag fjernelse af væske kan føre til alvorlig forvridning af hjernestammen. For at undgå dette bør patienter med kliniske manifestationer af intrakraniel volumetrisk proces før lumbal punktering udføre en echoencefaloskopi eller computertomografi af hjernen.

Beregnet tomografi af hjernen (CT) er den førende metode til diagnosticering af NSAID, især i de første dage af sygdommen. Anvendelse CT bestemmes ikke kun af tilstedeværelsen af ​​blødning, men dens intensitet, prævalens, tilstedeværelsen og mængden af ​​intracerebral hæmatom og intraventrikulær blødning, iskæmiske læsioner, sværhedsgraden og arten af ​​hydrocephalus, dislokation syndrom.

Hertil kommer, ved hjælp af en hjerne CT-scanning er nogle gange muligt at etablere den sande årsag til blødning, topografiske-anatomiske relationer, især hvis undersøgelsen er suppleret med kontrast ekstraudstyr, 3D-rekonstruktion.

Påvisningen af ​​NSAC i de første 12 timer efter blødning ved hjælp af CT når 95,2%, inden for 48 timer - 80-87%, på den 3-5. dag - 75%, ved 6-21 - kun 29%. Udtrykt basal SAH er næsten altid prognostisk ugunstig, da næsten alle patienter ledsages af udviklingen af ​​angiospasm, der fører til udvikling af iskæmi. Det høje informationsindhold i CT-scanning af hjernen og den prognostiske betydning af de opnåede resultater, forskningshastigheden gør denne metode obligatorisk til undersøgelse af patienter med brud i cerebrale aneurismer (figur 3).

Magnetisk resonanstomografi (MR) - denne diagnostiske metode har høj følsomhed og specificitet. Hvis CT i hjernen har fremragende detekterbar SAH, aneurysmer i den akutte blødningsperiode, er MR det uundværligt for påvisning af blødninger i de subakutte og kroniske perioder. Verifikation af aneurismer med magnetisk resonans angiografi (MR-AG) når 80-100%, hvilket kan, i visse tilfælde, at opgive den traditionelle invasive cerebral angiografi (CAG), når en eller anden grund er kontraindiceret (for eksempel, hvis du er hypersensitive iodpræparater) (figur. 4).

I en MR-undersøgelse vises blødning som hyperintensiv (lys) eller hypointensiv (mørk) i de resulterende billeder afhængigt af varigheden af ​​blødningen.

Hjertehjernens MR med høj grad af pålidelighed gør det også muligt at kontrollere iskæmi for at bestemme dens natur.

Digital subtraktion cerebral angiografi er "guldstandarden" for den mest nøjagtige identifikation af årsagen til blødning. Det er obligatorisk at studere to karotider og to hvirveldyr i lige, side og skrå fremspring.

Med cerebral angiografi er det ikke kun muligt at afsløre aneurysmen (figur 5), men også vaskulær spasme (figur 9b).

Elektroencefalografi (EEG) er en metode til instrumentel diagnostik, der gør det muligt at opdage krænkelser af hjernens elektriske aktivitet. Under optagelsen af ​​hjernens elektriske aktivitet under SAH bestemmes typen af ​​EEG. At bestemme typen af ​​krænkelse af hjernens elektriske aktivitet giver dig mulighed for at angive varigheden af ​​operationen.

Så med jeg, type II EEG-kirurgiske indgreb for brud på aneurysmer prognostisk gunstige. Med type III - kirurgi er ikke ønskeligt, selv om det er muligt med høj risiko for genbrud af aneurysmen. Type IV er prognostisk den mest ugunstige. Der er udtalt forstyrrelser i hjernens elektriske aktivitet. Det er kun muligt at betjene med denne type EEG af sundhedsmæssige årsager (for eksempel med akut kompression af hjernen med hæmatom) (figur 6).

Elektroencefalografisk undersøgelse i en situation, hvor der er flere aneurismer, og det er uklart, hvilken af ​​dem er årsagen til blødning, giver dig mulighed for at identificere en brudt aneurisme (normalt på grund af overvejende ændringer i elektrisk aktivitet i et bestemt hjerneområde).

Transcranial Dopplerography (TDKG) er en metode, der muliggør en betydelig udvidelse af diagnosen angiospasm. Når TDKG kan bestemme den lineære strømningshastighed (BFV) af de store arterier i hjernen, alvorligheden af ​​spasme (graden af ​​indsnævring af arterielumen) af spasmer lokalisering og dynamik dens udvikling. Ved at øge den lineære strømningshastighed af de basale arterier end 120 cm / s vasospasme betragtes som moderat, strømningshastigheder på over 200 cm / s - udtalt. Angiospasm uncirculated evalueret som hvis det omfatter 1-2 arterielle kreds af Willis, og rundsendes i spasmer i arterierne 3 eller mere (Fig. 7).

Med en stigning i vaskulær spasme er tilstedeværelsen af ​​kliniske manifestationer af kirurgisk indgreb kun mulig med stigende dislokation af hjernen på grund af intrakranielt hæmatom eller iskæmi, der forårsager en masseeffekt.

De mest almindelige komplikationer ved subarachnoid blødning på grund af aneurysmbrud omfatter følgende:

Gentagen ruptur af aneurisme (figur 8).

Cerebral angiospasm (udviklingstop på 3-14 dage fra aneurysmbrud).

cerebral iskæmi udvikler sig i over 60% af patienter med SAH, og 15-17% af patienterne er en væsentlig årsag til dødsfald efter brud af aneurismen (se fig. 9).

Intern hydrocephalus forårsaget af okklusion af væskedannende stier hos 25-27% af patienterne (figur 10).

For alle mangfoldighed kliniske forløb og komplikationer af subarachnoid blødning kun flere klassificeringer sværhedsgraden af ​​patienter, der anvendes i praksis (tabel. 1 og 2).

Hvad er saccular aneurysm, symptomer

Aneurysm kaldes udbulning af arterievæggene, som følge af ændringer i dets struktur eller på grund af stærk strækning. Af og til kan vener påvirkes. Det er også muligt at beskadige et helt organ, såsom hjertet.

Som et resultat af den endelige dannelse af patologi i det berørte område fremkommer en bulge i form af en pose (således navnet "saccular aneurysm"), som kan presse tæt på væv og organer.

I nogle tilfælde er dannelsen af ​​medfødte aneurysmer mulig, og barnet vokser og udvikler sig uden afvigelser.

Hovedtyper af aneurysmer

Aneurysme er en fælles patologi, som kan påvirke næsten ethvert skib i kroppen. Der er følgende typer af lokalisering:

1. Hjernens aneurysme. Maniveret i form af et baggy fremspring på hjertevæggen. Oftest forekommer på stedet for sclerotisk væv efter myokardieinfarkt. Tiden for udvikling af sygdommen kan være anderledes - fra flere dage til et år.
2. Aneurysme fartøjer i ekstremiteterne. Med denne patologi vil sygdommens vigtigste symptom være alvorlig smerte i det berørte lem.
3. Aneurysme af cerebral fartøjer. Forekommer hyppigst Med denne patologi øges hjernens arterier. Sygdommen fortsætter med næsten ingen symptomer, patienter klager kun på hovedpine. Uden tidlig diagnose er tilstanden fyldt med alvorlige komplikationer, selv døden. Den venstre ICA (indre halspulsårer) påvirkes ofte.
4. Aorta aneurisme. Det udvikler sig på alle dele af dette store fartøj. For eksempel er aortabuen undertiden markeret. Der skal lægges særlig vægt på aneurysmen placeret på abdominal aorta, da denne patologi er asymptomatisk, og de første tegn optræder, når fremspringet begynder at presse de tilstødende organer og væv.
5. Renalarterieaneurisme. Denne type aneurisme er ret sjælden og forekommer med systemiske metaboliske lidelser.

Desuden er aneurysmer opdelt efter deres form:

• Ranglet.
• tenformede
• Sækformet.

Dette er en ekstremt alvorlig sygdom, der er fyldt med mange komplikationer, især hvis der var et brud på en saccular aneurisme.

Faktorer af aneurismeudvikling

I øjeblikket er der ingen konsensus om hvor præcis aneurisme kommer fra. Men de fleste eksperter mener, at sygdommen er multifaktoriel. Afhængig af effekten på blodbanen adskilles de aneurysmproducerende og prædisponerende faktorer som beskrevet nedenfor.

1. Producerende faktorer:
   1. Hæmodynamisk. Denne faktor kan indbefatte en stigning i arterielt tryk såvel som forekomsten af ​​turbulent blodgennemstrømning i beholderlumenet.
   2. Embryonale. Denne faktor vedrører medfødte aneurysmer, når forudsætningerne for forekomsten af ​​denne alvorlige tilstand er lagt i barnets livmoder.
2. Predisponerende faktorer:
   1. Aterosklerotiske ændringer.
   2. Traumatisk arteriesygdom.
   3. Embolisk tilstand.
   4. Strålingseksponering.
   5. Arvelig faktor.
   6. Brug af narkotika.

Hvad er en saccular aneurisme

Som tidligere nævnt kaldes det sacculære aneurisme i hjernen, som er formet som en lille taske. Ofte er denne type aneurisme placeret på følgende punkter:

• Konfluensen af ​​de fremre cerebrale og forreste forbindelsesarterier.
• Sammenslutningen af ​​den indre halspulsår og den bageste binde.
• Bifurcation punkt i den midterste hjernearterie.
• Sammenslutningen af ​​de vigtigste og overlegne cerebellære arterier.
• Basilararterie.

Aneurysme må ikke være placeret på et standardpunkt. Så er aneurysmer ofte fundet på venstre midterste hjernearterie. Og ikke nødvendigvis tæt på bifurcationspunktet.

Det skal bemærkes, at et lille antal patienter kan opleve flere vaskulære læsioner, hvor aneurysmer vil ligge flere steder på én gang. Over tid, den endelige dannelse af aneurysmen. Hun ser hvælv og hals. Udtyndingen af ​​beholderens elastiske lag samt udskiftningen af ​​glatte muskelmuskler fører til brud.

Klinisk billede

Det kliniske billede af sygdommen afhænger helt af, hvor nøjagtigt aneurismen ligger. Endvidere afhænger intensiteten af ​​manifestationerne af størrelsen af ​​læsionen og tilstedeværelsen af ​​komplikationer. Så kendetegnes følgende symptomer på saccular aneurysmer:

• Meget dårlig hovedpine.
• Overtrædelse af den visuelle analysator (reduceret skarphed, dobbeltsyn, tab af synsfelter).
• Kranial nerve dysfunktion (høretab, udseende af ansigtsparese, ændring i elevernes størrelse, øjenlågets ptosis, nedsat bevægelse af øjenkuglerne).
• Endokrine lidelser.
• Tinnitus.
• Generel svaghed.

Under alle omstændigheder er symptomerne på denne sygdom rent individuelle. Derfor er det så vigtigt at søge hjælp fra en specialist, når en af ​​dem vises. Kun tidlig diagnose og rettidig behandling vil bidrage til at undgå komplikationer.

Diagnose af sygdommen

For at foretage en nøjagtig diagnose kan følgende undersøgelser være nødvendige:

• CT scan eller MR i hjernen.
• Angiografi af cerebral fartøjer.
• EEG.
• Transcranial Doppler.
• Punktering af cerebrospinalvæske.

behandling

Umiddelbart bør det siges, at kun kirurgisk behandling udføres. Valget af taktik bestemmes af lægen i henhold til aneurysmens placering, samt tilstedeværelsen eller fraværet af komplikationer.

Der er følgende typer operationer:

• Endovaskulær intervention.
• Åben drift

Kun rettidig behandling forhindrer udviklingen af ​​så alvorlige komplikationer som aneurysmbrud.

Symptomer og behandling af saccular aneurisme

Aneurysme er en tumor på væggene i blodkarrene, fyldt med blod. Den mest almindelige saccular aneurisme. Oftest diagnostiseres sygdommen hos voksne patienter, hovedsageligt hos kvinder.

Årsager og typer

Først og fremmest er det en genetisk disposition.

Hovedskader kan forårsage aneurisme dannelse.

I fare - patienter, der bruger alkohol og stoffer. At provokere forekomsten af ​​aneurysm kan ryge.

Bagular aneurisme kan forekomme på grund af følgende sygdomme:

1. Hjerne tumorer;
2. I 90% af tilfældene er udviklingen af ​​patologi forårsaget af aterosklerose af karrene;
3. Cyste på nyrerne;
4. Hypertension.

Det opstår på grund af patologiske ændringer i væggene i blodkar. Blod begynder at ophobes i den resulterende "taske". Skibets vægge bliver tynde og med den næste hypertensive krisesprængning.

Bagular cerebral aneurisme er farlig, fordi det kan forårsage hæmoragisk slagtilfælde eller endda forårsage en skadedes død, når de brydes.

Afhængig af oprindelsesstedet skelnes der mellem følgende typer:

• Aneurysme af den ydre arterie. Denne type patologi er sjælden;
• Halspulsåren har to grene inde i kraniet. Det er på disse interne afdelinger, at aneurisme ofte opstår.

symptomer

Symptomerne, der ledsager starten og væksten af ​​en arterieaneurisme, er ofte vildledende af både patienten og lægen. Aneurysme forveksles med hjertesygdomme, gastrointestinale problemer. Nogle gange går patienten ikke til lægen og tænker på, at han lige har kronisk træthed.

Der er imidlertid en række symptomer, der angiver patologien af ​​karrene i den indre arterie:

1. Patienten er plaget af hyppige hovedpine og forårsagende kvalme;
2. Intolerance af stærkt lys forekommer;
3. Vision drops, et split billede kan forekomme;
4. Hyppig svimmelhed;
5. Hørelsen forværres;
6. Konstant træthed og nedsat præstation.

En temmelig almindelig situation er, når en person lærer om sin sygdom sent, når symptomer på en sprængt saccural aneurisme opstår, når sygdommen ikke kan ignoreres. Blødning ledsages af akut smerte på brudstedet af karoten arterievæggene, bevidsthedstab og lammelse af forskellige dele af kroppen.

Derfor er det så vigtigt at diagnosticere og starte behandlingen af ​​en "time bomb" - saccular aneurisme af den indre hjernearterie.

Diagnose af sygdommen

Da der næsten ikke er nogen symptomer i en lille aneurisme, registreres sygdommen oftest ved en tilfældighed under undersøgelser, der er foreskrevet til andre formål. Eller det detekteres efter bruddet af den indre blodåres vaskulære væg.

Hvad er faren for saccular aneurisme?

• Der er risiko for blødning ved brud. Blod hældes enten ind i den subarachnoide region eller i medulla, hvilket forårsager et hæmoragisk slagtilfælde;
• Indsnævring af væggene i den indre arteries beholdere kan sænke blodtilførslen til hjernen og forårsage vasospasme;
• Udvikling af hydrocephalus (akkumulering af væske i cerebrospinalvævssystemet i hjernen).

Moderne diagnostik omfatter følgende procedurer:

1. Angiografi - brugen af ​​røntgenstråler for at få en række billeder. Tillader dig at identificere patologien af ​​hjernens indre arterie. Undersøgelsen giver information om tilstanden af ​​hjernens skibe, graden af ​​deres ødelæggelse, den præcise placering af aneurismen eller et revet fartøj. Angiografi udføres i røntgen rum med brug af en lille mængde af et særligt stof, der giver dig mulighed for at tage røntgenstråler af aneurysmen;
2. CT scan - operationel diagnostisk metode. Beregnet tomografi af hjernen ordineres primært for mistanke om brud på den sakkulære aneurisme. Ved hjælp af CT er det muligt at opdage, om blod har trængt ind i medulla. For proceduren kan lægen indtage blodkontrastmidlerne;
3. MR giver detaljerede og komplette oplysninger om forekomsten af ​​en aneurisme eller blødning forekom;
4. Indtagelse og analyse af cerebrospinalvæske for at detektere blod i det. Proceduren udføres, hvis aneurysmbrud er mistænkt.

behandling

Ved den første fase af sygdommen vil behandling med medicin, der tynder blodet og styrker væggene i karoten arteriefartøjet, hjælpe. Behandlingen er kun ordineret af en læge, når patienten gennemgår en fuldstændig undersøgelse. Vitaminer indeholdende acetylsalicylsyre er også ordineret for at forhindre aterosklerose.

Den resulterende sakkulære aneurisme i hjernen behandles kun ved kirurgi for at fjerne den strakte del af karret.

Der er to typer behandling af saccular aneurysme ved kirurgi:

1. Clipping (trepanation af kraniet). Operationen udføres ved åben adgang til hjernens fartøjer. Traditionel behandling ved klipning bliver gradvis erstattet af den mindre traumatiske "endovaskulære";
2. Endovaskulær embolisering af saccular aneurisme. Et kateter indsættes i lårbenet på benet og føres gennem blodbanen ind i hjernens karotidarterie til midten af ​​læsionen. Derefter indsættes en tynd tråd i hulrummet i aneurismen - "spiral". Det fylder posen og blokerer blodgennemstrømningen i den. Sandsynligheden for brud på den indre arterie reduceres således. Succesen af ​​en sådan behandling ifølge statistikker er op til 98% af sagerne.

En vaskulær kirurg før operation for at fjerne en aneurisme skal advare om farerne ved operationer på halspulsårerne:

1. For det første er det en høj sandsynlighed for mislykket operation. Risikoen for død med åbne manipulationer på væggene i blodårer når 15 procent. Sygdommen kan forværres af hjertesvigt, i hvilket tilfælde operationen er uønsket;
2. Lægen bør advare om mulige komplikationer ved behandling af sårformet aneurisme på den indre arterie, nemlig:

• Synsforringelse, hvis aneurisme er placeret i den oftalmologiske sektor i hjernen;
• Inden for seks måneder efter behandling med kirurgi er der risiko for slagtilfælde;
• I tilfælde af stort blodtab kan patienten få hæmoragisk shock.

1. Hos ældre patienter udføres behandling af en saccular aneurisme med kirurgisk indgreb kun i tilfælde af brud. Også kirurgi er ikke påkrævet i mangel af udtalt symptomer på sygdommen. Det skal dog huskes, at i 80% af tilfældene, med en brudt hjernens aneurisme, dør patienter uden kirurgisk behandling.

Anatomi i mavearterien behandles kun ved kirurgi. Behandling på andre måder giver kun udsættelse for skibets brud.

Aneurysme er ikke en sætning

Bagular hjerneaneurisme er dannet gennem årene. Derfor er det muligt at forhindre dets forekomst ved at ændre stilen i dit liv i tide.

Med en genetisk tilbøjelighed til dannelsen af ​​aneurysmer er det nødvendigt at eliminere de faktorer, der fører til en stigning i blodtrykket og gøre følgende ændringer i dit liv:

1. Stop med at drikke og ryge;
2. Kontroller din kost - udskift røgede og fede fødevarer, rødt kød med friske grøntsager og frugter;
3. Overvåg kolesterol niveauer
4. Gør sport.

For at forbedre blodkarrene og forhindre forekomsten af ​​aneurysmer kan folkemidlet anvendes, men kun efter høring og opnåelse af tilladelse fra lægen, da nogle af dem kan neutralisere handlingerne fra traditionelle lægemidler.

Nå øge tonen i blodkar decoctions af hawthorn, dill, chokeberry og wild rose.

Regelmæssigt indtag af propolis tinktur vil også bidrage til at øge skibens elasticitet. Hun forbereder simpelthen. Tag 10 gram propolis i en halv liter vodka, insistere på et mørkt sted i ti dage. Tinktur anbefales at tage 1 tsk. hver dag før måltiderne.

Sakkulær aneurisme i hjernen er således en yderst farlig sygdom. Du bør være opmærksom på dit eget helbred, gennemgå regelmæssige diagnostiske undersøgelser og udelukke faktorer, der fører til patologiske ændringer i blodkarrene.

Funktioner af saccular aneurisme

Cerebral (cerebral) aneurisme - fremspring (hævelse) af det svage punkt i et blodkar på grund af skader på væggene. Bagular aneurisme - intrakraniel aneurisme i form af en sac. Ofte viser en cerebral aneurisme ikke nogen symptomer og går ubemærket til undersøgelsen. Men nogle gange bryder det og frigiver blod i kraniet og forårsager ubehagelige symptomer og virkninger, herunder slagtilfælde.

Typer af aneurysmer

Placeringen og hvilke fartøjer de påvirker

• Saccular (saccular) aneurisme er en ret almindelig type aneurisme og udgør omkring 80-90% af alle intrakranielle aneurysmer, det er årsagen til subarachnoid blødning (SAH). En sådan aneurisme ligner en bær (det kaldes ofte "bær"), en glomerulus eller en sac, der kan danne sig på arterielle bifurcationer og grene af store arterier i hjernens bund (Willis Circle);
• Spindelformet aneurisme er en mindre almindelig type. Det ligner en udbulning i arterievæggen på hver side af en arterie eller et blodkar, som er udvidet i alle retninger. En spindelformet aneurisme har ikke en stamme og er sjældent revet.

De indre halspulsårer forsyner de forreste områder og hvirvelarterierne i hjernens bageste områder. Efter at have passeret gennem kraniet, er højre og venstre vertebrale arterier forbundet sammen for at danne hovedarterien. Hoved- og indre halspulsårer er forbundet med hinanden i en ring ved hjernens bund, som kaldes Willis cirkel. Aneurysmer af cerebral fartøjer forekommer ved grenskærerne i store skibe, men kan også udvikle sig i små skillevægge, de er placeret både i den forreste del af hjernen (forreste cirkulation) og i den bageste del (den bageste cirkulation). Sygdommen kan påvirke nogen af ​​cerebrale arterier:

Bagular aneurisme er opdelt i flere typer afhængigt af placering:

• Hjernearterieaneurisme - ligner en bulge eller en lille kugle i et blodkar, der ligner en bær eller pose hængende på en stamme;
• Den indre halspulsår - et svagt område i halspulsåren fremkalder udbulningen af ​​et separat område;
• Anterior connective artery - denne type af saccular aneurisme er asymptomatisk indtil bruddet, nogle gange forårsager hukommelsesforstyrrelser eller dysfunktion af hypothalamus.

De fleste intrakraniale saccular aneurysmer er sande (indervæggen bukker ud). De består af tæt gialiseret (hærdet) fiber med en muskelvæg. Efterhånden som aneurisme vokser, kan det ændre sin form, og trombier kan udvikle sig inde i det, i hvilket tilfælde dets brud opstår.

Størrelse af saccular aneurysmer:

• Lille - mindre end 5 mm;
• Medium - 6-15 mm;
• Stor - 16-25 mm;
• Giant (oftest placeret i den indre halspulsårer) - mere end 25 mm.

Symptomer og tegn

Baguette aneurysmer opdages normalt under patientens undersøgelse for en anden tilstand. Symptomer forekommer på baggrund af bruddet, men nogle gange kan de være forårsaget af tryk eller aneurisme vækst. Det mest almindelige tegn på brud er en alvorlig hovedpine. Følgende er en liste over mulige symptomer:

• Visuelle defekter (sløret sløret syn, dobbeltsyn) er forbundet med forekomsten af ​​aneurisme af den indre halspulsårer;
• Ansigtssmerter (i øjenlåg / pandeområde), alvorlig smerte forbundet med forekomsten af ​​den forreste kommunikationsarterie
• Fokale neurologiske symptomer;
• anfald;
• Søvnløshed (et hyppigt symptom på baggrund af en carotid aneurisme);
• Besvimelse eller besvimelse
• Svaghed eller følelsesløshed i en del af kroppen
• svimmelhed;
• kramper;
• Forvirring i tanker eller psykiske forstyrrelser;
• Kvalme og / eller opkastning;
• Hjertearytmi, takykardi
• Nakke smerter;
• Udtømte elever, ufrivilligt hængende øjenlåg
• lysfølsomhed;
• Åndenød;
• Symptomer på et slagtilfælde (tab af tale, lugt, muskelforlamning på den ene side af kroppen eller andre bevægelsesdefekter);
• Aoturysmer af halspulsåren kan forårsage forandringer i kranens knogler, hvilket tydeligt kan ses under undersøgelsen.

Mange faktorer bestemmer sandsynligheden for blødende saccular aneurisme, som endnu ikke har bristet - de omfatter: størrelse og placering. Små sårformede aneurismer, der er ensartede i størrelse, er mindre tilbøjelige til at bløde end store, uregelmæssige former - gennem hvilke blod begynder at sive ind i subarachnoid rummet (hulrummet mellem hjernens membraner og rygmarv fyldt med væske). Dette fænomen kaldes "subarachnoid blødning", dets symptomer afhænger af blodvolumenet som følger:

• En skarp og svær hovedpine, varer fra flere timer til 2-3 dage (akut og derefter smerte ledsages af brud på aneurysmen i den forreste kommunikationsarterie);
• Gagging, svimmelhed;
• Døsighed, koma;
• Blødning af aneurysmer af den indre halshinde og den forreste forbindelsesarterie er altid ledsaget af et fald i synet.

Dette fænomen kaldes "hæmoragisk slagtilfælde". Symptomer omfatter:

• Svaghed, følelsesløshed, lammelse af underbenene
• Problemer med tale eller forståelse af andre mennesker;
• Visuelle problemer (i nærværelse af sårformet aneurisme af den indre halspulsårer);
• Krampeanfald, konvulsivt syndrom.

diagnostik

• Angiografi. En minimalt invasiv metode, der bruger et specielt farvestof og røntgenstråler til at bestemme graden af ​​arterie / beholdereklusion i hjernen, for at identificere patologier i carotid- eller anterior-forbindende arterier for at kontrollere blodgennemstrømningen for tilstedeværelse af blodpropper. Cerebral angiografi bruges oftest til at identificere eller bekræfte problemer med blodkar i hjernen og diagnosticere cerebrale aneurysmer, vaskulitis, årsager til slagtilfælde, vaskulære misdannelser;
• Analyse af cerebrospinalvæske. Testen kan bruges til at genkende en bred vifte af sygdomme og tilstande som påvirker hjernen: meningitis, encephalitis, blødning (hjerneblødning) i hjernen, autoimmune lidelser, tumorer, hvis nogen form for aneurysme formodes at gå i stykker, herunder saccular aneurisme. Analysen udføres ved spinal punktering. Mindre almindelige metoder til at tage en prøve omfatter: punktering, ventrikulær punktering, bypass kirurgi;
• Beregnet tomografi (CT) er en ikke-invasiv metode, der gør det muligt at opdage saccular aneurisme og blødninger. Røntgenbilleder er dannet i form af et todimensionelt afsnit af hjerneafsnittet. CT-angiografi ledsages af indførelsen af ​​et kontrastmiddel til patienten for at opnå klare, detaljerede billeder af blodcirkulationen i hjernens arterier, hvor aneurysmen er mest almindelig - internt carotid og anterior connective;
• Transcranial Doppler ultralyd - lydbølger transmitteres gennem hjernevævet, så afspejles de fra bevægelige blodlegemer i karrene, så radiologen kan beregne deres hastighed. Denne metode anvendes i vid udstrækning til en detaljeret undersøgelse af blodcirkulationen i arterierne (også under operationer i hjernen);
• Magnetisk resonansbilleddannelse (MR). De genererede radiobølger og magnetfeltet bruges til at tage billeder af hjernen. Magnetisk resonansangiografi (MRA) viser detaljerede billeder (2- og 3-dimensionelle) af tværsnit af hjernen og karrene. Begge metoder er vigtige for at bestemme typen af ​​aneurisme og detektere blødning.

behandling

• Kirurgisk behandling af store / gigantiske og symptomatiske aneurysmer indbefatter endovaskulært indgreb eller klipning af aneurysmen (kontraindiceret hos patienter, der kan gå i stykker under installationen af ​​klip);
• Terapi af små aneurismer er et kontroversielt problem. Saccular aneurysmer mindre end 7 mm sjældent brud (oftest som følge af subarachnoid blødning), i hvilket tilfælde kun en læge kan beslutte.

Forberedelse til operation

Inkluderer at udføre alle ovennævnte tests til diagnose af aneurisme og fastende før kirurgi i 12 timer (du kan ikke drikke vand). Og også:

• Før operationen skal lægen kontrollere niveauet af intrakranielt og blodtryk
• Hypertension er en kontraindikation til kirurgi;
• Forbudt mod at tage diuretika.

Kirurgisk indgreb

Lad os se nærmere på hver metode:

• Drogbehandling / konservativ behandling. Små unexploded aneurysmer, der ikke skaber problemer, behøver muligvis ikke behandling, hvis de ikke vokser og er asymptomatiske. I dette tilfælde er det vigtigt at årligt gennemgå en fuldstændig undersøgelse af hjernen og konstant overvåge blodtrykket, kolesterolet. Patienten er ordineret antiemetiske og anæstetiske lægemidler (for at mindske symptomerne, hvis der er nogen), medicin til regulering af blodtryk (med forhøjet systolisk tryk, der er risiko for brud eller vækst af aneurysmen), antiepileptika (hvis der er konvulsive lidelser) og calciumkanalblokkere (til regulering af tryk, med undtagelse af risikoen for slagtilfælde)
• Neurokirurgi. Patienten kan blive anbefalet åben mikrokirurgi. Dette er en invasiv kirurgisk metode, der udføres under generel anæstesi. Kirurgen holder kraniel trepanation mater åbnes, og aneurisme pænt frigjort fra det omgivende væv, så lægen placerer den kirurgiske clips (som regel titanium klip) omkring bunden af ​​sakkulære aneurismer (aneurismer klipning). Klemmen slukker aneurysmen, kirurgen udfører sin punktering og fjerner blod. Efter operationen (som varer 3-5 timer), vises patienten på sygehus fra fire til seks dage. Fuld opsving tager normalt fra et par uger til måneder;
• Endovasal kirurgi. Afhængig af størrelsen og placeringen af ​​den sacculære aneurisme og patientens alder kan denne metode vælges. Dette er en minimalt invasiv procedure, der ikke kræver åbning af kraniet (varer 1-1,5 timer), under hvilket kateteret (tidligere indsat i patientens lårbenet) ledes gennem blodkarrene til aneurysmen. Derefter indsætter kirurgen forsigtigt mikrokatoler (spiraler) ind i kateteret (kateteret), som tilstopper det sakkulære aneurysmhulrum, spiralerne virker som en mekanisk barriere for blodgennemstrømningen, så aneurismen er slukket. Et ophold på hospitalet efter proceduren er mellem en og to dage. Gendannelse efter operationen tager fra fem til syv dage. På baggrund af en operation, i tilfælde af blødning, kan hospitalsindlæggelsen vare fra en til fire uger afhængigt af patientens helbredstilstand;
• Sjældent plejede at styrke aneurysmens vægge. Hendes tomter behandles med specialiseret gasbind, som forårsager hærdning af hendes skal. Denne metode anvendes sjældent på grund af hyppige tilbagefald af blødning.

Prognose af sygdommen

Bruddet af en saccular aneurisme er årsagen til et fatalt udfald, intracerebral blødning, hydrocephalus og kan føre til kortvarig / permanent hjerneskade. Konsekvenser for patienter, hvis aneurisme har briste, afhænge af den generelle sundhedstilstand, alder, præ-eksisterende neurologiske tilstande (absces, intrakraniel hypertension), placeringen af ​​aneurisme, blødning tyngdekraften, fra tidsintervallet mellem afbrydelse og berørende en læge. Ca. 40% af mennesker med et brud dør inden for 24 timer, en anden 25% dør af komplikationer inden for seks måneder. Tidlig diagnose er vigtig. Det er vigtigt at være årvågen ved detektering af de første tegn på brud. Folk, der søger lægehjælp før aneurysmbrud, har højere overlevelsesrate end dem, der ignorerer symptomerne på sygdommen. 40-50% af patienterne vender tilbage til deres normale aktiviteter efter operationen.

Generelt er prognoserne positive, ifølge klinikken i Boston, USA * 50-80% af alle aneurysmer bryder ikke igennem hele en persons liv.

forebyggelse

Det består i sygdommens tidlige diagnose, hvorefter passende behandling er foreskrevet. Generelt er en patient, der ved om tilstedeværelsen af ​​en aneurisme, værd at:

• Undgå følelsesmæssig stress, overbelastning;
• Stop med at drikke og ryge;
• Overvåg blodtryk og kolesteroltal
• Gennemgå årligt en fuldstændig undersøgelse af hjernen;
• Overholde en sund, afbalanceret kost (udelukker krydrede, fede, stegte fødevarer, spis mere friske frugter og grøntsager);
• Medtag i de daglige kost vitaminer, der styrker væggene i blodkar.

Fuziformny saccular aneurysm

* GCS score - antallet af point på Glasgow coma skalaen.

Disse skalaer har en forholdsvis tæt sammenhæng.

I øjeblikket tages følgende kriterier for udvælgelse af patienter til operation i det akutte stadium af aneurysmbrud.

• I I-P-studiet ifølge Hupt og Hess er operationen angivet uanset den periode, der gik efter blødningen.

• I fase I-IV, ifølge Hupt og Hess, er hovedkriteriet ved bestemmelse af indikationer for operation en indikator for angiospasmens dynamik: patienter med moderat eller regressiv spasme kan opereres med et meget positivt resultat. Det anbefales at afstå fra operation af patienter i

Trin IV med tegn på stigende eller udtalt angiospasme, da risikoen for livstruende komplikationer er højere end risikoen for tilbagevendende blødning.

Det sværeste at bestemme indikationerne for kirurgi hos patienter med fase III i tilstedeværelsen af ​​tegn på stigende eller udtalt angiospasme.

Aktiv kirurgisk taktik hos disse patienter synes mere hensigtsmæssig, men spørgsmålet om indikationerne for operationen bør behandles under hensyntagen til alle faktorer i hvert enkelt tilfælde.

• I fase V i Hupt og Hess er kirurgisk indgift kun indiceret til patienter med store intracerebrale hæmatomer, der forårsager dislokation af hjernen. Operationen udføres af sundhedsmæssige årsager og kan kun begrænses til fjernelse af hæmatom.

Med massiv intraventrikulær blødning er påvisning af ekstern ventrikulær dræning vist.

For store og kæmpe aneurysmer med et pseudotumorøst kursus afhænger indikationerne på kirurgi på det kliniske billede af sygdommen, aneurysmens placering og anatomiske egenskaber. Patientens alder og tilstedeværelsen af ​​samtidige somatiske sygdomme har også en vis betydning.

Med lejlighedsvis aneurysmer er der stadig ingen klar mening om gyldigheden af ​​kirurgiske indgreb. Det antages, at det er nødvendigt at operere på patienter med aneurysmer større end 7 mm. Indikationer for kirurgi bliver mere konkrete med en stigning i aneurisme som det observeres og med familiel susceptibilitet til blødning (tilfælde af blødning fra aneurisme i nære slægtninge).

Principper for konservativ behandling af patienter med arterielle aneurysmer i præoperativ perioden

I den kolde periode af sygdommen kræves der ikke særlig behandling før operationen.

I den akutte blødningstid før operationen er der brug for streng bedresol, blodtryksovervågning, blodelektrolytkomposition og daglig TCD. Narkotikabehandling er brugen af ​​beroligende, smertestillende medicin, hvis det er nødvendigt - antihypertensiv og mild diuretisk behandling. Det anbefales ikke at ordinere antifibrinolytika, fordi de ikke forhindrer tilbagevendende blødninger, men forværrer hjernens iskæmi og bidrager til udviklingen af ​​aresorptiv hydrocephalus. Behandling af patienter i fase III-V ifølge Hupt og Hess skal udføres i intensivafdelinger eller i intensivafdelingen. Nødvendig kateterisering af centralvejen, blodtryksovervågning (systolisk tryk bør ikke være højere end 1 20-150 mm Hg), puls, vand og elektrolytbalance, blodosmolaritet, iltning af blod med rettidig korrektion af de resulterende overtrædelser. Ved utilstrækkelig vejrtrækning skal patienten overføres til IBL. I en række klinikker installeres patienter med alvorlig tilstand i en ventrikulær eller subdural transducer for at overvåge intrakranielt tryk og udføre tilstrækkelig dehydreringsterapi (mannitol). For at forebygge angiospasme ordineres calciumkanalblokkere (nimodipin) som en kontinuerlig infusion eller tabletter. Narkotika er mere effektive, hvis du begynder at anvende dem før udviklingen af ​​vasospasme. Med en allerede udviklet spasme eliminerer calciumkanalblokkere ikke det, men resultatet af sygdommen er noget bedre, hvilket kan skyldes deres neuroprotektive virkning. Ved udnævnelsen af ​​calciumblokkere bør man være opmærksom på, at de kan føre til en signifikant reduktion af blodtrykket, især når det indgives intravenøst.

anæstesi

Direkte kirurgiske indgreb til aneurysmer udføres under generel anæstesi.

Præoperativ forberedelse

Ved evaluering af en patient før operationen skal der lægges særlig vægt på tilstanden af ​​vand og elektrolytmetabolismen, niveauet og stabiliteten af ​​blodtryk, cirkulerende blodvolumen, hypertermi, niveauet af intrakranielt tryk og tilstedeværelsen af ​​spasmer i hjernens basale arterier.

Hypovolemi i den akutte fase af subarachnoidblødning er noteret i næsten 50% af tilfældene, oftest hos patienter i fase IV-V på jagt og hess-skalaen. Et fald i cirkulerende blodvolumen bidrager til udviklingen eller forværringen af ​​cerebral iskæmi. Genopfyldning af det cirkulerende blodvolumen udføres med krystalloid og kolloide opløsninger. Kriterierne for et acceptabelt volumen af ​​cirkulerende blod er det centrale venetryk på mindst 6-7 cm og hæmatokrit på 30%.

Ved 50-100% af patienterne i den akutte fase af aneurismebrud detektere EKG-ændringer (normalt negative T bølger og ST-segment depression. Dette skyldes frigivelsen af ​​catecholaminer i akut subaraknoidalblødning. EKG-ændringer er ikke forbundet med øget risiko for intraoperativ komplikationer, betragtes de ikke som grund til at annullere operationen.

Arteriel hypertension - en indikation for medicinsk korrektion for blodtryk over 150-160 mm Hg. Art., Da højt blodtryk kan fremkalde blødning fra aneurisme. Reduktion af blodtrykket bør begrænses, da et kraftigt fald kan forværre cerebral iskæmi, især under intrakranial hypertension og angiospasm. Hypotensiv terapi kan kun startes med normalisering af cirkulerende blodvolumen. Brug af diuretika og langtidsvirkende stoffer bør undgås.

Regnskabsmæssig anæstesi

Af de anæstesi teknikker, der er almindelige i Rusland, anses kombinationen af ​​propofol og fentanyl som den mest optimale til operationer til arterielle aneurysmer.

Det er også muligt at foretage en operation under betingelser af neuroleptisk algesi.

Anæstesiologens hovedopgaver under operationen er som følger.

• Kontrol og nødvendig korrektion af blodtryk - advarsel om hans stigning på intubationstidspunktet, et midlertidigt fald, hvis det er nødvendigt, med frigivelse af en aneurisme eller blødning, der er forekommet.

• Oprettelse af gunstige betingelser for operationen (sørger for afslapning af hjernen inden for de disponible grænser).

• Beskyttelse af hjernen mod iskæmi, især i tilfælde hvor det er nødvendigt at ty til midlertidig klipning af arterierne eller kontrolleret arteriel hypotension.

En forudsætning for at udføre disse opgaver er overvågning af hovedkropsfunktionerne og hjernens tilstand: pulsokximetri, 3-leders EKG, ikke-invasiv og invasiv måling af blodtrykskapnografi, timediurese, måling af central kropstemperatur.

For at forhindre en kraftig stigning i blodtrykket under laryngoskopi og tracheal intubation efter deaktivering og 3 minutter før intubation administreres høje doser opioider (fentanyl 5-10 μg / kg f.eks.) Eller en lavere dosis fentanyl (4 mg / kg) anvendes i kombination med nitroglycerininfusion (denne kombination kan kun anvendes i mangel på intrakraniel hypertension).

For at sikre tilstrækkelig perfusion af hjernen opretholdes blodtrykket ved den øvre grænse for normal. Hvis blodtrykket i starten øges til moderat høje værdier (systolisk blodtryk 150-160 mm Hg), skal det ikke reduceres. Under operationen kan det være nødvendigt at reducere eller øge blodtrykket kraftigt. For at reducere blodtrykket anvendes natrium nitroprussid eller nitroglycerin som en intravenøs infusion, og de anvender også bolus administration af kortvirkende anæstetika (for eksempel propofol).

Oftest er kontrolleret hypotension indikeret for intraoperativ ruptur af aneurysmen, når det kan være nødvendigt at reducere den gennemsnitlige BP til 50 mmHg i en kort periode. Og endnu lavere. For at øge blodtrykket anvendes phenylephrin, efedrin og dopamin. Disse præparater anvendes også til at øge blodtrykets sikkerhed ved midlertidig vaskulær klipning (i sidstnævnte tilfælde øges systolisk blodtryk med 20-25 mm Hg).

For at reducere tilbagetrækningstrauma og give adgang til aneurysmen under betingelser af cerebralt ødem og intrakraniel hypertension, er det nødvendigt at sikre hjerneafspænding. Dette opnås ved dræning af væske og indførelsen af ​​mannitol. Under lumbal punktering og installering af dræning bør en-trins fjernelse af et stort volumen cerebrospinalvæske ikke tillades, da dette kan medføre et fald i intrakranielt tryk og brud på aneurysmen. Installationen af ​​lændebarnsdræning er kontraindiceret i intracerebralt hæmatom af et stort volumen. Afløb er ikke åbnet før åbningen af ​​dura mater. For at reducere det intrakraniale tryk kan du bruge en 20% opløsning af mannitol i en dosis på 0,5-2 g / kg. Den injiceres i 30 minutter 1 time før åbningen af ​​dura materen for ikke at forårsage signifikante svingninger i det intrakraniale tryk. Brugen af ​​mannitol er kontraindiceret i osmolaritet over 320 mosmol / l.

Metoder til intraoperativ beskyttelse af hjernen mod iskæmi inkluderer moderat hypotermi (33,5-34 ° C), brug af barbiturater, vedligeholdelse af blodtrykket ved den øvre grænse for normal og øge den ved 20-30 mm Hg. over originalen på tidspunktet for midlertidig klipning af den arterie, der bærer aneurysmen.

Ved afslutningen af ​​operationen bliver patienten hurtigt vækket. Patienter med en initial alvorlig tilstand (IV-V-fase ifølge Hunt og Hess) samt med komplikationer under operationen, overlades til ventilatoren og overføres til intensivafdelingen.

Adgang til aneurysmer

Tilgængelig med aneurysmer af den forreste del af cirklen af ​​illizieva

Den mest udbredte pterionny adgang, anvendt på aneurysmer omhyggeligt designet M. Yasargil. Med adgang er der i almindelighed åbnet Silvius-kløften, hvilket reducerer behovet for hjernekraft.

For adgang til aneurysmerne fra den fremre forbindende arterie, bifrontale adgang O. Pool) og den fremre inter-halvkugle tilgang O. Suzuki) blev foreslået.

I aneurysmer af det carotide-oftalmiske segment suppleres den pterionale adgang ved resektion af knoglehovedstrukturen af ​​kraniet basen - den anterior hældende proces og taget af den optiske nervekanal. I nogle tilfælde forekommer der tegn på orbitozygomatisk adgang.

Tilgængelig i aneurysmer af de bageste divisioner af kredsløbskredsen og vertebrobasulærsystemet

For at nærme aneurysmerne i de bageste segmenter af Willis-cirklen og den øverste tredjedel af den basilære arterie sammen med pterionalen, skal du bruge det tidsmæssige område med indsnittet af det teltplank, der er beskrevet af C. h. Drake i 1961

For aneurysmer af mellem- og proksimale tredje basilære arterier anvendes anterior og posterior transpyramidale adganger med ekstradural resektion af de tilsvarende dele af den tidsmæssige benpyramide.

Aneurysmer af hvirvelarterierne og deres grene udsættes ved hjælp af paramedier eller såkaldt ekstrem lateral (jar lateral) adgang.

Hovedprincipper for aneurisme klipning

For at lukke aneurysmen med succes skal følgende vigtige betingelser være opfyldt.

• Udledning gennem hele den arterie, hvor aneurisme er placeret. Dette tillader om nødvendigt midlertidigt at stoppe blodgennemstrømningen i det ved at indføre aftagelige klip.
• Fordelingen af ​​aneurysmen skal begynde med sin cervicale del, hvor væggen i aneurysmen er stærkere. I de fleste tilfælde er dette nok til at slukke for aneurisme med klipset fastgjort til halsen.
• Ved dissektering af aneurysmer skal de omgivende adhæsioner dissekeres på en akut måde for at forhindre trækkraft og brud på aneurysmen.
• Ved isolering af aneurysmer nedsænket i medulla (aneurysmer af de forreste forbindelses- og midter-cerebrale arterier) anbefales det at genopføre medulla ved siden af ​​aneurysmen og holde pialmembranen på den. Dette hjælper med at forhindre aneurysmabrud.
• Ved tildeling af aneurysmer med bred hals eller med kompleks konfiguration er det tilrådeligt at ty til midlertidig udklipning af lejearterien for at reducere risikoen for brud.

Midlertidig klipning af adduktive arterier

Under operationer på aneurysm ah kan en midlertidig udklipning af skibene anvendes. Dette er den mest effektive foranstaltning for at forhindre brud på aneurysmen i forskellige stadier af dets frigivelse, og når man stopper blødning fra en brudt aneurisme. Til midlertidig klipning anvendes der specielle bløde fjederklammer, som praktisk taget ikke beskadiger arterievæggen, om nødvendigt kan de påføres det gentagne gange (figur 19-16).

Fig. 19-16. Stages af klipning af aneurisme ved hjælp af midlertidig klipning: a - et midlertidigt klip på den indre halspulsårer; b - en tunnelklips på halsen af ​​aneurysmen, et midlertidigt klip på den indre halspulsårer; i - midlertidigt klip fjernet.

Anvendelsen af ​​denne metode er kun mulig, når man overvåger hjernens funktionstilstand gennem optagelse af elektrisk aktivitet. Hvis der forekommer tegn på iskæmi i det område, der leveres af en afskåret beholder, skal det midlertidige klip fjernes, og blodstrømmen gennem karret skal genoprettes. Varigheden af ​​den tilladte nedlukning af blodgennemstrømningen afhænger af tilstanden af ​​sikkerhedsblodstrømmen. Det anses for sikkert at lukke arterien i en periode på højst 5 minutter.

Til klipning af aneurysmen foreslås et stort antal klip og værktøjer til deres pålæg (klipholdere): Yazergil, Suzuki, Drake, etc., klip (fig. 19-17).

Fig. 19-17. Kirurgiske instrumenter til klipning af aneurysmer: a - pistolklipsholder; b - klip til midlertidig klipning af støttefartøjer i - permanente "tunnel" klip; g - permanente klip af forskellige konfigurationer d - permanente mikroklip; e - pincet clips holder.

Dette er hovedsageligt fjederklip, der er fremstillet af ikke-magnetiserbare metaller, hvilket tillader brugen af ​​MR i postoperativ periode. Klip varierer i størrelse, krumningsgrad, kompressionskraft. I hvert tilfælde skal du vælge det klip, der er mest egnet til at slukke for aneurisme.

Det anses for at være optimale til at slukke for aneurisme med et klips fastgjort til nakken direkte ved lejearteren.

Med brede hals aneurysmer, skal du nogle gange bruge flere klip (fig. 19-18).

Fig. 19-18. Tre klip (angivet med pile) på kroppen og halsen af ​​den interne halspulsåriges store aneurisme.

Størrelsen af ​​livmoderhalsen kan reduceres ved hjælp af bipolar koagulation. i nogle tilfælde er det muligt at stoppe blodgennemstrømningen i aneurisme ved at lægge klipset på kroppen.

Efter klipning af aneurisme er det tilrådeligt at punktere sin væg og aspirere blod fra dets hulrum. Med en kollapset aneurisme er det lettere at vurdere effektiviteten af ​​klipning og sørge for, at alle skibe ved siden af ​​aneurysmen blev bevaret. Om nødvendigt kan klippens position ændres.

Under trombose i aneurysmhulrummet er det umuligt at udføre effektiv klipning, inden blodpropper fjernes. For at opnå dette skal du midlertidigt slukke for blodstrømmen i lejearterien, der pålægger klip på den proksimal og distal for aneurisme. Hulrummet i aneurysmen åbnes, en thrombus fjernes, og en klipning af den sammenfaldne aneurisme udføres.

Andre metoder til direkte operationer på aneurysmen

Nogle aneurysmer, såsom aneurysmer, som repræsenterer en diffus udvidelse af arterien, kan ikke afbrydes fra omsætning ved klipning. I disse tilfælde kan du bruge følgende metoder for at forhindre deres brud.

• Styrkelse af aneurysmens vægge. Normalt anvendes der til dette formål et stykke kirurgisk gaze, hvori aneurismen er indpakket. Gazeen fremkaldte udviklingen omkring aneurysmen af ​​en stærk bindevævskapsel. En alvorlig ulempe ved denne metode er den reelle risiko for blødning fra aneurysmen i de første postoperative dage.
• Lukning af arterie-aneurisme. Afbrydelse af blodgennemstrømning i karret kan opnås ved proksimal klipning af arterien eller klipning på begge sider af aneurysmen (operation "fælde" - fældefangst). Sådanne operationer kan kun udføres under forudsætning af en udviklet sikkerhedsblodstrøm, som sikrer fuld hjernep perfusion i området for vaskularisering af arterien, der er slukket.

Nogle gange, for at forbedre betingelserne for sikkerhedsstillelse blodcirkulationen, udføres yderligere operationer - de skaber anastomoser mellem hjerneskibene (grene af den midterste hjernearterie) og grene af den ydre halspulsårer. Den moderne mikrokirurgiske teknik gør det også muligt at skabe anastomoser mellem cerebralkarrene, for eksempel mellem de anterior cerebrale arterier.

Funktioner af kirurgisk behandling af aneurysmer af forskellig lokalisering

Aneurysme af den indre halspulsår og dens grene

I halspulsårens aneurysmer og dets grene er pterional adgang anerkendt som den bedste.

Aneurysmer af den indre halspulsår findes oftest på stedet for den bageste kommunikationsarterie. De har i de fleste tilfælde en udtalt hals, hvilket gør det nemt at slukke dem. Ved påføring af klip skal der lægges særlig vægt på det forhold, at sammen med aneurismen ikke slukker den tilstødende anterior villøse arterie ved siden af ​​den.

Visse vanskeligheder er afbrydelsen af ​​carotide aneurysmer på stedet for kredsløbsårets udløb, da de kan dækkes med en optisk nervepredning på aneurysmen. I disse tilfælde er det tilrådeligt at genoprette den fremre skråproces og genopføre væggene i den optiske nervekanal for bedre at kunne udsætte arterien og aneurysmen.

I aneurismer i den midterste cerebrale arterie, som regel placeret på det sted division i hovedpulsåren gren, starter driften normalt med indledende dissektion afdelinger Sylvian spalte og efterfølgende første tildeling carotis, derefter de indledende afsnit af den midterste cerebrale arterie.

En sådan sekvens er vigtig, fordi den giver patienten mulighed for midlertidigt at klippe den resulterende arterie, når aneurysmen brister. Slidte aneurysmer i den midterste hjernearterie ledsages ofte af dannelsen af ​​intracerebrale hæmatomer. Tømning af et hæmatom kan hjælpe med at opdage og slukke for aneurisme.

Aneurismer af den forreste kommunikere arterie er et stort udvalg af muligheder, afhængigt af forholdet af aneurismet til den forreste kommunikerende arterie, symmetrien i den forreste kreds af Willis, retningen af ​​aneurisme.

For adgangsplanlægning (herunder dens del) er det yderst vigtigt at studere alle disse detaljer ved hjælp af evnen til både klassisk angiografi og MR, CT angiografi. Når du klipper aneurysmen, skal du være særlig opmærksom på sikkerheden ved returarterien Gübner.

Aneurysmer af perikallose arterier tilhører gruppen af ​​relativt sjældne aneurysmer. Deres egenskab - hyppigheden af ​​dannelse af intracerebrale hæmatomer og i sammenligning med aneurysmer af anden lokalisering - en sjælden udvikling af vedvarende krampe i de basale arterier. Med aneurysmer af denne lokalisering er den inter-hemisfæriske adgang med eksponeringen ved de indledende stadier af adduktiv arteriesegment mest berettiget.

Aneurysmer af vertebrobasilar systemet

Operationer med det formål at lukke ned aneurysmer af denne lokalisering er kategoriseret som den mest teknisk komplekse.

Hovedgruppen består af aneurysmer af gaffeln i den basilære arterie. For adgang til aneurysmerne af denne lokalisering anvendes 2 hovedmetoder - pterional og substeral transientorial.

Ved den primære adgang udføres fremstillingen af ​​6-hulrumsafsnittene i den syliske spaltning med frigivelsen af ​​supraclinoid-segmentet af den indre halspulsår ved begyndelsen. Yderligere fremskridt på området for bifurkationen af ​​basilar arterie kirurg udfører, efter forløbet af de posteriore kommunikere arterier og oculomotor nerve (sidstnævnte ved udløbet fra hjernestammen er placeret mellem de oprindelige dele af den posteriore cerebrale og overlegne cerebellare arterier).

Med en lav placering af hovedkarbid bifurcationen kan det være nødvendigt at genoprette den bageste skrå proces.

Det mest afgørende øjeblik i operationen - udvælgelsen af ​​aneurysmens hals og pålæggelsen af ​​klip. Det er yderst vigtigt, at sammen med aneurismen bliver de perforerende arterier, der strækker sig fra den bageste ventrale overflade af de indledende dele af de posterior cerebrale arterier, ikke klippet. Den største af de perforerende arterier er striotalamisk, dets skade kan føre til livstruende komplikationer.

Perforering arterier kan passe tæt og endda vokse sammen med aneurysmens væg. I vanskelige tilfælde, for at skabe betingelser for mere grundig dissektion, er midlertidig klipning af hovedarterien bagagerum berettiget.

Canadisk neurosurgeon Charles Drake, der havde den største erfaring med behandling af vertebrobasilarsystemets aneurysmer, udviklede en subtentorial tilgang til dissekering af det tentorienterede planke for at udsætte gaffelens aneurisme og den øverste tredjedel af hovedarterien. I de senere år er der blevet foreslået en række basale tilgange med resektion af individuelle sektioner af den tidsmæssige benpyramide, hvilket væsentligt udvide mulighederne for at udsætte basilære aneurysmer, hvirvelarterier og deres grene.

Aneurysmer af vertebralarterien er oftest lokaliseret på stedet for udtømning af den bageste lavere cerebellararterie, meget sjældnere ved sammenflugningen af ​​hvirvelarterierne.

Positionen af ​​aneurysmerne i mundingen af ​​den bageste nedre cerebellararterie er ekstremt variabel, hvilket svarer til variabiliteten af ​​tilbagetrækning af karret fra rygsøjlen.

Hovedopgaven ved afbrydelse af aneurysmer af denne lokalisering er at bevare blodgennemstrømningen i den bageste nedre cerebellararterie, da afbrydelsen fører til alvorlige kredsløbssygdomme i hjernestammen.

For adgang til hvirvelarterie-aneurysmer anvendes der som regel paramedicinsk adgang med delvis resektion af atlasarmen.

Hvis det er umuligt at klippe aneurysmens hals, udfør operationen PROK 'maksimal udklipning af vertebralarterien under udladningen af ​​den nedre del af cerebellararterien.

Store og kæmpe aneurysmer

Stærkning af store (> 1 cm i diameter) og især gigantiske (> 2,5 cm) aneurysmer er særligt vanskelig på grund af den hyppige mangel på livmoderhalsen, omdannelse af funktionelt vigtige kar fra aneurysmen og hyppig trombose i deres hulrum. Alt dette gør klipningen af ​​sådanne aneurysmer vanskelig og ofte umulig.

Den mest almindelige lokalisering af sådanne aneurysmer er de intraklinoide og oftalmiske dele af den indre halspulsårer. For at slukke for store og gigantiske aneurysmer er det ofte nødvendigt at ty til at slukke for den førende arterie, hvis der er pålidelige tegn på tilstrækkelig sikkerhedsstillelse.

Effektiv klipning af sådanne aneurysmer er ofte umuligt uden at åbne aneurysmhulen og fjerne blodpropper. For at bevare blodgennemstrømningen gennem lejearteren er det undertiden nødvendigt at danne karrets lumen ved hjælp af specielle tunnelklip. I tilfælde af gigantiske aneurysmer af den indre halspulsår, kan i nogle tilfælde metoden til klipning af aneurysmen med held anvendes under betingelser med blodsugning fra selve aneurysmen og fra halspulsåren. For at gøre dette indsættes et dobbelt-lumen kateter i den indre halspulsår fra siden af ​​halsen gennem en kanal, hvoraf en ballon er anbragt i halspulsåren for midlertidig okklusion af dets lumen, og gennem den anden blodes aspireret blod.

En enklere løsning på problemet er at slukke den indre halspulsårballon proximalt til aneurysmen. I tilfælde af manglende sikkerhedsstillelse er anastomose foreløbigt skabt mellem den overfladiske tidsmæssige arterie og en af ​​grenene i den midterste cerebrale arterie.

I nogle klinikker for at slukke kæmpe og nogle vanskelige at nå aneurysmer udføres operationer på den "tørre hjerne" under betingelser med dyb hypotermi og kardioplegi.

Fig. 19-19. Flere aneurismer af cerebrale kar (angivet med pile): paraklinoidnaya aneurisme af det indre halspulsåre på højre, supraclinoid aneurisme af det indre halspulsåre på højre, to aneurismer i den midterste cerebrale arterie til venstre (digital subtraktion angiogram, direkte projektion).

Operationer for flere aneurysmer

Flere aneurysmer findes i ca. 30% af tilfældene (figur 19-19). Hovedopgaven er at identificere den aneurisme, der forårsagede blødningen.

Den skal være slukket fra blodbanen i første omgang.

Muligheden for moderne operation giver dig mulighed for samtidig at slukke flere aneurysmer fra en adgang, hvis de har et ensidigt arrangement.

Desuden er det muligt at slukke for nogle kontralaterale aneurysmer ved brug af pterional adgang.

Hvis patientens tilstand tillader det, anbefales det at slukke alle aneurysmer samtidigt (fra en eller flere adganger).

KOMPLIKATIONER

Intraoperative komplikationer

Intraoperativ ruptur af aneurysmen er særlig farlig i de indledende faser af operationen, når kirurgen ikke er i stand til at udsætte den resulterende arterie for sin midlertidige klipning. Denne komplikation kan gøre det umuligt at fuldføre operationen med succes. Forebyggelse af brud er en omfattende bedøvelse og teknisk gennemførelse af alle faser af operationen. En af de vigtigste metoder til forebyggelse af denne farligste komplikation er at anvende midlertidig klipning af adducting arterien eller et midlertidigt fald i blodtrykket på tidspunktet for frigivelsen af ​​aneurysmen.

Sluk vigtig for blodforsyningen til hjerneskibene. Dette kan forekomme som følge af klemning af den ledende arterie eller dens grene (herunder perforering arterier) med et klip. Den farligste er tvungen afbrydelse af arterierne, hvis det er umuligt at stoppe blødningen fra en brudt aneurisme. Til intraoperativ kontrol over patenen af ​​arterierne i nærheden af ​​aneurysmen kan intraoperativ dopplerografi anvendes.

Hvis arterien kommer ind i klipet, skal sidstnævnte om muligt fjernes og genpåføres (fig. 19-20).

Fig. 19-20. Clipping aneurismehalsen paraklinoidnoy højre indre carotidarterie (BEA) og - ifølge intraoperative TCD clips kæber fastspændt anterior ciliære arterie (PVA (pil) b - efter omarrangere klip klart synlig oprindelsessted anterior ciliære arterie (angivet ved pile).

Postoperative komplikationer

I de tidlige postoperative store komplikationer forbundet med en stigning i vasokonstriktion, iskæmi og hjerneødem hos patienter opereret i den akutte periode for blødning (fig. 19-21), såvel som med udviklingen af ​​iskæmi under langvarig midlertidig klipning af arterier eller slukket under operationen.

Fig. 19-21. Multiple foki af iskæmi i bassinerne af både anterior og midterste cerebrale arterier på grund af udtalt diffus angiospasm.

Pålidelige metoder til forebyggelse og eliminering af udviklet angiospasme eksisterer ikke for tiden. Efter operationen fortsæt indførelsen af ​​nimodipin indtil 10-14 dag efter subarachnoid blødning. Når aneurismen er slukket, kan du begynde "3H-terapi", herunder skabelse af arteriel hypertension, hypervolemi og hæmavilution. Til dets gennemførelse ved hjælp af vazopressoriske, krystalloid og kolloide løsninger.

Når der udføres "3H-terapi" eller dets elementer, skal de overholde følgende principper.

• Terapien udføres under betingelser for overvågning af de vigtigste fysiologiske indikatorer og indikatorer for tilstanden af ​​cerebrovaskulært system. Det anbefales at installere et kateter i lungearterien for at bestemme trykket i det for at forhindre lungeødem.
• "3H-terapi" anbefales ikke til patienter med alvorligt cerebralt ødem.
• Blodtrykket bør øges gradvist, det maksimale systoliske blodtryk må ikke overstige 240 mm Hg og det centrale venetryk - 8-12 cm vand.
• Ved hemodilution er det nødvendigt at opretholde en hæmatokrit på mindst 30-35%.
• Hvis der ifølge TCD er tegn på opløsning af angiospasmet, skal behandlingen gradvist afbrydes.

Til behandling af symptomatisk angiospasme kan papaverin administreres intraarterielt i kombination med ballonangioplastik. Antallet af patienter, som denne metode kan anvendes på, er ca. 10% af de opererede.

Til behandling af cerebralt ødem anvendes hovedsageligt mannitol, fortrinsvis under kontrol af intrakranielt tryk under anvendelse af en sensor.

For at forebygge og reducere virkningerne af cerebral iskæmi anbefales det at anvende antioxidanter og neuroprotektorer.

Forringelsen af ​​patienter kan skyldes den forsinkede udvikling af hydrocephalus (figur 19-22). I sådanne tilfælde er det nødvendigt at løse problemet med at udføre en shunt-operation på væskesystemet.

Fig. 19-22. Posthemorrhagic hydrocephalus.

ENDOVASCULAR OPERATIONS

Endovaskulær behandling af aneurysmer blev oprindeligt udført ved at fylde hulrummet i aneurysmen med en ballon indsat i den. I de senere år er teknikken til okklusion af aneurysmen ved hjælp af aftagelige mikrospiraler blevet udbredt. I nogle tilfælde anvendes der med gigantiske aneurysmer fremgangsmåden til proksimal okklusion af et bærerkar med en indledende undersøgelse af sikkerhedsblodstrøm.

Slukker aneurysmer med aftagelige mikrocoils

Mikro spiraler består af wolfram eller platin wire. De har forskellig diameter og længde, som vælges afhængigt af størrelsen af ​​aneurysmen. Den spiral, der er forbundet til skyderen, leveres til aneurismen via et tidligere indsat mikrokateter, hvis position styres af angiografi. Der er 2 systemer til adskillelse af spiral - elektrolytisk og mekanisk.

• I elektrolytisk system er spolen fast fastgjort til skubberen og adskilles fra den, efter at helixen er installeret i aneurismen ved hjælp af elektrolytiske midler. I dette system, før adskillelsen af ​​mikrospiralen, kan dens position ændres eller erstattes med en spiral af forskellig størrelse.

• I det mekaniske system er spiralen forbundet med skyderen ved hjælp af en speciel gribeanordning og er selv adskilt i aneurysmen umiddelbart efter at have forladt mikrokateteren.

Operationen udføres i de fleste tilfælde under lokalbedøvelse og neuroleptisk algesi. Generel anæstesi anvendes til patienter med psykomotorisk omrøring.

En mikrospiral af den største størrelse introduceres først for at danne en intra-aneurysmal ramme. Kortere mikro-spiraler introduceres for at fylde den centrale del af den aneurysmale taske inde i skeletet dannet af den første mikro-spiral. Når aneurismen er fuld, er proceduren afsluttet (figur 19-23).

Fig. 19-23. Afbrydelse af aneurisme af hovedkarakteristikkens bifurcation med spiraler: a - venstre sidet vertebral angiografi i en direkte fremspring; b - kontroller venstre sidet vertebral angiografi i en direkte fremspring (pilen indikerer mikro-spiraler i aneurysmhulrummet).

Mikrokateteret fjernes langsomt fra aneurismen. Kontrolangiografi, som gør det muligt at bestemme fuldstændigheden af ​​afbrydelsen af ​​aneurysmen, udføres umiddelbart efter operationen og efter 3-12 måneder.

Hovedbetingelsen for anvendelse af mikrospoiler, især mekaniske systemer, er tilstedeværelsen af ​​en smal nakke, når forholdet mellem halsens størrelse og bunden af ​​aneurysmen er 1: 2. Optimalt er halsen ikke større end 4 mm.

Brugen af ​​spiraler anbefales ikke til små og kæmpe aneurysmer samt aneurysmer med bred hals. Endovasal okklusion af aneurysmen er vanskelig med svær angiospasme, især med aneurysmer i den forreste forbindelsesarterie.

Endovaskulære drift under anvendelse af spoler i aneurismer er mest hensigtsmæssigt repræsenterer større kompleksitet til direkte kirurgisk intervention, især aneurismer af basilararterien i ældre patienter med performance status belastet i patienter i den akutte periode subarachnoid blødning, en tilstand, der ikke tillader direkte intervention (IV- V-fase af Hunt og Hess).

Komplet okklusion af aneurysmhulrummet med spiraler (100%) kan opnås hos ca. 40% af patienterne. I ca. 15% af tilfældene er den fuldstændige afbrydelse af aneurisme mindre end 95% af dens volumen.

komplikationer

Intra-operative komplikationer forbundet med aneurismer brister under drift, perforering af aneurisme væg spiral tromboemboliske cerebrale arterielle grene fra hulrummet i aneurisme, en delvis eller fuldstændig okklusion af karret bærer spolen med udviklingen af ​​hjerneiskæmi.

Postoperative komplikationer efter operationen direkte relateret med stigningen i vasokonstriktion og cerebral iskæmi under operationer i den akutte periode med subarachnoid blødning og cerebral iskæmi som følge af intra-operative komplikationer.

På lang sigt efter operationen er der risiko for blødning med en ufuldstændig aneurismeafbrydelse. I den henseende anbefales alle patienter at kontrollere angiografisk undersøgelse 6 måneder efter operationen, og om nødvendigt genindgreb.

Generelt er hyppigheden af ​​komplikationer, når aneurismen er slukket af spiraler, ca. 10-15%.

Kirurgisk behandling af aneurysmer

Resultatet af behandling af patienter med arterielle aneurysmer afhænger primært af sygdomsudviklingsstadiet.

I direkte operationer i den kolde periode er dødeligheden praktisk taget fraværende.

Dødsfald og alvorlige komplikationer, der fører til handicap, hovedsageligt indspillet hos patienter med store og gigantiske aneurismer og aneurismer i den Vertebrobasilar bassin.

Ved behandling af patienter med akut postoperativ dødelighed klinikker i de bedste ligger mellem 10% og total mortalitet af patienter overvejer, at transaktionen ikke blev udført i forbindelse med den store risiko er omkring 20%. Sidstnævnte tal er imidlertid signifikant mindre end den forventede dødelighed i mangel af kirurgisk indgreb.

Blandt de overlevende patienter forbliver omkring 7% handicappede, der har brug for konstant pleje. Samtidig kan op til 80% af patienterne efter operationen føre en uafhængig livsstil og omkring 40% tilbage til arbejde.

Postoperativ dødelighed i direkte og endovaskulære operationer i det akutte stadium er omtrent det samme, og handicapniveauet er noget lavere under endovaskulære indgreb.