Fordele og ulemper ved Marmar's varicocele-kirurgi: procedureteknik og pris

Varicocelectomy ifølge Marmara er en type mikrokirurgisk indgreb i tilfælde af åreknuder i form af plexus testis.

Indikationen for kirurgi er palpabel ubehag i pungen, nedsat testikelfunktion og et fald i dets størrelse.

Metode Beskrivelse

Med varicocele er Marmara-kirurgi mindre traumatisk sammenlignet med andre typer af varicocelektomi, da det ikke kræver nedskæringer i væggene i bughulen og ikke efterlader ar og ar. Gendannelse finder sted på kortest mulig tid.

Marmar's varicocele kirurgi er en mikrokirurgisk teknik, der har flere fordele:

• fremstilling af mikroskopiske indsnit
• kort genopretningsperiode
• mangel på kosmetiske defekter efter proceduren
• ekstremt sjældne tilfælde af komplikationer.

På grund af den minimalt invasive metode kan proceduren udføres uden senere indlæggelse af patienten. Effekten af ​​proceduren opretholdes i lang tid på grund af lokalisering af hovedarterien og skæringspunktet mellem spermatørens vener.

Operation Marmara er anerkendt som den mest effektive på alle stadier af sygdommen. Genoprettelse af en reproduktiv funktion hos en mand efter behandlingen ifølge denne metode forekommer flere gange oftere i sammenligning med andre metoder til kirurgiske indgreb.

Ulempen ved teknikken indbefatter smertefulde fornemmelser under proceduren udført under lokalbedøvelse og den direkte afhængighed af succesen af ​​proceduren for lægenes høje kvalifikation og det udstyr, som han bruger.

Denne ulempe negerer imidlertid ikke de ovennævnte fordele ved Marmar's operation med varicocele.

Prisen på en Marcora varicocele operation skyldes ofte manglerne i teknikken. Omkostningerne ved selve proceduren uden behov for en patient på hospitalet starter fra 30 tusinde rubler.

Hvis patienten ønsker at anvende generel anæstesi, vil prisen være fra 3 til 5 tusind rubler. Afhængig af prisklassen i klinikken varierer omkostningerne ved kirurgi i Moskva fra 150 til 200 tusinde rubler.

Sådanne dyre operationer udføres af højt kvalificerede kirurger på specielt højteknologisk udstyr. Mange eksperter mener, at denne teknik og resultatet efter dets anvendelse fuldt ud berettiger sådanne omkostninger.

Indikationer og kontraindikationer til brug af varicocelektomi

Mange moderne urologiske klinikker insisterer på den obligatoriske drift af Marmara hos alle voksne patienter med varicocele. Men efter mange kvalificerede urologers mening er det ikke altid tilrådeligt at udføre kirurgi.

Indikationer for kirurgi afhænger af følgende symptomer:

• dårlig spermogram som årsag til patientens sterilitet;
• trækker, skærpende smerter i testiklerne;
• Menneskets ønske om at forbedre lyskens udseende.

Operationen i henhold til Marmar-metoden kan ikke udføres under følgende forhold:

• ARVI eller ORZ;
• krænkelse af blodpropper
• forværring af kroniske sygdomme
• efter at have lidt hjerteanfald, slagtilfælde, leveroperation i 6 måneder.

Forberedelse til operation

Før kirurgi udføres standard kropstilstand test. Listen over diagnostiske foranstaltninger er som følger:

1. Blodprøver: til infektion, generel og biokemisk.
2. Fluorografi.
3. Sæd.
4. Urinanalyse
5. EKG.
6. Undersøgelse af læger med kroniske sygdomme.

Særlige forberedende aktiviteter umiddelbart før operationen er ikke påkrævet. Nok til at udføre de nødvendige hygiejneforanstaltninger: brusebad, barbering af skrotummet. Hvis der forventes generel anæstesi, stoppes fødeindtaget 10 timer før operationen, og en intestinal enema udføres umiddelbart før proceduren.

Operation Marmara med varicocele: teknik

Når man vælger anæstesi, lægger lægen fokus på patientens tilstand og hans ønsker. Operationen kan udføres under generel anæstesi.

Men samtidig er der nok lokalbedøvelse, hvilket er at foretrække. Når patienten er bevidst, kan han hjælpe lægen med at udføre operationen mere kvalitativt.

Kirurgen kan bede patienten om at trække sig og slappe af for at se de små venøse kviste. Lægningen af ​​de dilaterede vener er i dette tilfælde mere kvalitativ uden at påvirke de nærliggende lymfekar og arterier.

Marmarens varicocele metode udføres som følger:

1. Kirurgen laver et snit på 1,5-2 centimeter i det subaksiale område, finder spermatisk ledning og leder det ud.
2. Ved hjælp af forstørrelsesanordninger undersøges testikelvejerne, og deres forbindinger fremstilles.
3. Efter suturering af de dilaterede vener drænes såret af en gummiprofil.
4. Såret er lukket med en bandage med et antiseptisk middel.

Video af operationen:

Operation Marmara varer i alt ikke mere end 40 minutter. Efter proceduren anbefales patienten at forblive under tilsyn af en læge i 2-3 timer. I patientens indlæggelse er det ikke nødvendigt.

Nogle klinikker anbefaler, at patienten er på hospitalet i en til tre dage. Under alle omstændigheder gives patienten fritagelse for arbejde i en periode på 7 til 10 dage.

Gendannelsesperiode og mulige komplikationer

Snittet efter Marmara's operation, som følge af sin lille størrelse, forsinkes ret hurtigt. Stingene, der pålægges af ikke-absorberbart materiale, fjernes på den ottende til niende dag. Nogle ubehag og mindre smerter i lyskeområdet er mulige inden for 2-3 dage.

På dette tidspunkt er det nødvendigt at beskytte pungen mod friktion og andre mekaniske effekter, ikke tag et bad. Badeværelser anbefales ikke i 2-3 uger.

Skrotum på dette tidspunkt bør være i en suspenderet tilstand ved hjælp af en særlig dressing for at undgå at strække huden og rive suturerne.

I løbet af genopretningsperioden - ca. 6 måneder - bør du ikke bære kroppen, gøre pludselige bevægelser, fange en forkølelse eller superkål, gå til bad og sauna, tag varme bade.

Hvordan man tager sig af dig selv og hvad der er ønskeligt at give op i løbet af opsvingstiden, du kan læse her.

3 måneder efter behandling anbefales et spermogram til overvågning af patientens reproduktive funktion.

I sjældne tilfælde, hovedsageligt i strid med anbefalinger fra læger, er komplikationer mulige:

1. Akkumuleringen af ​​væske i testikelen og udviklingen af ​​dens dropsy.
2. Inflammede sår.
3. Blødning fra skåret.
4. Mærkbar smerte, hvis nerveender er påvirket af suturering.
5. Allergi til sutur tråd.
6. Nogle patienter noterer sig udtalt smerte under samleje inden for 3-4 måneder efter operationen. Men disse fornemmelser forsvinder hurtigt, samtidig med at det sikres hvilestatus i pungen.

Sommetider fortsætter mindre smerter i snittet under fysisk aktivitet i op til flere år. De kan forhindres ved at bære en speciel bandage i 6-7 måneder efter proceduren.

Hvordan opfører sig efter operation varicocele? Dr. Seymour Mehdiyev fortæller:

Tilbagefald af varicocele efter Marmara-kirurgi er ret sjælden og kan skyldes cirkulationssystemets specielle struktur hos nogle mænd. Åretes normale pterygium og deres kommunikation med andre skibe er undertiden fraværende, og så begynder stagnation af blodet. Med denne struktur af venerne kan varikocelen af ​​testiklerne gentage sig.

Imidlertid er der ingen bekræftelse på 100% gendannelse af fertiliteten efter denne type behandling. Evnen til at tænke er ikke altid genoprettet.

Operation Marmara: indikationer, adfærd, rehabilitering

Varicocele - åreknuder i pungen, er en af ​​de mest almindelige sygdomme. Det er ifølge nogle fundet hos 30% af mændene. Varicocele kan forårsage udviklingen af ​​infertilitet og en række andre ubehagelige symptomer. Operation Marmara er en af ​​de mest lovende behandlinger for denne sygdom. Det er karakteriseret ved det mindste antal konsekvenser og komplikationer i forhold til andre interventionsmuligheder.

Indikationer for kirurgi

Mange klinikker, der praktiserer Marmara-operationen, skriver om behovet for kirurgisk behandling hos alle personer over 18 år med opdaget varicocele. Faktisk er mange moderne urologer enige om, at det ikke altid er nødvendigt, indikationerne afhænger af sygdomsgraden og de viste symptomer.

Marmara-operationer kan udpege eller anbefale i følgende tilfælde:

1. Dårlig spermogram som en mulig årsag til infertilitet sammen med patientens ønske nu eller i fremtiden for at blive far.
2. Smerter i pungen. De trækker i naturen og har tendens til at blive stærkere over tid. Dette symptom forekommer allerede i de sidste faser af sygdommen, når venerne er let håndgribelige eller synlige for det blotte øje.
3. Patienten har æstetiske mål og ønsker at give pungen et smukt udseende.
4. Ubehag, følelse af tunghed i testiklen. Følelser passerer, hvis du løfter pungen, skal du give den en vandret position og øge i varmt vejr og når du går.

Når du foretager en diagnose af varicocele, skal du sikre dig, at der ikke er nogen tilknyttet sygdom. Specielt kan nogle testikulære tumorer knibe blodkar, forhindre udstrømning af blod og forårsage åreknuder. I så fald kan varicocele passere efter fjernelse af en neoplasma.

Langvarig stagnation af blod kan også forårsage, at testikelvæv erstattes af bindevæv. Dette fænomen observeres kun i de sidste faser af sygdommen.

Kontraindikationer

Udskyde drift Marmara bliver nødt til at:

• ARVI og katarralsygdomme;
• Accept af antikoagulantia (stoffer der reducerer blodkoagulering)
• Forværringer af kroniske sygdomme (for eksempel gastritis);
• Sæsonbetingede allergier;
• Inden for seks måneder efter et hjerteanfald eller slagtilfælde
• I perioden med genopretning af organ- eller organsystemet (for eksempel efter cirrose eller i begyndelsen af ​​behandlingen for diabetes mellitus).

Forberedelse til intervention

Før operationen skal du bestå en standardliste over studier:

• Bestemmelse af tilstedeværelsen eller fraværet af visse infektioner (HIV, hepatitis, syfilis);
• Biokemisk, klinisk og generel blodprøve;
• Urinanalyse;
• røntgenbillede af brystkassen;
• EKG (elektrokardiogram).

Det er også nødvendigt at besøge specialister i nærvær af kroniske sygdomme og få deres konklusion, at indgrebet på et givet tidspunkt ikke er farligt for patientens helbred. Derefter, med resultaterne af al den forskning, du har brug for at komme til den terapeut, der vil udstede den endelige beslutning.

Umiddelbart inden indgrebet skal du barbere pungen og tage et bad. Hvis der er planlagt generel anæstesi, vil en anæstesiolog blive hørt. Operationen udføres på tom mave, så aftenen før det er bedre at afvise middag.

Funktionskurs

Type anæstesi er valgt efter patientens vidnesbyrd og ønsker. Dette kan være spinal, generel eller lokalbedøvelse. Sidstnævnte er at foretrække, fordi det letter det at komme sig efter operationen.

Patienten modtager en injektion af midazolamhydrochlorid og fentanincitrat i venen.

Bemærk. Det første middel anvendes som et beroligende og antiepileptisk lægemiddel. Fentanylcitrat er et stærkt analgetikum. Det tjener som primær eller sekundær anæstetik.

Adgang til indsnittet er valgt underfinal - det vil sige under indininalringen. Lægen palperer det specificerede område og injicerer lidokain og marcaine under huden, som tjener til yderligere lokalbedøvelse. I fremspringet af inguinalkanalen dissekerer kirurgen vævet. Den samlede snit længde ikke overstiger 3 cm. Efterfølgende arret er næsten usynlig under undertøj, badning, ophold på stranden.

Ved hjælp af små retraktorer (værktøj til hudavl) bøjer doktoren ned i vævene og dissekerer det subkutane væv og fascia (skal) af Scarpa. Under musklen, som løfter testikelen, gives en anden bedøvelsesinjektion.

Derefter er der et udvalg af frøkanalen og dens fjernelse i såret. Det fastgøres af to tapede til på samme tid og ikke at beskadige det, og ikke at forårsage iskæmi i ledningen som følge af klemning. Derefter isoleres venerne, og karrene er bundet op, der er større end 2 mm i diameter. Silketråd anvendes til dette.

Operationen udføres med brug af forstørrelseslinser, som ligger foran lægen. Dette øger nøjagtigheden af ​​operationen, reducerer risikoen for utilsigtet skade på nerverne eller arterierne. En doppler sensor bruges også, hvilket gør det muligt at præcist bestemme typen af ​​skibe og bandage kun venerne. Lymfekanaler i denne operation påvirkes ikke.

For at forhindre vaskulære krampe er vandingsområdet vandet med en opløsning af papaverinhydrochlorid. Han fjerner tonen i glatte muskler. Dette fører til antispasmodisk og vasodilaterende virkning.

Patienten bliver bedt om at udføre en Valsalva manøvre. Det kommer ned på at forsøge at trække vejret med mund og næse lukket. Dette fører til en stigning i blodtrykket og giver dig mulighed for at registrere de resterende usynlige skibe.

Fascia og hud sutureres ved hjælp af absorberbare suturer. Patienten sendes til afdelingen. På en række klinikker kan patienter få lov til at gå hjem inden for få timer, i andre - indlæggelse er 1-3 dage. I nogle tilfælde anvendes ikke-absorberbart suturmateriale, så er det nødvendigt at komme til klinikken eller hospitalet om 7-10 dage for at fjerne det.

Video: Marmara kirurgi

Inddrivelsesperiode

Efter Marmars mikrokirurgiske operation gives patienten en sygeliste i en periode på 7-10 dage. Det udstedes af en urolog på klinikken på registreringsstedet.

Det er vigtigt! I løbet af de første 48 timer er det nødvendigt at begrænse aktiviteten kraftigt. Hvis patienten tilbringer de første to dage derhjemme, er det bedre at ligge mere, kan korte ture være nyttigt, hvis operationen udføres under generel anæstesi. Du kan ikke våd såret, med hygiejneprocedurer skal vente.

Såret er fuldt strammet indenfor 10 dage. I denne periode er det nødvendigt:

• Afstå fra seksualitet;
• Begræns fysisk anstrengelse, især dem der er forbundet med vægtløftning;
• Nogle gange anbefaler lægen at bære et bandage, der understøtter scrotum-suspensoren;
• Brug smertestillende midler kan hjælpe med at reducere ubehag.

Helt skrotum genvinder inden for 6 måneder. I denne periode er det nødvendigt at undgå overbelastning, enorm seksuel aktivitet, overophedning og stærk fysisk anstrengelse. Det er også bedre at opgive cykling, langdistance løb. Hvis patienten er en atlet, anbefales han at vende tilbage til sin klasse kun seks måneder efter operationen. Der er også restriktioner på den lange badning (det er bedre at bruge brusebadet), saunaer, badeværelser, solarium. Det er ikke forbudt at svømme i poolen eller den naturlige dam, efter at sømmen er fjernet.

Normalt i slutningen af ​​denne periode kan du tale om, hvorvidt operationen hjalp i kampen mod infertilitet. Også efter et halvt år forsvinder skrotårene (kan ikke længere mærkes). I nogle tilfælde kan hele helingsprocessen tage lidt længere tid - op til 9 måneder.

Komplikationer efter operation

Alvorlige konsekvenser efter denne type intervention er sjældne. Under tilbagesøgningsperioden kan patienten observere:

• Lidt lækage af blod fra såret;
• Hævelse af testikel;
• Infektion og betændelse, det er sædvanligvis behandlet med antibiotika;
• Ødem i testikelen, udvikler sig på grund af utilsigtet skade på lymfekanalerne, behandlingen reduceres til at bære stramt linned eller en særlig bandage;
• Allergi til suturmateriale, som regel er det svagt og udtrykkes i en brændende fornemmelse.

I sjældne tilfælde står patienten over for et tilbagefald. Dette skyldes den særegne struktur af dets kredsløbssystem. Normalt kommunikerer den pterygiumlignende plexus (en gruppe blodårer dilateret med varicocele) med andre fartøjer og fartøjsgrupper. Dette sikrer normal blodgennemstrømning. Hvis der ikke er sådanne forbindelser (anastomoser), så vil blodet stagnere i blodårerne, hvilket får dem til at genudvide.

Fordele og ulemper ved operationen Marmara

Sammenlignet med andre interventioner har Marmara-metoden følgende fordele:

1. Lav risiko for komplikationer og tilbagefald forbundet med øget nøjagtighed af operationen.
2. Usynlig søm.
3. Lille snit, mindre tilbøjelige til at udvikle en infektion, kort hospitalsophold.
4. Manglen på komplikationer af generel anæstesi.

Ulempen ved teknikken er normalt klassificeret som:

1. De høje omkostninger ved operationen.
2. Smertefulde fornemmelser før og under interventionen. Dette skyldes den overvejende anvendelse af lokalbedøvelse.
3. Teknikken i operationen indebærer en stor afhængighed af lægenes kvalifikationer og det anvendte udstyr.

Anmeldelser af læger og patienter

På trods af doktorserklæringer om den ekstraordinære lethed i opsvingstiden efter operationen Marmara står mange patienter over for stærke smertefulde fornemmelser, som varer i flere måneder. For nogle opstår ubehag kun under bevægelse, fysisk aktivitet og forsvinder i ro. Og nogle patienter hævder i de anmeldelser, at arret skærer eller stikker flere år efter operationen, selvom disse følelser hurtigt passerer.

Nogle bemærker forekomsten af ​​ødem, selv om denne komplikation under operationen Marmara er sjælden. Evnen til at tænke er ikke altid genoprettet. Infertilitet, som var lige efter operationen, var et stort slag for mænd og deres ledsagere.

Patienterne selv rådes til at lindre følgende:

• Brug suspensor (bandage til pungen);
• Drikke beroligende midler;
• I den første måned at udelukke, og derefter begrænse køn til 1 gang om ugen indtil fuld heling.

Ikke desto mindre bekræfter lægerne i fora og i private samtaler, at Marmara-teknikken er den mest effektive til dato. Nogle androloger bemærker, at fordelene ved enhver varicoceleoperation, herunder den beskrevne, med hensyn til forbedring af spermatogenese ikke er bevist. Det vil sige, at der ikke er nogen garanti for frugtbarhedsgendannelse, men en sådan situation er sandsynligvis.

Video: Varicocele, Marmara operation

Omkostninger ved drift

Den oprindelige pris på Marmara's operation er 30.000 rubler, forudsat at indlæggelse ikke er påkrævet. Hvis patienten ønsker at anvende generel anæstesi, stiger omkostningerne med 3.000 - 5.000 rubler. Denne type operation er ikke udført gratis.

I Moskva kan prisen på operationen nå 150.000 - 200.000 rubler. Sådanne dyre indgreb udføres af højtstående fagfolk på dette område ved hjælp af det mest avancerede udstyr (især den nyeste generation af forstørrelsessløjfer).

Marmar operation med varicocele er den bedste behandling for denne sygdom. Det giver dig mulighed for hurtigt at vende tilbage til arbejde og slippe af med de dilaterede vener i pungen med minimal risiko for komplikationer. Mange patienter er enige om, at denne type operation er absolut værd at koste.

Operation Marmara: indikationer og adfærd

Operationen af ​​Marmara med varicocele er en af ​​de mest effektive metoder til behandling af patologi. Ifølge statistikker udføres kirurgi for alle patienter med en diagnose af varicocele over 18 år. Men urologer hævder, at det kun kan gøres, hvis der er visse indikationer.

Varicocele er en sygdom, der ledsages af åreknuder i pungen. På grund af blodets intensive rush til testiklerne er der en lokal temperaturstigning, hvor bevægelseshastigheden for sæddråber er stigende. Dette mønster bestemmer det mulige fald i reproduktiv funktion hos mænd. Varicocele påvirker ikke varigheden og livskvaliteten.

Indikationer for kirurgi

• Dårlig spermogram resultater, der kan indikere en mulig udvikling af infertilitet. Hvis en mand ønsker at blive far, vises han operationen Marmara.
• Hvis venerne er hævede, kan de let føles - dette indikerer de sidste stadier af sygdomsforløbet. Som regel på nuværende tidspunkt oplever patienterne alvorlig smerte i pungen. Arten af ​​smerte trækker, med en tendens til at stige.
• Heavyness i pungen. En mand oplever ubehag, når han går i varmt vejr. En ubehagelig følelse passerer, hvis du løfter pungen og giver den en vandret position.

Bekræftelse af diagnosen er nødvendig før proceduren. Hæmning af testikelkræft kan forstyrre udstrømningen af ​​blod og forårsage åreknuder. I dette tilfælde skal du udføre en operation for at fjerne tumoren. Efter genoprettelsen af ​​venen i pungen skal vende tilbage til normal.

Kontraindikationer

• Alder op til 18 år. En udviklings- og voksende organisme kan give tilbagefald efter behandling.
• Varicose dilation forårsaget af en tumor i testikel.
• Patologi af blodkoagulation.
• Accept af antikoagulantia. De annulleres senest 7 dage før proceduren.
• Forkølelser og virussygdomme, der ledsages af en svækkelse af immunsystemet.
• Forværring af kroniske sygdomme. Marmara kirurgi kan kun udføres i remission.
• Hjerteanfald eller slagtilfælde. Hvis patienten har lidt denne betingelse, vil det tage mindst seks måneder at komme sig.
• Gendannelsesperioden efter lidelse af alvorlige patologier: cirrose, sårperforering, den indledende fase af behandlingen af ​​diabetes.

Hvordan går man igennem forberedelsen til proceduren?

Forberedelse af operationen indebærer den endelige formulering og afklaring af diagnosen "varicocele". Yderligere undersøgelser skal identificere mulige somatiske sygdomme eller infektioner, hvor operationen ikke kan udføres.

De vigtigste forberedende undersøgelser er:

• røntgenbillede af brystkassen;
• EKG;
• fuldføre blodtælling med leukoformula
• urinanalyse;
• bestemmelse af antal blodplader og koagulationstid. Hvis der opdages en overtrædelse af trombose i historien, udføres et koagulogram;
• biokemisk blodanalyse (bestemmelse af glucose, bilirubin og dets fraktioner, urinstof og kreatinin);
• Hepatitis B og C test;
• test for seksuelt overførte sygdomme (syfilis);
• sæd.

Hvis der er nogen abnormiteter, konsulter en specialist og hans skriftlige tilladelse eller et forbud mod kirurgi. Specialisten kan også anbefale terapi til den postoperative periode for at undgå komplikationer mod baggrunden for den eksisterende sygdom.

Forberedelse til operation af patienten er som følger:

• på tærsklen til operationen er det nødvendigt at tage et bad;
• barbering pubis og perineum;
• 12 timer for at afstå fra at spise og drikke vand (dette vil lette udbedringen fra bedøvelse);
• tage medicin tilladt af lægen
• i tilfælde af forkølelsessygdomme eller influenzalsymptomer, informere en specialist
• opgive dårlige vaner
• afstå fra samleje inden proceduren.

Fremgangsmåde teknik

Teknikken i operationen omfatter flere trin:

• Anæstesi udvælgelse
  • o lokalbedøvelse er ikke foretrukket. Den smerte, som patienten oplever under proceduren, kan forhindre kirurgen i at træffe de nødvendige handlinger;
  • o epidural anæstesi, sjældent anvendt, anses for svært at udføre og kan forårsage en række uønskede komplikationer fra nervesystemet;
  • o generel anæstesi - patienten falder næsten øjeblikkeligt i søvn, og anæstesiologen har evnen til at kontrollere patientens søvndybde. Efter vågnethed er svimmelhed og kvalme mulige.
• Efter anæstesiets begyndelse fortsætter kirurgen til operationen for dette:
  • o der anvendes specielle briller med forstørrelseslinser, som med stor præcision hjælper med at udføre alle de nødvendige manipulationer;
  • o Yderligere lokalbedøvelse udføres med en prik og der laves et snit, der ikke overstiger 3 cm i inguinalkanalens område.
  • o specialværktøjer bruges til at bøje lagene i huden, og en bedøvelse indsprøjtning er lavet til muskel, der løfter testikel.
  • o frøkanalen stiger ud, den er fastgjort for at undgå klemning og ikke forstyrre blodforsyningen;
  • o alle skibe er adskilt, hvorefter de, der har en forlængelse, er bundet sammen med silketråde. På dette tidspunkt anvendes Doppler-apparatet for ikke at bandage overfor ader og lymfekanaler;
  • o i det sidste stadium vender den seminale kanal og vener tilbage til deres oprindelige sted. Lag på det beskadigede væv sømmes.
• Snitstedet behandles med et antiseptisk middel, og der påføres en steril dressing.

Efter afslutningen af ​​proceduren overføres patienten til den postoperative afdeling, hvor opvågningen fra anæstesi finder sted under lægens personale.

Komplikationer og rehabilitering

Snitstedet begynder at stramme en uge efter operationen. På disse dage er det forbudt at foretage pludselige bevægelser, begrænse fysisk anstrengelse og ikke overkøl kroppen.

Fuld genopretning observeres om seks måneder, forudsat at alle anbefalinger fra specialisten blev fulgt. Efter rehabiliteringsperioden er sport tilladt og et fuldt seksuelt liv opretholdes.

Alvorlige smerter, der opstår efter operationen i lyskeområdet, kan indikere medicinsk unøjagtighed ved syning, når nerverne blev fanget sammen med det beskadigede væv.

Komplikationer efter operationen Marmara opstår næsten ikke:

• tilbagevendende varicocele;
• væskeakkumulering i testikel (dropsy eller hydrocele) er den mest almindelige konsekvens, i 15% af tilfældene kræver kirurgisk indgreb i resten - lægemiddelbehandling;
• blødning snit;
• infektion på operationsstedet;
• et fald i antallet af sædceller og deres mobilitet.

Risici under operationen Marmara standard. Konsekvenserne skyldes virkningerne af anæstesi på legemet, den mulige tilsætning af infektion på snittet, blødning. For at eliminere risiciene er en mand ordineret et kursus af antibiotika og hæmostase.

I rehabiliteringsperioden skal følgende regler følges:

• afstå fra samleje i en måned
• Den første dag ikke at afsløre området for kirurgisk indgreb til mekanisk stress: friktion, chok og mere;
• bære en særlig bandage, der understøtter pungen og reducerer spændinger i vævene
• Efter tre måneders behandling af sæden vurderes patientens reproduktionsevne, da varicocele ikke er årsagen til infertilitet direkte.

AndrologMed anbefaler: Fordele og ulemper

Den mikrokirurgiske metode har flere fordele:

• lav risiko for komplikationer i postoperativ periode
• lav tilbagegangshastighed
• lille uklart lår;
• kort indlæggelsesbehandling;
• forbedring af sæd om seks måneder.

Ulemperne ved operationen er:

• høje omkostninger;
• ofte anvendt lokalbedøvelse, hvilket måske ikke lindrer patienten af ​​smertefulde fornemmelser under operationen.
• teknik, der kræver specialudstyr, samt en masse erfaring og kvalifikationer fra kirurgen.

Forebyggelse af varicocele

Gennemførelsen af ​​forebyggende foranstaltninger kan redde en mand fra udviklingen af ​​varicocele og tilbagefald efter operationen:

• Beskyt skrotet mod skader, overophedning.
• Giv dig ikke overdreven motion.
• Følg hygiejnebestemmelserne.
• Undergå en rutinemæssig undersøgelse foretaget af en urolog og androlog.

Andre specifikke eller populære forebyggende foranstaltninger findes ikke, da sygdommen udvikler sig på grund af anatomiske eller genetiske prædispositioner.

Anvendelse af Marmara-metoden i den kirurgiske behandling af varicocele

Operation Marmara betragtes i øjeblikket som guldstandarden for kirurgisk behandling af varicocele. Og i de fleste klinikker på Den Russiske Føderations område er det blevet det vigtigste valg af kirurgisk behandling af denne sygdom. Selvfølgelig er der behov for et bestemt udstyr i klinikken for at gennemføre det, samt en specialist, der ejer operationsteknikken, hvilket indebærer visse begrænsninger for brugen af ​​teknikken.

vidnesbyrd

Marmara-operationen udføres hos mænd med åreknuder, en åreknuder i den såkaldte gravisiform (eller lozovidnogo) plexus af testiklernes spermatiske ledning. Denne patologi er diagnosticeret i gennemsnit hos 15% af mændene, og der er forskelle i forekomst i forskellige aldersgrupper. Oftest findes varicocele hos unge under 25 år, og ifølge nogle data er forekomsten blandt dem næsten 30%. Dens forekomst er ikke udelukket, selv i børn i førskolealderen, selv om dette er sjældent (i ikke mere end 0,12% af tilfældene).

Men opdagelsen af ​​varicocele betyder ikke det utvetydige behov for kirurgisk behandling, men temmelig ofte ventes taktik gennemføres. Og for enhver indgriben skal du have visse indikationer. I tilfælde af Marmara-operationer omfatter de:

1. Udseendet på baggrund af varicocele smerter i pungen, herunder dem der er forbundet med vandladning og samleje.
2. Primær eller sekundær infertilitet diagnosticeret hos mænd. Med korrekt manipulation med minimal skade på testikelvævet, er der i de fleste tilfælde en forbedring i sædets kvalitet, hvilket bekræftes af spermogrammet.
3. Den teenage form af sygdommen, selvom åreknuder i pungen endnu ikke bringer ubehag til den unge mand. I denne situation er operationen forebyggelse af efterfølgende infertilitet, da varicocele kan påvirke kvaliteten af ​​spermatogenese negativt.

I nogle tilfælde udføres operationen i henhold til æstetiske indikationer for at eliminere den tilsyneladende asymmetri af pungen og synlige udbulningsårer.

Kontraindikationer til

Kontraindikationer til operation for Marmara inkluderer:

• akut og subakut infektionssygdom, herunder ARVI;
• dekompensering af samtidige somatiske ekstragenitale sygdomme, der findes hos en patient, tilstedeværelsen af ​​ustabil angina og anden alvorlig hjertepatologi
• De første 6 måneder efter at have lidt et myokardieinfarkt eller slagtilfælde af enhver art
• klinisk signifikant patologi af blodkoagulationssystemet, antikoagulerende midler;
• polyvalent allergi, perioden for eksacerbation af pollinose.

Mange kontraindikationer er relative. Og når de bliver identificeret, afgøres spørgsmålet om muligheden og gennemførligheden af ​​kirurgisk indgreb individuelt, ofte kræver dette en lægeudvalg. I tilfælde af infektionssygdomme og dekompenseret somatisk patologi anbefales patienten at blive behandlet af en specialist. Operationen er kun mulig efter stabilisering af tilstanden og eliminering af det infektiøse middel (eller vedvarende undertrykkelse af dets aktivitet).

uddannelse

Den forberedende fase af operationen for Marmara indebærer en undersøgelse, som ikke har nogen grundlæggende træk. Det sigter mod udelukkelse af større infektioner og somatiske sygdomme, som kan danne grundlag for afskaffelsen eller midlertidig udsættelse for næsten enhver kirurgisk indgriben. Det antages, at diagnosen "Varicocele" blev verificeret, før der blev truffet afgørelse om behovet for operation, hvorfor der ikke er behov for foranstaltninger til at afklare sværhedsgraden af ​​åreknuder.

Grundplanen for den forberedende undersøgelse omfatter:

• fluorografi (CCF);
• fuldføre blodtælling med leukoformula og blodplade tæller
• urinanalyse;
• bestemmelse af blodkoaguleringstid, og når der indikeres en historie med blodkoagulationsforstyrrelser, anbefales et koagulogram også;
• biokemisk blodprøve (bestemmelse af niveauet af glucose, bilirubin og dets fraktioner, undertiden foreskrevet analyse af urinstof og kreatinin for at udelukke nyresvigt);
• analyse for hepatitis B og C (blod for HBsAg, anti-HCV);
• blod til syfilis;
• blod til hiv;
• EKG;
• sæd;
• høring af terapeuten for at få en konklusion om fravær af kontraindikationer til kirurgisk indgreb.

I nærvær af kroniske eller nyligt udsatte somatoneurologiske sygdomme vises også en forudgående høring af den relevante specialist. Om nødvendigt vil han ikke blot afgive udtalelse om muligheden for interventionen, men anbefaler også en vedligeholdelsesplan for den postoperative periode.

På aftenen anbefales det at tage et bad og barbere pubis og skridt. Desuden er det ønskeligt at modstå en 12-timers abstinensperiode fra mad og om muligt vand. Dette vil medvirke til at reducere risikoen for udvikling af en række komplikationer ved generel anæstesi, hvis der er et presserende behov for at bruge det.

Hvor og af hvem operationen udføres?

Hospitalisering for at udføre operation på Marmar er normalt ikke påkrævet. Proceduren udføres i de fleste tilfælde en dag under betingelserne for et daghospital. Men hvis det er nødvendigt, kan patienten efterlades af læger i 1-3 dage. Dette kan være nødvendigt, hvis operationen var forbundet med visse tekniske vanskeligheder, krævede anvendelse af generel anæstesi eller ført til dekompensering af den ledsagende patologi, der eksisterede hos manden. Desuden foretrækkes hospitalsindlæggelse, når man gennemfører interventionen i barndommen.

Med varicocele udføres kirurgi af en urolog eller reproduktiv kirurg. I dette tilfælde skal lægen have et certifikat til gennemførelse af mikrokirurgiske indgreb. Teknikken til at udføre i henhold til Marmara involverer jo ikke kun brug af generelle kirurgiske, men også særlige færdigheder.

Stadier af

Operationen kræver normalt ikke generel anæstesi (anæstesi). I de fleste tilfælde er lokalbedøvelse tilstrækkelig, og mild præmedicin bruges til at reducere angstniveauet. Men det er muligt at bruge spinalbedøvelse, hvilket forlænger længden af ​​hospitalsopholdet.

Alle manipulationer ved hjælp af Marmara-metoden er lavet gennem et lille snit (normalt ikke mere end 2,5-3 cm), der er overlejret lige under inguinalringen. Sådan adgang giver minimalt traume. Det udføres på et sted, hvor spermatisk ledning ligger meget tæt på huden, og selv i overvægtige patienter i dette område er der en meget lille mængde subkutant fedt. Desuden behøver lægen ikke at søge den berørte vene i tykkelsen af ​​blødt væv eller i maveskavheden. Det har evnen til at isolere hovedfartøjet, og efter dette er det retrograd at gå til dets små varicose transformerede bifloder i regionen af ​​epididymis.

Det videre forløb af operationen består af flere hovedpunkter:

1. Efter dissektion af huden, fiber og underliggende fascia fortyndes vævet omhyggeligt med mini-retraktorer. Små blødende skibe presses, såret tørres.
2. Den muskel, der løfter testikelen fjernes, en anden injektion af anæstetika injiceres under den.
3. Søgning og udvælgelse af spermatisk ledning med skibene støder op til den, fastgørelse af ledningen på 2 tapet for at forhindre bøjning og fastspænding. Dette er nødvendigt for at forhindre iskæmi og efterfølgende postoperative komplikationer med hypoksisk skade på testikelvæv. Fra dette stadium anvendes et specielt optisk forstørrelses system, som gør det muligt at øge graden af ​​visualisering af det kirurgiske felt og nøjagtigheden af ​​manipulationerne udført af lægen.
4. Isolering af vener, ligation med silketråder og skæringspunktet mellem skibe med en diameter på 2 mm og derover.
5. Kontrol af levedygtigheden af ​​ligaturer, for hvilke det kirurgiske felt er vandet med en opløsning af Papaverine hydrochlorid. På grund af dette fjernes vasospasmen, som forekommer refleksivt, og blødningsstedet bliver synligt med en ufuldstændig overlapning af lumen på et fartøj. Desuden undgår brug af Papaverine intraoperativ testikulær iskæmi.
6. Søg efter ubemærket blodkar. For at gøre dette, sammen med en grundig undersøgelse, udføres en Valsalva test, som patienten bliver bedt om at strakke lidt og forsøge at udånde med munden lukket og næsen sidder fast. Sådanne handlinger fører til en stigning i intra-abdominal tryk og en forøgelse af blodets forsyning af venerne, hvilket kan bidrage til "manifestation" af et fartøj, der har kollapset før dette.
7. Kontrol revision af det kirurgiske felt, lag-for-lag suturering af væv med absorberbart suturmateriale. Men i nogle tilfælde påføres ikke-absorberbare suturer på huden, som nødvendigvis informerer patienten.

Efter at operationen er afsluttet, påføres en steril dressing. Patienten er under en læges vejledning i nogen tid, hvorefter han med tilfredsstillende tilstand og ingen tegn på postoperativ blødning kan forlade klinikken.

En anden metode til kirurgisk behandling af denne patologi, i artiklen: "Laparoskopi med varicocele."

Den postoperative periode og genopretning

Patienten udstedes et ark med midlertidig handicap i op til 10 dage. I løbet af denne tid forekommer vævsheling og kompensation af den venøse cirkulation i pungen, og mulige tidlige postoperative komplikationer manifesteres. Hvis der opstår klager i denne periode, skal patienten konsultere en læge så hurtigt som muligt. Hvis ikke-absorberbare suturer blev påført under operationen, fjernes de efter 7-10 dage. Før dette foretages forbindinger med behandling af det opererede område - først i kirurgisk rum, så selvstændigt af patienten.

I den første 2 dage anbefalede restriktive tilstand, mens et permanent ophold i sengen ikke er påkrævet. Derefter vender patienten faktisk tilbage til det normale liv. Men i den tidlige inddrivelsesperiode (i de første 2-3 uger) anbefales han at afstå fra enhver form for intim intimitet, for at begrænse fysisk anstrengelse (især relateret til vægtløftning) for at undgå at bære tæt og syntetisk undertøj. Nogle gange ordinerer lægen desuden suspensionen.

Fuld opsving efter operation på Marmara varer op til 6 måneder, og i første omgang kan rester af de udvidede vener stadig mærkes i pungen. I løbet af denne tid anbefales det at afholde sig fra alt, der bidrager til en signifikant stigning i intra-abdominal tryk med øget blodfyldning af bækkenerne. Derfor er det tilrådeligt at undgå at løfte vægte, udføre forebyggelse af forstoppelse, straks behandle bronkopulmonale sygdomme, der opstår med hoste, undgå varme bade, solseng og bade.

Rehabilitering af personer med høj fysisk aktivitet indebærer også afvisning af cykling og fjernløb. I atleter er det også muligt at vende tilbage til det sædvanlige med hensyn til volumen og intensitet af træning tidligst seks måneder efter operationen.

Evaluering af effektiviteten af ​​kirurgisk behandling af varicocele hos patienter med infertilitet laves også efter 6 måneder.

Hvorfor vælge denne operation for varicocele?

Marmara's mikrokirurgiske metode er den mindst traumatiske og teknisk ret enkle intervention. Med tilstrækkelige kvalifikationer hos en læge finder interventionen sted uden komplikationer og bidrager ikke til ardannelse af testikelvæv på grund af dets posttraumatiske eller iskæmiske ændringer. Teknisk kompetente manipulationer indebærer ingen virkninger på testiklerne selv, i modsætning til adgang gennem pungen.

Derudover bidrager brugen af ​​et forstørret optisk system til en signifikant reduktion i interventionens traume, faktisk direkte adgang til spermatisk ledning i området af den ydre inguinalring, manglende behov for at komme ind i bukhulen (som det er tilfældet med endoskopi og Ivanisevich-kirurgi). Derudover er der ikke behov for generel anæstesi, hvilket er meget vigtigt for personer med samtidig somatisk patologi.

Marmara-operationen er en moderne efterspurgt metode til kirurgisk behandling af varicocele med en bevist tilstrækkelig høj ydeevne. Det tilhører "en-dags-kirurgi" metoder, der gør det muligt at reducere de økonomiske omkostninger ved hospitalsindlæggelse væsentligt og reducere patienternes handicap.

Funktioner af operationen af ​​Marmara med varicocele

Operation Marmara med varicocele er blandt de mest effektive metoder til kirurgisk indgreb. På trods af den høje grad af traume er der efter denne kirurgiske behandling reduceret risikoen for komplikationer og forværring af sygdommen.

Operation Marmara med varicocele er blandt de mest effektive metoder til kirurgisk indgreb.

Indikationer for kirurgi

Operationen udføres i henhold til følgende indikationer:

• dårlige sædlæsninger, som kan forårsage infertilitet;
• smerter i pungen. Den tegnende karakter af smerten kan blive mere intens. Dette symptomatiske symptom ses i de senere stadier af varicocele;
• lyst til at ændre skrotets udseende
• dobbelt varicocele hos børn. Kirurgisk indgriben foretrækkes under pubertet, hvilket reducerer risikoen for dysfunktion af testiklerne.
• følelse af ubehag i testiklen, stigende i varmt vejr og når man går
• ved udskiftning af testikelvæv med bindevæv, som er karakteristisk for varicocele 3 grader;
• phimosis (indsnævring af forhuden af ​​forhuden) er i de fleste tilfælde ledsaget af varicocele.

Lægen skal udelukke samtidige sygdomme ved diagnose. Disse kan være godartede tumorer, der klemmer blodkar, hvilket er årsagen til åreknuder. I dette tilfælde reduceres behandlingen af ​​varicocele til fjernelse af tumoren.

Fordele og ulemper

Metoden til kirurgisk indgreb har en række fordele:

• lav risiko for komplikationer i postoperativ periode
• lav tilbagegangshastighed
• uhyggelig søm;
• kort sigt indlæggelse.

Ulemperne ved operation for varicocele er:

• høje omkostninger ved proceduren
• i de fleste tilfælde anvendes lokalbedøvelse, hvor ubehag under kirurgisk indgreb ikke udelukkes
• Teknikken i operationen kræver erfaring og høje kvalifikationer hos lægen.

Ulemperne ved operationen er dens høje omkostninger.

Forberedende periode

Hvis en operation er foreskrevet for varicocele ifølge Marmara, skal følgende betingelser være opfyldt:

• i nærværelse af kroniske sygdomme er en udtalelse fra de relevante specialister om muligheden for at operere nødvendigt;
• Før operationen barbere skrot og pubis, tage et bad;
• Spis ikke før operationen. Om aftenen er det bedre at afvise middag, hvis operationen er planlagt næste morgen.

Generel liste over analyser

Laboratorieundersøgelse af varicocele indbefatter en række procedurer:

• blodprøve for syfilis, HIV og hepatitis;
• biokemiske og komplette blodtal;
• urinanalyse
• røntgenbillede af brystkassen;
• elektrokardiogram, hvis patienten er over 30 år gammel.

Før operationen skal patienten donere blod og urin til analyse.

Hvordan er operationen?

Læger anbefaler lokalbedøvelse, fordi En patient, der er bevidst under operationen, kan, hvis det er nødvendigt for kirurgen, at spænde eller slappe af i abdominale muskler, hvilket gør det muligt at binde blodårerne uden at skade lymfekarrene og arterierne.

Patienten får en intravenøs injektion af Midazolam (har en beroligende og antikonvulsiv virkning) og Fentanyl (et stærkt analgetisk middel).

Teknik for drift:

1. Lægen palperer området under inguinalringen og introducerer Lidocaine ind i det med henblik på yderligere bedøvelse. I fremspringet af inguinalkanalen dissekerer kirurgen vævet. Klippens længde er højst 3 cm.
2. Ved hjælp af retraktorer fortynder lægen huden og dissekerer det subkutane væv. Under den muskel, der understøtter testikelen, injicerer lægen en dosis bedøvelse.
3. Er tildelt og fast spermatisk ledning.
4. Udvidede vener skelnes (mere end 2 mm i diameter) og bundet med silketråde.
5. Patienten bliver bedt om at trække vejret ud og lukke mund og næse. Dette fører til en stigning i blodtrykket, hvilket gør det muligt at identificere tidligere umærkelige fartøjer.
6. Syede sømme. Kirurgen anvender resorberbare tråde til at helbrede hurtigere.

Inden operationen gives patienten en intravenøs injektion af Midazolam (har en beroligende og antikonvulsiv virkning) og Fentanyl (et stærkt analgetisk middel).

Varicocele kirurgi udføres ved hjælp af linser, der forbedrer procedurens nøjagtighed uden at skade plexuserne og arterierne.

For at forhindre spasmer i skibene er det opererede område vandet med en opløsning af Papaverine, som fjerner tonen i glatte muskler.

Inddrivelsesperiode

Patienten får en sygeorlov i 1 uge.

Sengestøtte er nødvendig i 2 dage efter operationen. Det er nyttigt at lave små gåture, hvis under fjernelse af varicocele blev anvendt generel anæstesi.

I sårhelingstiden er det nødvendigt:

• afstå fra sex;
• begrænse sportsaktiviteter
• bære en bandage, der understøtter pungen.

Lokalbedøvelse er tilladt som foreskrevet af en læge. Selvmedicin er kontraindiceret.

I løbet af sårhelingstiden kan lægen tillade patienten at tage lokalbedøvelse.

Under retableringstidspunktet skal pungen være opmærksom på følgende:

• cykling kan have en negativ effekt på vævsregenerering;
• Hvis du er aktivt involveret i sport før du eliminerer varicocele, er den sædvanlige øvelse kun tilladt efter seks måneder.
• Langvarig badning, sauna eller bad anbefales ikke;
• svømning i poolen er tilladt, men alvorlig overbelastning bør undgås.

I lægepraksis er der tilfælde, hvor manglende overholdelse af lægens anbefalinger eller udvikling af komplikationer, rehabiliteringsperioden efter en sådan operation varede omkring 9 måneder.

Du kan læse mere om rehabiliteringsperioden i denne artikel.

Hvad er symptomerne og behandlingsmetoderne for varicocele klasse 3 - læs her.

Sexliv

Efter proceduren kan du få sex efter 2 uger, hvis patienten ikke oplever rezie i lyskeområdet. Men i den første måned skal antallet af seksuelle handlinger reduceres til 1 gang om ugen.

I den første måned efter operationen bør antallet af seksuelle handlinger reduceres til 1 gang om ugen.

Hvis en mand har problemer med styrke, er det vigtigt at konsultere en læge og gennemgå en fuld undersøgelse, da den kirurgiske metode til behandling af varicocele ikke påvirker kønsorganerne negativt.

Mulige komplikationer

I sjældne tilfælde er der sundhedsfarer. Følgende komplikationer kan opstå under rehabiliteringsperioden:

• blod siver fra såret;
• den drevne testikel svulmer;
• pus på postoperativ sutur, hvilket forklares ved tilsætning af en bakteriel infektion. Med denne komplikation er antibiotika ordineret. Den nøjagtige dosering og dosering bestemmes af lægen;
• dropsy af testikel forekommer på grund af skade på lymfekarrene. Det er nødvendigt at bære et bandage og stramt linned;
• allergisk reaktion på suturmateriale. Der er en let brændende fornemmelse.

For at undgå dropsy efter operationen på grund af skade på lymfekarrene, skal du bære en særlig bandage.

Efter operationen står patienten sjældent over for en gentagen forværring siden en gruppe af beskadigede varicocele vener kommunikerer med andre blodkar, som sikrer normalisering af blodgennemstrømningen. I mangel af en anastomose (et anastomotisk kryds), ​​vil blodet igen stagnere i venerne og forårsage gentagelse af varicocele.

Omkostninger til

Med varicocele udføres Marmara-operationen ikke gratis.

Uden at tage hensyn til udgifterne til hospitalsindlæggelse og generel anæstesi er omkostningerne ved en sådan indgreb 30.000 rubler.

I Moskva når omkostningerne ved en sådan operation 200.000 rubler. Proceduren udføres af førende eksperter inden for radikal behandling af varicocele ved hjælp af de nyeste medicinske teknologier.

Kvoter til operation

Der er ingen behandling for varicocele i OMS, men der er en kvote, der kan gælde for listen over sådanne tjenester:

• telefonrådgivning;
• lægens udnævnelse;
• Ultralydskrotum;
• to-fase anæstesi
• operativ intervention
• kosmetiske søm.

Desværre er behandlingen af ​​varicocele på OMC ikke udført. Der er dog en kvote, der kan gælde for visse ydelser. For eksempel ved telefonrådgivning.

Kvoten til russiske borgere kan være ca. 50% af de samlede behandlingsomkostninger. I nogle klinikker er diagnosen gratis.

anmeldelser

Dmitry, 30 år gammel, Moskva: "Læger forsikrede, at rehabiliteringsperioden passerer let. Overfor en stærk rezu, som intensiverede, når man gik. Efter denne behandling følte jeg ubehag i flere måneder. En ven sagde, at selv 3 år efter behandlingen af ​​varicocele følte han en prikken i området med arret. "

Igor, 41, St. Petersburg: "Kirurgen rådede kun denne metode til eliminering af varicocele. Han lovede at jeg kunne få børn. Nu er jeg far til 2 døtre. Operationen gik uden komplikationer. Men jeg var nødt til at drikke analgetika på grund af svær smerte. "

Eugene, 45 år gammel, Barnaul: "Helbredelsen af ​​såret varede omkring 2 uger. Brugte mange penge, men resultatet var det værd. Jeg kan ikke engang huske varicocele. "

Stas, 37, Kaluga: "Diagnosen lød som en sætning. Hustru rådede operationen på Marmara. Nervøs Jeg anbefaler generel anæstesi. Jeg lider af hypertension, så jeg løb ind i en række vanskeligheder. Kirurgen besluttede ikke straks at operere. "