Transesophageal pacing

Transesophageal pacing er en ikke-invasiv procedure, der tager sigte på at opnå optagelse af biologiske potentialer fra hjertets ydre overflade ved anvendelse af specielle esophageal elektroder og registreringsudstyr.

Gennemførelse af specielle former for stimulering til at studere de elektrofysiologiske egenskaber af ledningssystemet, atriefyokardium og ventrikler. Identifikation af arytmias substrater, lokalisering og elektrofysiologiske egenskaber. Kontrol af lægemiddel og / eller ikke-farmakologisk terapi.

Ikke-invasiv elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (CPEFI)
Erfaringerne med at bruge CPES i kardiologi har mere end 30 år.

I vores land optrådte den første rapport om brugen af ​​NPP hos patienter med koronar hjertesygdom i den videnskabelige medicinske litteratur for mere end 10 år siden.

I denne periode er holdningen til en hvilken som helst metode af forskning allerede bæredygtig, og mulighederne i selve metoden er godt undersøgt.

Det bør siges, at kardiologers holdning til CPES-metoden i denne periode varierede afhængigt af udviklingen af ​​selve kardiologi og de tekniske egenskaber hos de anvendte stimulanter.

Den øgede interesse for denne metode skyldes for det første på den ene side den hurtige udvikling af selve kardiologien som videnskab, især dets arytmologi, samt fremkomsten af ​​moderne stimulanser med gode tekniske egenskaber, der muliggør forskning med minimal ubehag for patienten.

Brugen af ​​CPEFI hjælper med at løse tre hovedopgaver: diagnose, behandling (terapeutisk, valg af antiarytmiske lægemidler) og forudsigelse i mange kliniske situationer.

Download manualen på CPES. "Basics of clinical transesophageal heart electrostimulation" A.N.Tolstov

Download manualen på CPES. "Ikke-invasiv elektrofysiologisk undersøgelse med anomalier af hjerteledningssystemet" Yu.V. Shubik

Omfanget af CPES i kardiologi

Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom:

1) diagnose af koronar insufficiens
2) bestemmelse af graden (funktionel klasse) af koronarinsufficiens,
3) diagnose af smertefri myokardisk iskæmi;
4) udvælgelse af en gruppe patienter med hjertesygdom (CHD), der er i høj risiko for pludselig hjertedød;
5) Valg af den optimale effektive dosis af antiangangsmedicin og den mest rationelle modtagelse af det i løbet af dagen;
6) udvælgelsen af ​​en gruppe patienter for hvem den mest hensigtsmæssige adfærd af koronarangiografi og efterfølgende kirurgisk behandling af kranspulsårersygdom
7) verifikation af myokardieændringer med store fokale cikatricier hos patienter med WPW-syndrom
8) Samtidig registrering af et ekkokardiogram ved hjælp af stress-echoCG-programmet, når der foretages måling af målt frekvens ved CPES, gør det muligt at diagnosticere latente former for koronar og myokardieinsufficiens.

Hos patienter med hjertearytmi:

1) evaluering af sinusknudepunktets funktion:
- diagnose af sykt sinus syndrom (SSS);
- diagnose af funktionel dysfunktion af sinusnoden (oftest forbundet med øget aktivitet p.Vagus)
- vurdering af myokardiums funktionelle tilstand inden installation af en permanent endokardiel pacemaker

2) evaluering af funktionen af ​​den atrioventrikulære (AB) node;

3) Differentiel diagnose af paroxysmale supraventrikulære takyarytmier ved anvendelse af metoden til provokation af takyarytmier og efterfølgende registrering af spiserørelektrogrammet (PE);

4) diagnostik og undersøgelse af de elektrofysiologiske egenskaber ved yderligere, unormale veje (Kent beam og James bundle);
- diagnose af syndromet af for tidlig excitering af ventriklerne i tilfælde af funktionen af ​​P. Kent eller P. James;
- diagnose af paroxysmale takyarytmier i Wolf-Parkinson-White syndrom (TLU) eller Clerk-Levi-Cristescu (CLC), Launa-Ganonga-Levine (LGL);
- udvælgelsen af ​​en gruppe patienter med TLU-syndrom og atrieflimrenation truet med udviklingen af ​​ventrikulær fibrillation;

5) Valg af den optimale effektive dosis af antiarytmisk lægemiddel:
- til at stoppe paroxysm af takyarytmier
- til forebyggelse af paroxysmale takyarytmier
- identifikation af lægemidlets arytmogene virkning

6) standsning af paroxysmale supraventrikulære takyarytmier (bortset fra atrieflimren)

7) opretholdelse af den nødvendige hjertefrekvens (HR) under operationen i tilfælde af initial bradykardi

8] undersøgelse af de elektrofysiologiske egenskaber i den supraventrikulære zone: atria, AV-knudepunkt, yderligere veje (ildfaste perioder med strukturer);

9) registrering af tachy-afhængige ekstrasystoler og intraventrikulære blokader;

ChNPP har en bred vifte af applikationer fra ambulant klinikker til indlæggelsesenheder. Metoden for klinikere i deres kliniske aktiviteter er den mest tilgængelige og mindre byrdefulde for patienten.

De diagnostiske muligheder for CPEPA er begrænset til stimulering af venstre atrium. I nogle tilfælde kan stimulering af venstre ventrikel opnås, men for dette er det nødvendigt at anvende spænding med en amplitude på 30-60 V (mA), hvilket næsten er umuligt uden brug af anæstesi.

Brug af CPES i hjertearytmi

Anvendelsen af ​​CHPP i hjertesymptom var berettiget som et resultat af den hurtige udvikling af arytmologi og på baggrund af dens problemer.

Brug af CPES i denne kategori af patienter har løst mange problemer med supraventriculære arytmier og har fuldt ud erstattet en sådan forskningsmetode som intrakardial elektrofysiologisk undersøgelse (EFI).

Derfor er indikationer for EFI'er i øjeblikket indsnævret og kan bestemmes af følgende betingelser:

1 Forfining af diagnosen og udvælgelse af terapi i balsalen med ventrikulære takykardier.
2. Synkopale tilstande af uklar ætiologi.
3. Inden kirurgisk behandling af arytmier udføres.
4. Før implantation af en pacemaker eller cardioverter-defibrillator hos patienter med takyarytmi.
5. At udføre krypestruktion af uregelmæssige stier i tilfælde af deres højre passage.
6. Patienter med WPW-syndrom og paroxysmal atrieflimren, der forekommer med bevidsthedstab og truslen om transformation i ventrikelflimren.

Fig. Transesophageal elektrogram, bipolar optagelse

Ved at starte en undersøgelse af rytmeforstyrrelsesprogrammet ved hjælp af CPES-metoden skal lægen sørge for, at alt er forberedt i tilfælde af genoplivning: defibrillatoren er tilberedt og tændt, der er et nødvendigt sæt af genoplivningsdroger og stoffer.

Hertil kommer, at den læge, der gennemfører undersøgelsen, bør være godt forberedt i sådanne discipliner som klinisk kardiologi med arytmologi, klinisk elektrokardiografi, at kende myokardiets elektrofysiologi, problemer med akut kardiologi og genoplivning.

Det skal især understreges, at CPES-studiet i henhold til programmet for hjertesygeforstyrrelser skal udføres nødvendigvis i nærværelse af mindst to lægehjælpere - en læge og en sygeplejerske, der har gennemgået særlig uddannelse.

ChPES kan udføres med det diagnostiske og medicinske formål. I tilfælde af en diagnostisk undersøgelse skal alle antiarytmiske lægemidler seponeres.

Fig.
A. Parret stimulation af atria skyldes AV paroxysm af gensidig ortodromisk takykardi. RP'-intervallet på PECG er mindre end 1/2 af RR-intervallet og = 120 ms.
B. Stoppe paroxysm af dampstimulering.

Evaluering af koronarcirkulationen ved CPES

Dette stimuleringsprogram er grundlaget for, at CPES-metoden begyndte som en af ​​stresstestene (rytmbelastning) i kardiologi.

Anvendelsen af ​​stimuleringsprogrammet tillader gradvis og i doser at øge frekvensen af ​​ventrikulære sammentrækninger med en konstant vurdering af ændringer i slutdelen af ​​det ventrikulære kompleks på monitoren og under EKG-optagelse.

Brugen af ​​CPES til vurdering af koronar cirkulation gør det muligt for kardiologen at løse en række vigtige opgaver:

1. at fastslå faktumet af tilstedeværelsen af ​​en patient med iskæmisk hjertesygdom (IHD) og dens former, især for at bestemme smertefri myokardisk iskæmi;
2. bestemme graden af ​​koronar insufficiens
3. at bestemme den optimale effektive dosis af antiangangent stof og hyppigheden af ​​dets indgivelse
4. at identificere en gruppe patienter med koronararteriesygdom med alvorlig koronar insufficiens, som stærkt anbefales at gennemgå koronar angiografi og mulig kirurgisk behandling af kranspulsårene;
5. at bestemme prognosen og taktikken for behandling af patienter med kranspulsår, efter myokardieinfarkt
6. at tildele en gruppe af IHD patienter, der er i høj risiko for pludselig hjertedød med henblik på profylaktisk behandling
7. at udføre differentiel diagnose af kardiosklerose efter infarkt hos patienter med Wolff-Parkinson-White syndrom;
8. Identifikation af skjulte former for rytme og ledningsforstyrrelser
9. i tilfælde af dynamisk præstation af CPES i samme IHD patient, indirekte dømme graden af ​​progression af koronar aterosklerose og effektiviteten af ​​behandlingen.

Ud over kontraindikationer af generel karakter er det ikke hensigtsmæssigt at udføre CPES under programmet til vurdering af koronarcirkulationen i følgende tilfælde:

1. i nærvær af en resistent fuldstændig blokade af den venstre bundle af His;
2. Ved registrering på EKG-hvilen for åbenbart (manifesterende) syndrom af for tidlig ekspression af ventriklerne på grund af Kent strålens funktion;
3. Patient med koronararteriesygdom med 3 4 funktionelle klasser;
4. hos en patient med nyudviklet angina i de første 4 uger og hos en patient med ustabil angina
5. i de første 3 uger med ukompliceret myokardieinfarkt
6. med alvorlig venstre ventrikulær myokardisk hypertrofi med sekundære ændringer i end-delen af ​​det ventrikulære kompleks på et EKG.
ChNPP udføres som foreskrevet af den behandlende læge 2 timer efter at have spist mod baggrunden for afbrydelsen af ​​koronarmedicin i tilfælde af en diagnostisk undersøgelse. Samtidig er patientens samtykke til at udføre CPES, EKG-registrering af hvile og ekkokardiogram (EchoCG) nødvendigt.

Et stimuleringsprogram til evaluering af koronarcirkulationen er ret simpelt. Efter at have opnået en stabil pacemakerrytme, som overstiger den naturlige hjerterytmefrekvens med 20 imp / minut, udføres en kontinuerlig trinstimulering. Varigheden af ​​hvert trin er 1 minut.

I fravær af ændringer ved slutningen af ​​trinnet øges frekvensen af ​​stimulering med 10-20 imp./min. inden den maksimale frekvens på 160 pulser / min nås. Efter hvert trin af stimulering udføres en vurdering af koronarcirkulationen baseret på ændringerne i ST-segmentet på EKG.

Hvis der efter øget maksimalfrekvens (160 imp./min) ikke observeres iskæmiske ændringer på EKG, stimuleres tiden til 2 minutter, hvorefter den endelige vurdering af undersøgelsen udføres. Det vurderes upraktisk at vurdere koronarcirkulationen med en stimuleringsfrekvens på mere end 160 imp./min. Fordi Antallet af falske positive resultater stiger imidlertid betydeligt, hvilket delvis skyldes det såkaldte post-depolarisationssyndrom.

Post-depolarisationssyndrom udtrykkes ved forekomsten af ​​ST-segment-depression på EKG og inversionen af ​​T-bølgen efter afslutning af en høj-ventrikulær frekvens. Udviklingen af ​​dette syndrom efter lindring af ventrikulær takykardi paroxysm er velkendt.

I fravær af en verificeret koronararteriesygdom hos en patient indikerer dette syndrom krænkelser af ventrikulær repolariseringsprocesser, der ikke er forbundet med svækkelse af koronarcirkulationen.

Komplikationer under CPES

Det bør straks foretage en forbehold om, at paroxysmale arytmier, som tidligere blev betragtet som en komplikation af CPES-metoden, ikke er i øjeblikket sådan.

Dette skyldes den hurtige udvikling af arytmologi og ændringer i opfattelser. Det skal imidlertid tages i betragtning, at den læge, der gennemfører undersøgelsen, kan støde på to problemer:

1. Når du udfører CPES, forsøger lægen bevidst at provokere en paroxysm af supraventrikulær takyarytmi ved hjælp af forskellige stimuleringsformer, det vil sige induktion af takykardi er målet for selve undersøgelsen. Det er usandsynligt, at denne situation bør betragtes som en komplikation af metoden;

2. Ved udførelse af CPES er induktion af takykardi en overraskelse for den læge, der gennemfører undersøgelsen og forekommer for første gang i patientens liv. Paroksysmer af takykardi kan forekomme, når der anvendes en stimuleringsform. I denne situation er problemet ikke bestemt entydigt, men afhængigt af den specifikke form for paroxysm.

Faktum af muligheden for provokation af takykardi antyder, at alle de nødvendige forudsætninger for implementering af genindføringsmekanismen er dannet i patientens hjerte, og kun en udløsningsmekanisme er nødvendig for forekomsten af ​​takykardi.

Denne udløser var CPES. Denne samme paroxysm kan imidlertid også forekomme uafhængigt, hvis visse tilstande forekommer - oftest udseendet af en supraventrikulær ekstrasystol i en bestemt fase af hjertesyklusen. Således bekræfter provokationen af ​​takykardi for første gang i patientens liv kun, hvad der kan ske for ham i fremtiden og hjælper i nogen grad lægen med at justere behandlingen for at afspejle denne kendsgerning.

Man bør også tage hensyn til den specifikke form for provokeret paroxysm, baseret på behandlingens kompleksitet og mulige komplikationer af denne paroxysm. Så paroxysmen af ​​nodulær AV-takykardi eller paroxysmen af ​​gensidig AV-takykardi hos en patient med WPW-syndrom (ortodromisk eller antidrom variant) stoppes ret nemt. Ved anvendelse af CPES-metoden og som regel ikke kræves intravenøs lægemiddeladministration ved hjælp af vagale prøver).

Induktion for første gang i livet af en patient med paroxysm af atrieflimren kræver yderligere anvendelse af lægemidler til dets lettelse, da CPES-metoden ikke stopper atrieflimren.

En provokation i en patient for første gang i atrialfibrillationstid indikerer ofte enten kritisk dilatation af atrierne eller udtalte dystrofiske forandringer i atriefyokardiet [efter myokarditis eller kronisk alkoholforgiftning], og derefter opretholdes sinusrytmen en vanskelig opgave.

Der bør lægges særlig vægt på udviklingen af ​​to former for paroxysmal takyarytmi - ventrikulær takykardi og atrieflimren hos en patient med WPW syndrom, som ved udviklingen uden tvivl skal betragtes som en komplikation af metoden, som igen er forbundet med en mulig fejl i undersøgelsen.

Disse situationer bør gennemgås og undersøges i detaljer for at undgå deres gentagelse i fremtiden. Provokation af ventrikulær takykardi ved fremgangsmåden til CPES-vanskelig opgave på grund af mange forhold. Man må huske på, at CPES kun kan udvikle ventrikulær takykardi kun indirekte ved at virke på atrierne ved hjælp af en kombination af to ugunstige faktorer - forværring af kardialcirkulationen og den elektriske ustabilitet i ventriklerne.

Da man ved dette, skal lægen være særlig forsigtig, når der opstår en signifikant iskæmisk depression af ST-segmentet, forekommer ventrikulære præmature slag af høje graderinger (ifølge Laun) - hyppige, parrede tidligt. I denne situation skal undersøgelsen straks afbrydes, og de afslørede overtrædelser afspejles og fremhæves i undersøgelsesprotokollen som farlige med hensyn til udvikling af paroxysm af ventrikulær takykardi, og patienten bør betragtes som truet af pludselig hjertedød. Således kan situationen med udviklingen af ​​paroxysm af ventrikulær takykardi under udførelsen af ​​ChNPP og bør være under kontrol, det vigtigste, som lægen gennemførte undersøgelsen, vidste om det.

Komplikationer af CPES-metoden, som en læge kan støde på ved undersøgelsen, er som følger:

1. Indføring af spiserørelektroden i luftrøret, i stedet for spiserøret.

Denne komplikation sker normalt med læger, der lige er begyndt at gennemføre en selvstudie af CPPS og som regel er forbundet med deres hast, når de sættes i spiserøret i spiserøret. Denne komplikation er yderst sjælden, når sonden er langsomt indført på tidspunktet for indtagelse af spyt, når epiglottis hæves og luftrøret er lukket.

Når sonden går ind i luftrøret, lider patienten kraftigt, kvæstning, rødmen af ​​ansigtet. Sonden bør straks fjernes, og den anden indsættelse af sonden kun et par minutter efter afslutningen af ​​de beskrevne symptomer. I sjældne tilfælde ledsages den fejlagtige indsættelse af sonden i luftrøret ikke af alvorlige reaktioner fra patienten, og stimulering udføres fra luftrøret. I vores praksis observerede vi en sådan patient (tidligere, en bjergbestiger, en ærefuld sportslærer).

For at undgå sådanne tilfælde er det nødvendigt at være opmærksom på den ekstremt lave amplitude af "P" -tanden på spiserøret i begyndelsen af ​​studiet samt udseendet af hoste, når stimulering er tændt.

2. Fornemmelsen af ​​at brænde i spiserør, bag brystbenet.

Udseendet af disse sensationer er obligatorisk, når stimuleringen er tændt, og deres fravær i patienten skal være forbundet med en funktionsfejl i udstyret. Patientens følelsesgrad er normalt lav eller let tolereret. Ved patientens udtrykte følelser og afvisning er forskningen stoppet.

3. Under stimulering føles patienten rygsmerter forbundet med sammentrækning af hvirveldyrmusklerne. For alvorlige smerter, stoppes undersøgelsen.

4. Når stimulatoren er tændt, opstår der en effektiv stimulation af membranen, som ledsages af dens rytmiske sammentrækninger med den frekvens, som stimulatoren giver på et givet tidspunkt. Patienten på samme tid føler hyppig hikke eller åndenød, og den læge, der gennemfører undersøgelsen, observerer en hyppig sammentrækning af membranen, som forsvinder straks efter at stimulatoren er slukket.

Oftest forekommer denne komplikation hos patienter med hypersthenisk fysik eller fedme, fordi placeringen af ​​hjertet i brystet hos sådanne patienter er sådan, at hjertet praktisk talt ligger på den højt beliggende membran, og polerne i spiserørelektroden i CHPS ligger tæt på ikke kun atrierne, men også til membranen. Som regel afsluttes undersøgelsen med udseendet af denne komplikation.

En teknik, hvor spiserørelektroden rådes til at blive trukket op, hvorved elektrodestængerne fjernes fra membranen, giver sjældent et positivt resultat, idet vi ved fjernelse af sonden fra membranen fjerner elektrodepolerne derved fra deres zone med optimal placering i forhold til venstre atrium, og Dette vil igen kræve en stigning i den nuværende styrke og som følge heraf genopkomsten af ​​effektiv stimulation af membranen. Vi observerede en patient, hvis sammentrækning af membranen i ChNPP forekom i minimal spænding og allerede fra øvre del af spiserøret.

5. Jamming af elektroden i næsen er den mest ubehagelige komplikation af CPN, da det skader patienten og fører til tab af elektroden.

Den spiserørelektrode sidder fast i næsen, sædvanligvis på tidspunktet for dens ekstraktion, efter at studiet er stoppet. Elektroden sidder fast i deres poler, da deres diameter er større end selve sondenes diameter. Elektrodefalsning er forbundet med skade på næseslimhinden og dens hævelse, når sonden er indsat. Hvis det er umuligt at udtrække elektroden efter påføring af vasokonstrictor dråber til næsen, ekstraheres den som følger: Med et specielt klips (bruges i ENT-rummet) holdes den distale del af sonden gennem munden, spiser sonden nær næsens vinger og fjern sonden gennem patientens mund. Det bør understreges, at denne komplikation kun forekommer blandt læger, som begynder at udføre selvstændigt CPES, som ofte glemmer den "gyldne regel". Indføring gennem næsen skal være fri og smertefri for patienten og derfor atraumatisk for næseslimhinden. Derfor hjælper anæstesi i næseslimhinden ikke kun, men gør også ondt, når sonden sættes ind, da det er meget vigtigt at vide om de smertefulde fornemmelser, når sonden sættes i.

Afslutningsvis skal præsentationen af ​​dette emne siges, at med god kendskab til lægen, der gennemfører studiet, CPES, arytmologi, kardiologiske problemer, myokardiel elektrofysiologi - CPES-metoden er sikrere sammenlignet med andre metoder til funktionel diagnostik ved hjælp af fysisk aktivitet eller lægemiddeladministration.

Kontraindikationer til at udføre CPES

1) den konstante form for atrieflimren
2) AV blokade 2-3 grader;
3) hjertefejl med svær intramuskulær svækkelse (ifølge EchoCG) og central hæmodynamik (det kliniske billede af hjertesvigt er højere end fase 2 eller højere end den anden funktionelle klasse);
4) dilatation af hjertets hulrum
5) hjerteaneurisme
6) det akutte stadium af en hvilken som helst sygdom (undtagen paroxysm af supraventrikulær takykardi og atrial fladder)
7) esophagus sygdomme: tumor, divertikulose, strengninger, achalasi, esophagitis i det akutte stadium, åreknuder;
8) arteriel hypertension over 220/120 mm Hg. ude af krise og forværring;
9) hjertetumorer (myxoma);
10) perikarditis.

Derudover er adfærd af ChPP under CHD-programmet uhensigtsmæssigt i følgende tilfælde:

1) i nærværelse af en vedvarende fuldstændig blokade af den venstre bundle af His;
2) når du registrerer åben [WPW syndrom];
3) med ustabil angina inden for 4 uger fra diagnosticeringstidspunktet
4) i de første 3 uger med ukompliceret myokardieinfarkt
5) med anstrengende angina 3-4 funktionelle klasse;
6) med alvorlig venstre ventrikulær myokardisk hypertrofi med sekundære ændringer i den terminale del af QRS-T-komplekset på EKG

CPEFI (transesophageal elektrofysiologisk undersøgelse): essens, indikationer, ledning, resultater

En transesophageal elektrofysiologisk undersøgelse (CPEFI) er en teknik til undersøgelse af kardial kontraktilitet og hjerterytme ved hjælp af indflydelse fra fysiologiske doser af elektrisk strøm på hjerteområdet, som er nærmest ved siden af ​​spiserøret. Udover de elektriske virkninger på hjertet gennem maven af ​​spiserøret, anvendes også billeddannelsesmetoder som transesophageal echocardiography (CPEHO-KG, eller transesophageal heart ultrasound) med succes i kardiologi.

For første gang begyndte CPEFI-teknikken at blive bredt indført i praksis af læger af arytmologer i 70'erne og 80'erne i det sidste århundrede. En anden undersøgelse kaldes ikke-invasiv elektrofysiologisk undersøgelse, i modsætning til invasiv, hvor elektroder normalt indsættes gennem store arterier direkte ind i hjertekaviteten indefra. Lidt senere begyndte CPEFI at blive aktivt brugt i pædiatri, der udvidede diagnostiske evner i arytmologi.

Metoden er baseret på anatomisk nærhed af spiserøret og hjertet. Ofte mangler mange patienter at registrere hjerterytmeforstyrrelser (arytmier) ved hjælp af et standard EKG eller endog med daglig overvågning af blodtryk og EKG. Derefter påføres stimulering af hjertemusklen, og hvis patienten har en arytmi, vil dette manifestere sig under CPEFI. Med andre ord, i nogle tilfælde skal myokardiet "provokeres" for at forstå, om elektriske impulser udføres korrekt, eller hvis der opstår rytmeforstyrrelser.

Ved hjælp af en elektrode indsat gennem spiserøret, impulser leveres til hjertemusklen, og elektroder placeret på ribbe bur registrerer rytmen under undersøgelsen.

Hertil kommer, at hurtig hjerterytme, der opstår som følge af elektrisk stimulering, kan forårsage episoder af myokardisk iskæmi hos patienter, der lider af iskæmisk hjertesygdom, der ikke påvises på et standard EKG.

Ud over transesophageal EFI er der invasive metoder:

indsættelse af elektroder i hjertet under et invasivt kateter-EFI

• Med endokardial EFI afgives et kateter med en elektrode gennem lårbenen til ventriklen eller atriumet, og diagnosticeringsproceduren kombineres ofte med den efterfølgende RFA af patologiske myokardområder.
• EFI udføres også ved åben adgang (under hjertekirurgi). Stimulering sker epikardialt - fra den "ydre" overflade af hjertet.

Essensen af ​​invasive procedurer er generelt ligner transesophageal. Sådanne interventioner karakteriseres naturligvis af tilsvarende traumatisme, men kan være mere effektive.

Fordele og ulemper ved CPEFI

Den utvivlsomme fordel ved denne teknik er en mere præcis diagnose af rytmeforstyrrelser, især korte løber af supraventrikulære takykardier. Her betyder det lokal diagnostik, dvs. ved hjælp af CPEFI i 90-100% af tilfældene (ifølge forskellige undersøgelser) er det muligt at etablere det nøjagtige sted i hjerteledningssystemet, hvor der er tilstande for opstart af takykardi eller omvendt at blokere forplantningen af ​​pulsen gennem hjertet. Både disse og andre rytmeforstyrrelser kan være livstruende (afhængigt af typen af ​​arytmi). Derfor kan deres påvisning ved hjælp af CPEFI redde patientens liv og sundhed.

Der er ingen ulemper (ud over patientens fornemmelser), og blandt de andre fordele, lavt traume, ikke-invasivitet, muligheden for flere undersøgelser og tilgængeligheden af ​​metoden for offentligheden kan noteres.

Indikationer til elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet

De vigtigste indikationer er forskellige rytmeforstyrrelser. Så udførelse af CPEDI er berettiget i diagnostisk uklare tilfælde, når lægen mistænker patienten:

1. Paroxysmal takykardi - atriel eller supraventrikulær
2. Paroxysmal flimmer - atrial fladder,
3. Bradyarytmi, ledsaget af en puls på mindre end 50 pr. Minut, for eksempel i sykt sinus syndrom, atrioventrikulær blok etc.
4. Takykardi i ERV syndrom (Wolff-Parkinson-White syndrom) eller CLA syndrom (Clerk-Levi-Cristesko) er paroxysmale typer takykardi, når atriakontrakten med høj frekvens (mere end 100 pr. Minut) og på grund af tilstedeværelsen af ​​yderligere veje mellem atrierne og ventrikler (bundter af Kent og James) takykardi kan spredes til ventriklerne, hvilket er livstruende.

I nogle tilfælde har undersøgelsen udført ved diagnose af koronar hjertesygdom, for eksempel patienter, der ikke kan registrere episoder af myokardisk iskæmi ved hjælp af EKG eller daglig overvågning. Hertil kommer, hjælper CPEFI til diagnosticering af iskæmi i nærvær af kontraindikationer til udførelse af test med fysisk aktivitet, for eksempel i nærværelse af udtalt deformerende artrose eller anden osteoartikulær patologi.

Ud over den direkte diagnose af sygdomme udføres en gentagen CPEFI for at kontrollere den medicinske behandling af arytmier eller efter operation, for eksempel efter radiofrekvensablation (RFA). Også CPEDI udføres, før du installerer en kunstig pacemaker.

Hvilke symptomer kan indikere behovet for CPEPI?

Rhythmforstyrrelser, der kræver transesophageal pacing, kan mistænkes ved tilstedeværelsen af ​​følgende tegn i en patient:

• Anfald af pludselige hjertebanken med en hyppig puls (mere end 100-120 pr. Minut), ophører også pludseligt spontant eller arresteres først efter administration af antiarytmiske lægemidler,
• Følelser af uregelmæssigt hjerteslag med en sjælden puls (mindre end 50 pr. Minut),
• Anfald af bevidsthedstab, der ikke er forbundet med neurologiske problemer eller situationer opstået tilstande (tøj i rummet, stress osv.), Men forårsaget af rytmeforstyrrelser og kaldet Morgagni-Edems-Stokes-angreb (MES-episoder).

Hvis en læge, når han undersøger en patient, hører om tilstedeværelsen af ​​de ovennævnte symptomer, bør han tænke på en mere præcis diagnose af hjertearytmi. Og hvis EKG og den daglige monitor ikke afslørede nogen form for arytmi, og patientens klager fortsætter, er det nødvendigt at udføre CPEFI. I tilfælde af at det var muligt at registrere en arytmi på EKG, for eksempel en deltabølge karakteristisk for det latente SVV syndrom, skal patienten undersøges yderligere.

Under alle omstændigheder bestemmes behovet for denne teknik kun af en læge under en heltidsundersøgelse af patienten.

Kontraindikationer

Med hensyn til elektrisk stimulering af hjertet består kontraindikationer i nærvær af åbenlyse forstyrrelser af hjerterytmen og ledningen påvist på elektrokardiogrammet. Effekten af ​​pulser på hjertemusklen er således kontraindiceret i tilfælde af atrioventrikulær blok 2 og 3 grader, såvel som i nærvær af allerede eksisterende atrieflimmer-fladder.

Derudover er en absolut kontraindikation tilstedeværelsen af ​​en trombose i atriumhulen, afsløret af resultaterne af et ultralyd i hjertet, da et hurtigt hjerterytme på tidspunktet for undersøgelsen kan føre til adskillelse og spredning af thrombus i blodbanen.

Med hensyn til indførelsen af ​​sonden i spiserørets lumen er kontraindikationer tilstedeværelsen af ​​tumorer i patienten, stramninger (adhæsioner) i spiserøret, esophagus cicatricial stenose og den inflammatoriske proces - esophagitis.

Det er også kontraindiceret at gennemføre transesophageal elektrofysiologiske undersøgelser i nærvær af akutte infektiøse processer i kroppen, feber og alvorlige psykiske lidelser hos en patient.

Hvordan forbereder man sig på proceduren?

For at forberede sig på undersøgelsen bør patienten være som følger:

1. Stop med at tage foreskrevne antiarytmiske lægemidler senest en uge før undersøgelsen, men kun i samråd med lægen, der henviste til CPEPI,
2. Af de foreskrevne lægemidler er det tilladt at anvende kun kortvirkende nitroglycerin under tungen til angreb af stenokardi,
3. Et par uger eller dage før undersøgelsen til at udføre et EKG, ultralyd i hjertet og daglig overvågning af blodtryk og EKG,
4. I løbet af ugen før proceduren anbefales det ikke at ryge eller drikke alkohol,
5. På aftensdagen af ​​undersøgelsen tillod en lys middag, er det ønskeligt at udelukke kaffe,
6. På dagen for undersøgelsen skal patienten være helt åben på en tom mave, selv vandindtag er udelukket.

Hvordan er proceduren?

CPEFI kan udføres på klinikken eller på hospitalet, afhængigt af institutionens personale og tekniske udstyr. Typisk udføres sådanne teknikker i afdelingen for funktionel diagnostik.

udstyr til CHPEFI (foto: doktora.by)

På den fastsatte tid, efter en aftale, besøger patienten denne afdeling. I CPEFI-rummet er det placeret på en sofa, og efter indledende blodtryksmåling og optagelse af et standard EKG, startes proceduren. For at gøre dette behandler lægen rotten af ​​tungen med en opløsning af lokalbedøvelse - lidokain eller dikaina for at reducere ubehag ved indsættelse af sonden.

Sonden er tynd og steril og administreres hyppigst gennem nasopharynx, i nogle tilfælde gennem munden. Denne procedure på dette stadium er ikke mere ubehagelig end en undersøgelse af maven under fibrogastroskopi. Sonden indeholder en spidselektrode, der vil føle signaler til hjertemusklen. De elektroder, der læser hjertets elektriske aktivitet, overlejres på brystvæggen analogt med et normalt EKG.

Sonden er installeret ca. 30-35 cm fra nasopharynx, og afgivelsen af ​​signaler til hjertet begynder. På dette tidspunkt kan patienten opleve hjertebanken eller en brændende fornemmelse i brystet, og sådanne fornemmelser er normale. Samtidig udføres EKG-optagelse på brystet med elektroder.

sonde og udføre CPEFI

Efter slutningen af ​​stimuleringen fortolker lægen resultaterne og trækker sin konklusion i form af en protokol, som patienten skal give til den deltagende arytmolog eller kardiolog. Hele proceduren tager ikke mere end 40 minutter og giver ikke patienten væsentlig smerte.

Fortolkning af resultater

For at fortælle om, hvad der blev afsløret under undersøgelsesprocessen, skal patienten være en læge, der udførte hjertets EFI og den behandlende læge. Hvis en patient ikke har opnået en enkelt type arytmi ved hjælp af alle hjerte elektrostimulationsprotokoller, anses elektrogrammet for normalt. Men i tilfælde af, at patienten, på trods af den normale resultater EFI gemte klager over hjerte pauser i fremtiden, skal overholdes ved den behandlende læge, og gennemgå gentag transesofageal elektrofysiologisk undersøgelse eller endocardiale (invasiv) EFI, hvis det er nødvendigt.

Hvis der som følge af de procedurer, der er blevet identificeret og dokumenteret arytmier-funktionalistiske læge giver en fuldstændig beskrivelse af arytmi - tid for forekomst, type, varighed af afbrydelser og stimuleringsparametre at arytmi provokerede.

resultatet af en CPEFI. Hjertefrekvenser (takykardi) er en normal, forbigående tilstand, når der udføres elektrisk stimulering af hjertet.

Mulige komplikationer

Heart EPI er en ret sikker diagnostisk metode, men i ekstremt sjældne tilfælde kan komplikationer stadig udvikle sig.

For eksempel kan en patient udvikle en allergisk reaktion på anæstetika i form af urticaria, angioødem, angioødem eller endog anafylaktisk shock. Forebyggelse er en grundig samling af allergisk historie før proceduren for tilstedeværelsen af ​​en særlig allergi hos en patient. For at yde førstehjælp på kontoret skal der være antisocker med alle nødvendige lægemidler.

En anden form for komplikation er hjertet uregelmæssighed:

• Akut myokardieinfarkt,
• Paroxysmale typer arytmier,
• Trombose fra hjertets hjerne - tromboembolisme.
• Et anginaangreb.

Sådanne komplikationer udvikler sig også i yderst sjældne tilfælde. Forebyggelse er den grundige bestemmelse af indikationer og kontraindikationer for EFI'er samt identifikation af graden af ​​risiko for en kompliceret procedure for hver enkelt patient.

Transesophageal elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (CPEFI)

I de senere år har hjerteforskningsmetoder nået hidtil usete højder. Analyse af hjertet på elektrokardiogrammet og andre eksterne metoder er ikke så relevant. Som i gastroenterologi anvendes transesophageal metoder til diagnosticering af hjerte-kar-sygdomme. Hvad er transesophageal elektrofysiologisk undersøgelse af hjertet (CPEFI), til hvem det er vist og hvordan det udføres - du vil lære af denne artikel.

Hvad er det?

CPEFI er en funktionel diagnostisk metode, der anvendes til at bestemme tilstanden af ​​hjerteledningssystemet. Det giver dig mulighed for at afgøre, om dette system fungerer normalt, og også at hjælpe med at diagnosticere sine overtrædelser. CPEFI identificerer arytmier og hjælper med at præcisere deres egenskaber, der er nødvendige for korrekt behandling. Således er CPEFI en metode til ikke-invasiv diagnose af hjerterytmeforstyrrelser.

Hvordan forbereder man sig på undersøgelsen?

På recept, noget tid før undersøgelsen, er det nødvendigt at annullere antiarytmiske lægemidler. Cordaron afbrydes i 3 uger, de fleste andre antiarytmika - en uge før proceduren. To dage afskaffer nitrater, med undtagelse af nitroglycerin for at lindre anginaangreb.

Undersøgelsen udføres på tom mave. Patienten skal have et ark og et håndklæde samt et ambulant kort med data fra tidligere undersøgelser (elektrokardiografi, 24-timers elektrokardiogramovervågning). På dagen for undersøgelsen kan man ikke drikke stærk te, kaffe, røg. Dette kan medføre forvrængning af testresultaterne.

CPEFI udføres på ambulant basis i afdelingen for funktionel diagnostik. Undersøgelsens varighed er ca. 30 minutter, analysen af ​​resultaterne fra den funktionalistiske læge giver ved afslutningen af ​​proceduren.

Hvordan foregår undersøgelsen?

Patienten er lagt på en sofa uden en pude. I nogle tilfælde udføres lokalbedøvelse på roden af ​​tungen og den bageste pharyngeal væg med lidokain eller dikainopløsning. Imidlertid bruges anæstesi oftest ikke på grund af risikoen for en allergisk reaktion på disse lægemidler.

En steril elektrode indsættes i patientens spiserør. Normalt udføres det gennem næse og nasopharynx, i det mindste - gennem munden. Med indførelsen af ​​patientens elektrode bliver bedt om at gøre slugende bevægelser. Sonden der anvendes til CPEFI er tynd, dets introduktion er i de fleste tilfælde ikke ledsaget af nogen vanskeligheder. Elektroder er fastgjort til brystet til elektrokardiogramoptagelse.

Sonden introduceres til en dybde på ca. 40 cm til det sted, hvor hjertet er tættest på spiserøret. Efter indførelsen af ​​elektroden registreres et kardiogram, og så sendes svage elektriske impulser til hjertet gennem det, hvilket øger frekvensen af ​​dets sammentrækninger. I dette tilfælde kan patienten føle sig lidt ubehag, brændende, prikkende bag sternum. Dette er en normal reaktion.

Lægen overvåger patientens elektrokardiogram og trækker konklusioner om tilstanden i hjerteledningssystemet og forekomsten af ​​arytmier. Under undersøgelsen kan angreb af hyppigt hjerterytme udløses, men de kontrolleres fuldstændigt af lægen og om nødvendigt stopper straks.
I slutningen af ​​undersøgelsen fjernes elektroden fra spiserøret, patienten venter normalt på lægenes mening og går til at se en kardiolog.

3.3.5. Transesophageal elektrisk stimulering af hjertet (NPV)

Transesofageal elektrisk stimulering af hjertet (TEES) - en ikke-invasiv metode til forskning, som benyttes til at undersøge arten og elektrofysiologiske mekanismer hjertearytmier, ødem paroxysmal supraventrikulær takyarytmi, samt til diagnosticering af latent koronarinsufficiens hos patienter med CHD. Faktisk er CPES-metoden et ikke-invasivt alternativ til intracardiologisk EPI. Den anatomiske nærhed af spiserør og venstre atrium tillader programmerbar elektrisk stimulering af atria med en elektrode placeret i spiserøret.

Essensen af ​​metoden ligger i den styrede stigning i antallet af hjerteslag (HR) ved at pålægge en kunstig rytme ved elektrisk stimulering af atrierne. Til dette formål anvendes en fleksibel bipolar kateterelektrode, som indsættes gennem næsen eller munden i spiserøret til en dybde på ca. 45 cm og er sat på niveauet for atrierne. Elektroden giver dig mulighed for at registrere intra-esophageal EKG, så når du installerer det, styres de af udseendet af den maksimale amplitud af P-bølge-esophageal EKG.

Til excitation af atrierne ved anvendelse af en strøm på 20 mA til 30 mA. I dette tilfælde når spændingen 30-60 V. Ofte forårsager sådanne elektriske stimuli ubehagelige følelser hos patienter (brænding, hoste, brystsmerter osv.).

Ved hjælp af det programmerede program for CPES til patienter med hjertearytmi, løses følgende opgaver. 1. Vurdering af CA-nodens funktionelle tilstand og AV-ledning. 2. Diagnose af yderligere (unormale) veje for AV-ledning. 3. Bestemmelse af de natur- og elektrofysiologiske mekanismer for supraventrikulære takykardier. 4. Evaluering af effektiviteten af ​​antiarytmisk behandling. 5. Afhjælpning af paroxysmale supraventrikulære takyarytmier.

Samtidig tillader ikke den ikke-invasive metode til CHPP nøjagtig topisk diagnostik af AV-blokader, da intracardiologisk EPI (Electrograph of His's bundle) tillader det. Derudover er CPES ikke egnet til diagnose og behandling af ventrikulære arytmier.

3.4. Diagnose af arytmier

Dette afsnit beskriver de grundlæggende principper for klinisk og instrumentel diagnose af visse typer rytme- og ledningsforstyrrelser.

Det følgende er en forkortet form for en simpel og praktisk klassificering af hjerterytmeforstyrrelser udviklet af MS. Kushakovsky og N.B. Zhuravleva (1981) i den modifikation, som vi bruger i vores arbejde. Ifølge denne klassifikation er alle arytmier opdelt i tre store grupper:

arytmier på grund af nedsat elektrisk pulsdannelse;

ledningsarytmier;

kombinerede arytmier, hvis mekanisme består i krænkelser af både ledningsevne og processen med dannelse af en elektrisk impuls.

Klassificering af hjertearytmi

[Ifølge M.S. Kushakovsky og N. B. Zhuravleva i vores modifikation]

I. Forringet impulsdannelse.

A. Sygdomme i SA-nodens automatisme (nomotoparytmi):

1. Sinus takykardi.

2. Sinus bradykardi.

4. Syk sinus syndrom.

B. Ektopiske (heterotopiske) rytmer som følge af overvejende automatisering af ektopiske centre:

1. Langsom (erstatning) glidekomplekser og rytmer:

b) fra AV-forbindelsen

2. Accelererede ektopiske rytmer (ikke-paroxysmale takykardier):

b) fra AV-forbindelsen

3. Migration af supraventricular pacemaker.

B. Ektopiske (heterotopiske) rytmer, hovedsagelig på grund af genindføringsmekanismen af ​​exciteringsbølgen:

b) fra AV-forbindelsen

2. Paroxysmal takykardi:

b) fra AV-forbindelsen

3. Atriel fladder.

4. Atriumfibrillering (atrieflimren).

5. Bevæbning og flimmer (fibrillation) af ventriklerne.

Medicinsk udstyrsserver MedCom

partnere

På forummet

Sektion menu

partnere

Transesophageal elektrostimulation

Essensen af ​​metoden, teknikken, det anvendte udstyr.

Betydningen af ​​pacing teknikker i diagnosticering og behandling af hjertearytmi er i øjeblikket ikke i tvivl. Ligeledes med sådan
ved hjælp af metoder som cyklus ergometri, stressekokardiografi, radioisotopteknikker, farmakologiske test, pacingsmetoden har
stor betydning i diagnosticering af kranspulsåre.

Betydningen af ​​pacing teknikker i diagnosticering og behandling af hjertearytmi er i øjeblikket ikke i tvivl. Ligeledes med sådan
ved hjælp af metoder som cyklus ergometri, stressekokardiografi, radioisotopteknikker, farmakologiske test, pacingsmetoden har
stor betydning i diagnosticering af kranspulsåre. Imidlertid er metoderne til endokardiel pacing, som den mest informative i diagnose og effektive i behandling, invasive, fyldte med komplikationer, kræver et specielt udstyret rum eller operationsrum, kan kun udføres i specialiserede afdelinger på hospitalet med dyrt udstyr.

Alt ovenfor var årsagen til, at metoden for transesophageal pacing i de sidste femten år er blevet brugt til at diagnosticere og vælge behandling af visse hjertesygdomme. Den første omtale af brugen af ​​NPP i klinisk praksis refererer til 1969 (patienten
med fuld AV-blokade). På nuværende tidspunkt anvendes CPES-metoden i vid udstrækning i klinisk praksis. Denne metode er baseret på provokationsprincippet
hjertearytmi og koronar insufficiens med samtidig tolkning af elektrokardiogrammet, og dets terapeutiske virkning er baseret på
muligheden for hurtig lindring af paroxysmal takykardi. Denne metode giver næsten ikke komplikationer, kræver ikke dyrt udstyr og
tilgængelig for det bredeste udvalg af kardiologer og terapeuter, herunder klinikker og specialiserede ambulancehold.

Indikationer for transesophageal elektrostimulering af hjertet

1. Misbrug af sykt sinus syndrom (SSS) for at kontrollere diagnosen og valget af behandlingstaktik.

2. Ofte tilbagevendende paroxysmer af supraventrikulære takykardier med henblik på at bestemme deres type og valg af passende profylaktisk behandling.

3. Mistænkt latent eller skjult Wolff-Parkinson-White syndrom (TLU) for at kontrollere diagnosen, vurder inddragelsen af ​​yderligere veje
ledelse i udviklingen af ​​paroxysmer af takykardi og valget af behandlingstaktik.

4. Mistænkt latent koronar insufficiens for at kontrollere diagnosen, hvis det er umuligt at udføre andre metoder til diagnosticering af IHD.

5. Afhjælpning af paroxysmer af supraventrikulære takykardier.

Kontraindikationer for transesophageal hjerte elektrostimulering

1. Akut eller subakut myokardieinfarkt.

2. ustabil angina

3. Utilstrækkelig blodcirkulation II B - III Art.

4. Sygdomme i spiserøret og nasopharynx.

5. Historien om akut cirkulationssvigt under angreb af takykardi.

6. En historie med ventrikulær fibrillation.

7. En historie med tromboemboliske komplikationer.

Når diagnostiske CHPES skelner mellem følgende trin:

1. Installer esophageal elektroden;

2. Bestemmelse af stimuleringstærsklen

3. Indsendelse til elektroden af ​​stimulerende impulser ifølge en specifik protokol;

4. Udvælgelse, evaluering og analyse af informative EKG-fragmenter;

5. Opstilling af arkiv for patienter, der har gennemgået CPES

.
Klinikkerne bruger adskillige modeller af indenlandske og udenlandske transesophageale pacemakere, modifikationer af endokardiet
pacemakere og transthoraciske stimulanter. I vores klinik anvendes det automatiserede kompleks "ELCART-ChPS" ("Electropulse", Tomsk).

For at udføre transesophageal elektrostimulation af hjertet, skal du have:

1. automatiseret kompleks "ELKART-ChPS";

2. spiserørelektroder

3. Apparat til måling af blodtryk

5. Apparat til kunstig åndedræt

6. sterile sprøjter, nåle, systemer til intravenøs infusion;

7. medicin kit:

1. obzidan, anaprilin, finoptin (isoptin), etmozin, etatsizin, novokainamid, cordaron, rytmylen, quinidin, kinylentin, lidocain og andre tilgængelige
antiarytmiske lægemidler;

3. narkotiske og ikke-narkotiske analgetika i ampuller

4. atropin i ampuller

5. Seduksen (Relanium) i ampuller;

6. adrenalin, norepinephrin, mezaton i ampuller;

7. steril isotonisk opløsning af natriumchlorid.

Forbereder patienten til transesophageal elektrostimulering af hjertet
Det er nødvendigt for ugen (cordaron - i 3 uger) før undersøgelsen at annullere alle antiarytmiske lægemidler (hos patienter med indikationer 1-3, bortset fra
kontinuerlig tilbagevendende takykardier) i 48 timer - antianginal, undtagen nitroglycerin til standsning af angina (hos patienter med indikation 4).
Det er ønskeligt at udelukke vanddrivende, stærk kaffe, te, nikotin. Undersøgelsen udføres på tom mave. Hvis patienten havde et angreb af stenokardi, udføres transesophageal elektrisk stimulering af hjertet (CPPS) ikke tidligere end 2-3 timer efter det eller den næste dag.

Umiddelbart inden undersøgelsen, med en udtalt gagreflex, er det ønskeligt at udføre anæstesi af rod af tungen og den bageste pharynx med en opløsning af 10% novokain eller 0,5% opløsning af dikain (højst 3 ml). Det oprindelige EKG registreres i alle ledninger og blodtryk (BP),
Indtast derefter elektroden og fortsæt til at udføre CPES.

Introduktion og installation af elektroden ind i spiserøret
En af de vigtige betingelser for succesen med NPP er brugen af ​​sedation før undersøgelsen. Før undersøgelsen begynder
Anæstesi af nasopharynks slimhinde - vanding med en opløsning af lokalbedøvelse, hvilket gør det muligt at reducere ubehag ved installation af elektroden. Fremgangsmåden udføres i patientens stilling på ryggen (uden en pude).

Elektroden skal steriliseres. Der er 2 måder at introducere en elektrode på: gennem næsen og gennem munden. Den første er at foretrække, men den kræver en tilstrækkelig tynd elektrode (med en diameter på ikke mere end 3-4 mm) og den frie passage af næsepassagerne.

Princippet og fremgangsmåden til indføring af elektroden adskiller sig ikke fra indførelsesmåden af ​​den gastriske eller duodenale sonde og er velkendt. Bipolære og multipolære elektroder anvendes almindeligt til at muliggøre bipolær stimulering. Ved anvendelse af monopolarelektroder til CPES er en positiv udgang fra en pacemaker fastgjort til en subkutan eller kutan elektrode (en metalplade med et areal på 48-54 kvadrat cm) placeret i fremspringet i midten af ​​brystbenet. Den estimerede dybde af indførelsen af ​​elektroden afhænger af patientens vækst. Normalt er den optimale elektrodeindsprøjtningsdybde for atriell stimulering 35-45 cm, til stimulering af ventriklerne - 50-53 cm. Den beregnede indføringsdybde for elektroden garanterer dog ikke sin nøjagtige installation på det atriale niveau. Derfor er registrering af spiserøret EKG obligatorisk. For at gøre dette er elektrokardiografens brystledning forbundet til en af ​​elektrodens kontakter, og EKG'en optages.

Atriumpotentialet (P-bølgen, potentialet A) på spiserøret er sædvanligvis positiv og spidsagtig, mens QRS-komplekset normalt er QS, og T-bølgen er negativ.

Den optimale position af elektroden overvejes, når atrielle potentiale med maksimal størrelse registreres fra en af ​​dens poler. Derfor, hvis
efter indførelsen af ​​elektroden til den beregnede dybde, er atrielpotentialet mindre end 1/5 størrelsen af ​​det ventrikulære kompleks ikke optaget fra en af ​​dets poler, elektroden skal trækkes udad under konstant registrering af spiserøret. Fremme eller trække
elektroden fortsættes, indtil det atriske potentiale er detekteret, hvis værdi er ca. 1/3 af potentialet
ventriklerne. Om nødvendigt presses transesophageal ventrikulær stimulering af elektroden fra punktet med maksimal størrelse A yderligere ind i
4-6 cm, mens esophageal elektrogrammet skal størrelsen af ​​QRS-komplekset normalt overstige værdien af ​​potential A med 5-6 gange. Efter det bruger
forsøgspacing og med dens stabilitet (når hver elektrostimulus forårsager udseendet af en P-bølge eller et QRS-kompleks) skal elektroden fastgøres for at undgå dens forskydning. Det skal tages i betragtning, at isolinen på kardiografen "flyder" på grund af den ufrivillige sammentrækning af spiserørvæggene under registreringen af ​​spiserørets EKG. Derfor er det nødvendigt at vente et stykke tid før optagelse af EKG'et, så spiserøret er "brugt" til at finde fremmedlegeme i det og udføre en EKG-optagelse på åndedrætshold.

Metoden til at gennemføre transesophageal elektrostimulation af hjertet af ChNPS kan udføres i stillinger, der ligger både ned og sidder og står. I bipolar CPPS er den negative (katode) udgang fra pacemakeren forbundet til elektroden, hvorfra den maksimale værdi af P-bølgen registreres, og stimulatorens positive (anode) udgang er forbundet til den anden elektrode, som er 2,5-3 cm fra den første. I en monopolar CPPS er en negativ udgang forbundet med spiserørelektroden, og en positiv udgang er forbundet med den subkutane eller dermale elektrode.

Til diagnosticering af SSS er det tilstrækkeligt at registrere et eksternt EKG i en hvilken som helst ledning, hvor R-bølgen er tydeligt synlig. For at diagnosticere form af paroxysmal takykardi eller TLU-syndrom kræves EKG-optagelse i fører V 1-6 eller I-III. Under spontan eller induceret paroxysm af takykardi er registrering af mindst to EKG-ledninger obligatorisk: esophageal og ekstern. Til diagnosticering af koronar insufficiens kræves EKG-optagelse i alle 12 standard- og supplerende ledninger.

Før du starter et af CPES-programmerne, er det nødvendigt at gennemføre en teststimulering af hjertet. For at gøre dette skal du på pacemaker skalaen indstille stimuleringsfrekvensen, der overskrider den spontane rytmfrekvens med 10-15%, derefter tænde pacemakeren og gradvist øge stimuliets amplitude, indtil P-bølgen og QRS-komplekset registreres på EKG'en (for atrialen stimulering) eller kun QRS kompleks (til ventrikulær).

For den videre implementering af CPES-programmet på pacemakerens skala er strømmen indstillet til at overstige den minimale værdi, på hvilken
stabil konstant pacemaking observeres med 2-4 V. Normalt udføres CPES med en strømværdi på 10-20 V elektriske impulser for atrielle
stimulering og 40-60 V - for ventrikulær. Hvis en patient oplever alvorlig smerte, er det nødvendigt at øge eller mindske afstanden mellem
elektrodepoler eller øge stimulusens varighed til 12-15 ms. Med vedvarende udtalte smertefulde fornemmelser af at udføre CPES bedre
nægte i ekstreme tilfælde du kan komme ind i ikke-narkotiske analgetika.

Krav til implementering af transesophageal elektrostimulation af CPES hjerte bør udføres af læger, der har specialiseret sig i pacing og som er bekendt med EKG-tolkning og genoplivningsteknikker. Det er nødvendigt at gennemgå sygdommens historie og kliniske forløb grundigt, udarbejde en klar plan og formål med undersøgelsen,
Foreløbigt skitsere mulige måder at lindre tachy- eller bradykardieparoxysmer på, slagtilfælde, hypotension eller sammenbrud.

Ved udførelse af transesophageal elektrostimulation af hjertet skal lægen:

1. Udfør løbende EKG-evaluering

2. At foretage en kontinuerlig klinisk vurdering af patientens tilstand

3. periodisk eller konstant (i en alvorlig tilstand af patienten) til måling af blodtryk.

Metode og kriterier for evaluering af resultaterne af transesophageal elektrostimulation af hjertet i tilfælde af mistænkt sykt sinus syndrom
Atriale CPP'er udføres i en hyppig tilstand, der starter med en frekvens, der normalt er 10 slag / min højere end den oprindelige. Varigheden af ​​CPPS for hver frekvens
skal være mindst et minut. Der skal sørges for, at CPES stabiliseres stabilt i hele øjeblikket. I de næste faser af ChNPS øges rytmen hver gang med 10 slag / min indtil udviklingen af ​​Wenckebach-perioden, hvor frekvensen af ​​elektrisk stimulering hvor AV-blokade af II-graden fremkommer.

Diagnosen af ​​sykt sinus syndrom anses for sandsynligt, hvis genoprettelsestiden for sinus node funktionen (VVFSU) overstiger 1600 ms, og den korrigerede VVFSU (KVVFSU) overstiger 525 ms i et hvilket som helst af stadierne af CPES. For VVFSU tager et interval på et EKG fra den sidste pålagte atrielle
kompleks (P-bølge eller den sidste artefakt af en elektrisk impuls) til den første P-bølge af sinus-oprindelse, og denne P-bølge kan fremkomme efter flere spontane sammentrækninger af hjertet efter afbrydelse af CHPP'en eller maskeret i QRS-komplekset, KVVFSU - forskellen mellem WWFSU og
Sinuscyklusens varighed anbefales at tage gennemsnitsværdien af ​​flere kardiocykler. KVVFSU betragtes som et mere pålideligt kriterium
diagnose end VVFSU.

På grund af det faktum, at ofte sinus bradykardi eller arytmi kan skyldes autonome påvirkninger på sinusnoden, nu
Det accepteres at verificere diagnosen SSS efter medicinsk "denervation" af sinusnoden, som udføres:

1. Først ved langsom intravenøs administration af 0,025 mg / kg 1% p-ra af atropin. Efter intravenøs administration er tilstrækkelig (ved 1,5
fold) stigning i hjertefrekvensen.

2. Derefter injiceres 0,2 mg / kg obsidan langsomt intravenøst ​​(fortrinsvis fortyndet i en isotonisk opløsning af natriumchlorid).

3-5 minutter efter afslutningen af ​​præparatets administration registreres et EKG, den resulterende sinusrytmfrekvens beregnes og sammenlignes med den beregnede
puls (HR).

Den krævede hjertefrekvens = 117,2 - (0,54 x alder)

Hvis, efter indgivelse af lægemidler, hjertefrekvensen er mindre end den beregnede, er der grund til at tænke på SSS. Den endelige diagnose af SSS bekræftes dog efter
udføre CPES mod baggrunden for "denervation" af sinusnoden Samtidig udføres CPES med de samme frekvenser og samme varighed af hvert trin som
på en stoffri baggrund, op til udviklingen af ​​Wenckebach-tidsskriftet.

I tilfælde, hvor VVFSU og KVVFSU efter atropin er injiceret intravenøst ​​og er blevet undersøgt på et af stadierne af CPPS, overstiger henholdsvis 1600
ms og 525 ms anses diagnosen af ​​SSS for at blive bekræftet.

Det skal tages i betragtning, at VVFSU i nogle patienter kan overstige 5 sekunder eller derover, for at undgå overfald af bevidsthed er det nødvendigt at overvåge varigheden af ​​poststimuleringspause og være konstant klar til CPES. I sjældne tilfælde er det nødvendigt at udføre den stigende frekvens af CPES i forholdsvis lang tid med en konstant faldende frekvens, indtil en tilstrækkelig hyppig sinusrytme genoprettes.

I betragtning af at SSSS kan kombineres med paroxysmer af takykardi (brady-tachi syndrom) og også for at løse problemet med behandlingstaktik, er det nødvendigt at forsøge at provokere takykardieparoxysm på en af ​​de måder, som EX-beskrevet nedenfor. Med en bekræftet diagnose af SSSU, for at løse problemet
Om implantationsstedet for endokardielektroden udføres ventrikulær CPES med registrering af esophageal ECG med henblik på at dokumentere tilstedeværelsen eller fraværet af retrograd ventrikulær atriel excitation under anvendelse af den nedenfor beskrevne procedure.

Hvis værdien af ​​WWFSU og KVVFSU kun overstiger normen, kan dette være en formel bekræftelse af dysfunktionen af ​​sinusnoden, men tillader ikke at trække mere specifikke konklusioner og endnu mere for at løse problemet med behovet for implantation af en kunstig pacemaker.

Kriterier for diagnose af atrioventrikulær reciprok paroxysmal takykardi hos patienter med manifestation af WPW syndrom

1. Eksplicit vejrtræk manifesterer på EKG som tegn på TLV syndrom og opdages normalt under diagnostisk atriel
stimulering.

2. Med en stigning i frekvensen af ​​atriell pacing udvider QRS-komplekserne og erhverver formen typisk for TLU-syndrom med en deltabølge. I dette tilfælde forekommer ofte, men ikke nødvendigvis, forkortelse af intervallet P-Q.

3. VA interval for takykardi er 150ms.

Kriterier for tilstedeværelsen af ​​latente yderligere stier i antegrade retningen
1. De latent fungerende ekstra stier vises ikke på EKG som tegn på CPG-syndromet og opdages normalt under diagnosen
atriell stimulering.

2. Med en forøgelse af frekvensen af ​​atriell pacing udvider QRS-komplekserne (> 100 ms) og tager form af en deltabølge typisk for TLU-syndrom. I dette tilfælde forekommer ofte, men ikke nødvendigvis, forkortelse af intervallet P-Q.

3. Under programmeret atriell stimulering med et fald i ekstrastimulusforsinkelse tager QRS-komplekset efter ekstrastimulus form som typisk for TLU-syndrom.

4. Placeringen af ​​intervallet VA med takykardi: VA> AV.

5. RP-intervallet er større end ½ RR-intervallet.

6. Hvis CPES provokerer tachykardiens paroxysm, er QRS-kompleksets form bred, og der er en udtalt deltabølge, sådan takykardi hedder antidromisk. På et elektrokardiogram minder en sådan form for takykardi ventrikulær, men ved registrering af et esophageal elektrokardiogram før hvert QRS-kompleks kommer det atriske potentiale til lys.

Efter at have identificeret yderligere veje (DPP) er det nødvendigt at bestemme varigheden af ​​deres ildfaste periode såvel som hyppigheden af ​​transmissionen af ​​impulser fra atria til ventriklerne gennem DPP'en. Den mest effektive ekstrastimulusforsinkelse er taget som den effektive refraktære periode af DPP'et, hvor der efter en stimulus registreres et normalvarig QRS-kompleks uden en deltabølge. ERP af en AV-forbindelse betragter det maksimale interval for St1-St2, hvor St2 ikke udføres på ventriklerne (St1 er otte "ledende" elektriske impulser med en specificeret frekvens; St2 er en for tidlig testpuls). En takykardiezone er også defineret, hvilket svarer til afstanden mellem minimums- og maksimumintervallerne St1-St2, inden for hvilken St2 vil forårsage paroxysmale supraventrikulære reciprokke takykardier. I virkeligheden svarer den øvre grænse for takykardi-zonen med WPW EDP af DPP-syndrom, og den nederste - med 10 ms vil overstige ETA af AV-forbindelsen. Det antages, at hvis den ildfaste periode af DPP'en i den antegrade retning er 220 ms eller derunder, er der stor risiko for at udvikle ventrikelflimmering. Derfor, hvis antiarytmiske lægemidler ikke signifikant øger den refraktære periode af DPP'en, er kirurgisk behandling indikeret. I forbindelse med den vellykkede udvikling af radiofrekvens ødelæggelse af stierne er det ønskeligt for alle patienter at eliminere yderligere veje.

For at identificere den mulige frekvens af atrioventrikulær ledning er der 2 måder. Den første af disse er at udføre atriel
stimulering med stigende frekvens indtil, som reaktion på stimulus på EKG, registreres ingen QRS-komplekser uden en deltabølge. Hvis der ikke forekommer blokering af DPP ved at nå stimuleringsfrekvensen på 250 imp / min, fremkaldes atrialfibrillation kunstigt. Til dette formål udføres en CPPS med en frekvens på 300-500 (undertiden 800-1000) pulser per minut super ofte. Samtidig bestemmes det korteste interval mellem to QRS-komplekser med en deltabølge, som tages som pulsoverførselsfrekvensen. Hvis der som følge af stimulering udvikles atriel fladder eller atrieflimren, skal der gøres forsøg på at eliminere atrial fladder (se nedenfor) af en ekstrafrekvent CPPS og atrieflimren ved intravenøs administration af antiarytmiske lægemidler eller kardioversion.

Det skal huskes, at med en kort ildfast periode af DPP er det at kontrasteres, at en salvo eller en ekstra del CPES er kontraindiceret, da kan udvikle ventrikulær fibrillation.

Kriterier for diagnosticering af skjulte yderligere veje, der virker i retrograd retning. På et normalt EKG og ifølge den diagnostiske atrielle stimulering er tegn på CPG-syndromet ikke påvist, derfor er diagnostiske kriterier for skjulte yderligere veje som følger:

1. Konstancen af ​​intervallet for ventrikulær-atriell ledning (herefter benævnt Q-P-intervallet) under stimulering af ventriklerne med stigende frekvens. En forudsætning for evalueringen af ​​retrograd ventrikulær-atriell ledning er tilstedeværelsen af ​​en spiserørelektrode, som tillader CPES af ventriklerne at udføres samtidigt, og atriumpotentialet i spiserøret EKG kan registreres. I CPPS er det sædvanligt at måle varigheden af ​​Q-P-intervallet fra elektrostimulus artefakt til begyndelsen af ​​atriel afvigelse på spiserøret.

2. Konstancen af ​​Q-P-intervallet, når programmeret ventrikulær stimulering udføres med formindsket ekstrastimulusforsinkelse.

3. Q-P-intervallet under spontan eller provokeret takykardieparoxysm er sædvanligvis 60 ms.

4. Der er ikke mere end 50% paradoksal forlængelse af Q-P-intervallet som reaktion på atriel ekstrastimulus, med programmeret stimulering af atrierne med faldende forsinkelse.

5. Normalt er Q-P-intervallet under ventrikulær stimulering lig med Q-P-intervallet under takykardi.

6. Bredde af QRS-komplekser med takykardi 100 ms 100 ms
Placeringen af ​​intervallet VA med takykardi VA = 0 VAAV VA = AV
Konstancen af ​​intervallet VA med hyppige eller programmerede CPPS ventrikler Nej Ja Ja, VA må muligvis ikke være nej Nej, VA må muligvis ikke være
En kraftig forlængelse af PQ-intervallet før begyndelsen af ​​takykardi (med programmeret atrial CPPS) Ja Nej, der kan være et kendetegn ved ventrikulær takykardi - forekomsten af ​​atrielt potentiale før indtræden af ​​QRS i esophageal EG nr.

Fremgangsmåde til at inducere paroxysmer af takykardi og evaluere effektiviteten af ​​antiarytmisk behandling
Den enkleste og hurtigste måde at provokere takykardi paroxysm på er at anvende en volley (10-15 imp) til atriumet
med en frekvens på 200-400 pr. minut eller ved at udføre CPES med en frekvens på 400-600 (undertiden op til 1200) pulser / min i 1-10 sekunder (superfrekvent CPPS). På samme måde kan forårsaget paroxysm stoppes med denne metode, men mange aspekter af hjerte elektrofysiologi forbliver uspecificeret, hvilket ikke tillader differentieret diagnose af form af takykardi og vurderer udsigterne til medicinsk behandling, derfor i øjeblikket
Fremgangsmåden beskrevet nedenfor anvendes.

Det anbefales at begynde atriell stimulering med stigende frekvens indtil udviklingen af ​​Wenckebach-perioden. Ved hver stimuleringsfrekvens, varighed
som med undtagelse af tilfælde af mistænkt SSSU er 10-15 sekunder, registreres et EKG på baggrund af NPP'en og efter at den er slukket. Samtidig er der opmærksom på VVFSU, KVVFSU, bredden og formen af ​​QRS-komplekset, varigheden af ​​P-Q-intervallet, frekvensen af ​​stimulering ved hvilke tidsskrifter der forekommer.
Wenckebach. Når der udføres øget, kan CPES udvikle paroxysm af takykardi, hvor det er nødvendigt at registrere samtidigt
esophageal og ekstern EKG til differentiel diagnose af form af takykardi.

Et angreb af takykardi, med undtagelse af atriell fladder, standses normalt let ved en af ​​CPES-metoderne. Efter færdiggørelsen af ​​stigningen
tilbringe programmeret atriell stimulering.

Betydningen af ​​programmeret atriell stimulering reduceres til induktionen af ​​en kunstig ekstrasystol med et konstant faldende friktionsinterval.
Der er to måder til programmeret CPPS. Ved den første ekstrastimulus bliver fodret til hjertet efter hver ottende spontan sinuscyklus med
den anden - for hver ottende kardiocyklus forårsaget af den stigende hyppighed af CHPP, normalt med en frekvens på 100 pr. minut. Samtidig falder forsinkelsen af ​​ekstrastimulus fra P-bølgen eller stimulusartefaget med 10-20 ms hver gang. Den anden metode er mere praktisk, fordi når det udføres, er det ikke nødvendigt at synkronisere pacemakeren med P-bølgen på esophageal EKG, hvilket i høj grad forenkler CPPS's diagnostiske proces.

Programmeret CPPS udføres, indtil et atrielt respons registreres på et af ekstrastimuli (P-bølgen på det eksterne eller spiserøret EKG). Den mindste ekstrastimulusforsinkelse (i ms), hvor det atriske respons ikke registreres, betragtes som en effektiv refraktær periode (ERP) for atriaen, og den mindste stimulusforsinkelse, hvor QRS-komplekset ikke registreres i nærværelse af en P-bølge, er en effektiv refraktær periode af det atrio-ventrikulære (AV) knudepunkt.

På lignende måde udføres programmeret stimulation af ventriklerne, hvor der sammen med bestemmelsen af ​​deres ERP og muligheden for provokation af takykardi bestemmes tilstedeværelse eller fravær af retrograd ventrikulær atriell ledning, dvs. udfører ventrikulær stimulering gennem AV-noden eller DPP'en.

EKG skal registreres med hver ny ekstrastimulusforsinkelse på en sådan måde, at der registreres 2-3 pålagt kompleks af basisrytmen,
P og QRS komplekser som reaktion på ekstrastimulus og 3-4 spontane kardiale sammentrækninger efter ophør af CPES.

Som regel fremkaldes takykardieparoxysmer gentagne gange under en programmeret CPPS, hvor det er nødvendigt at registrere ekstern og
esophageal EKG fører, og derefter stoppe dem CPES.

Forekomsten af ​​takykardieparoxysm på en af ​​de ekstrastimulusforsinkelser, forudsat at den med succes stoppes ved elektrokardiostimulering, er ikke en kontraindikation for yderligere CPES. Efter at have opnået ERP sammen med en vurdering af form af takykardi er det nødvendigt at bestemme hjertefrekvensen af ​​alle takykardiepisoder og "takykardi-zonen" -forskellen i ms mellem de længste og mindste ekstrastimulusforsinkelser, hvor paroxysmal takykardi varer i mere end 2 minutter, opretholdes

Det er ikke muligt at forårsage takykardi paroxysm hos nogle patienter i den programmerede CPPS. I sådanne tilfælde er det nødvendigt på baggrund af den grundlæggende pålagte frekvens efter den 8. stimulus at anvende ikke en, men kun 2-3 ekstra stimulus med gradvist faldende forsinkelse både mellem dem og mellem den første ekstra stimulus og den sidste (8) stimulus af basisfrekvensen.

Efter færdiggørelsen af ​​det diagnostiske program CPES, fortsæt med at vurdere effektiviteten af ​​profylaktisk antiarytmisk terapi.

Indledningsvis udført på en "ren baggrund", det vil sige uden kontrol af antiarytmiske lægemidler. 48 timer efter afbrydelsen af ​​alle antiarytmiske lægemidler (med undtagelse af amiodaron og hjerteglycosider, hvis opsigelsesperiode er 10-14 dage) estimeres
muligheden for provokation af den supraventriculære paroxysmale takykardi ved anvendelse af atriale CPES. Hvis dette forsøg lykkes, så er det baseret på
Tidligere opstillede kriterierne specifik elektrofysiologisk form for takykardi, og patienter kan indgå i programmet for seriel test af antiarytmiske lægemidler under betingelserne i CPES. Gentagen forsøg på at fremkalde paroxysmal takykardi ved hjælp af den tidligere etablerede atriale CEPP-tilstand tages ikke tidligst på den 3-5 dag fra starten af ​​det antiarytmiske lægemiddel i gennemsnitlige terapeutiske doser; for amiodaron er denne periode 10-14 dage. Udvælgelse af sekvensen for recept på antiarytmiske lægemidler afhænger af de anamnese data på
effektiviteten af ​​tidligere udført antiarytmisk terapi, såvel som de elektrofysiologiske mekanismer ved paroxysmal takykardi. Det er tilrådeligt at ordinere medicin oralt, fordi Det er mere end intravenøs administration, det svarer til pålideligheden af ​​evalueringen af ​​nøjagtig forebyggende behandling.
Gentagen ChNPP udføres i overensstemmelse med det samme program som før administrationen af ​​lægemidlet. Samtidig skiftes de ildfaste perioder af aurikler, AV er estimeret
knudepunkt, ventrikler, ante- og retrograd ledning af DPP'en, AV-knudepunktets og DPP'ens kapacitet, ændringen i varigheden af ​​"takykardi-zonen"
muligheden for at provokere takykardi og hjertefrekvens under paroxysm.

Hvis takykardieparoxysmer ikke fremkaldes eller opstår og stopper spontant inden for 2 minutter, virker effekten af ​​det antiarytmiske lægemiddel
anses for godt, og det kan ordineres til forebyggende formål. Ellers er det nødvendigt at evaluere effekten af ​​andre antiarytmika eller deres kombinationer for at opnå ovennævnte virkning. Det skal tages i betragtning, at et nyt antiarrhythmisk lægemiddel må udpeges ikke tidligere end virkningen af ​​den tidligere. Nogle gange kan en effektiv behandling vælges i flere dage.

Transesophageal elektrostimulation hos patienter med ventrikulær paroxysmal takykardier
Hovedårsagen til at begrænse brugen af ​​traditionelle metoder til CPPS til at udføre elektrisk stimulering af hjertets ventrikler hos patienter,
bevidsthed, udtalt, ofte uacceptabelt ubehag under proceduren, som følge af alvorlig smerte, såvel som i forbindelse med sammentrækninger af membranets og brystets pectorale muskler. Det skyldes primært, at for at stimulere hjertets ventrikler gennem spiserøret er det nødvendigt at anvende elektriske impulser med en amplitude på 30-50 V og til tider 90 V (det er kendt, at patienter tolererer transesophageal stimulering i amplitudeområdet fra 10 til 20 V).

For at reducere amplitude af impulserne anvendt til ikke-invasiv stimulering af hjertets ventrikler er der udviklet en ny original teknik, hvilket gør det muligt at reducere ubehag i proceduren betydeligt.

Efter indsættelse i spiserøret flytter elektroden ind i mavehulrummet, hvor der under fluoroskopisk kontrol dannes en sløjfe fra den på en sådan måde
således at elektrodernes stimulerende poler befinder sig i buen i maven og maksimalt grænser op til den nedre kant af den fluoroskopiske hjerteskygge. Med akkumulering af erfaring reduceres behovet for fluoroskopisk kontrol kraftigt. Ved anvendelse af den traditionelle teknik med elektrodens placering i spiserøret var den gennemsnitlige tærskel for stimulering af hjertets ventrikler høj i gennemsnit 37,5 ± 3,5 V, og stimuleringen blev dårligt tolereret af patienterne. Samtidig gjorde metoden med elektrisk stimulering af hjertet fra maven det muligt at sænke den gennemsnitlige tærskel for stimulering til 21,6 ± 3,9 V, som blev tolereret af patienter som atriale CPPS.

Således kan metoden til ikke-invasiv elektrisk stimulering af hjertets ventrikler under lokaliseringen af ​​stimuleringselektroden i maven betydeligt reducere ubehag i proceduren, reducere signifikant impulsternes amplitude og øge dens bærbarhed. Det giver dig mulighed for at få pålidelige oplysninger om den funktionelle tilstand af det ventrikulære myokardium, og i en række patienter med tilbagevendende paroxysmer med vedvarende ventrikulær takykardi er det muligt at inducere og kontrollere angreb af ventrikulær takykardi. Dette skaber forudsætningerne for anvendelsen af ​​denne ikke-invasive metode ved udvælgelsen af ​​antiarytmisk behandling af patienter til patienter med tilbagevendende gensidige ventrikulære takykardier ved hjælp af seriel test af antiarytmiske lægemidler.

Teknikken til transesophageal elektrisk stimulering af hjertet til diagnosticering af latent koronar insufficiens
Atriell stimulering begynder med en frekvens højere end frekvensen af ​​spontan sinusrytme med 15-20% og øger den hver gang med 10 tællinger / min
inden den submaximale frekvens af stimulering for en given alder er nået. Varigheden af ​​CPP ved hver frekvens er 3 minutter, og intervallet mellem CPES
3-5 min. Med forskellige frekvenser EKG registreret hvert minut og på tidspunktet for afbrydelse af stimulering; samtidig er det nødvendigt at registrere 4-5 pålagte komplekser og 7-10 QRS komplekser efter afslutning af CPES.

Sommetider udføres CPES i patienter med meget høje mistanker om koronararteriesygdom i fravær af angina og EKG-ændringer af den iskæmiske type, ifølge det ovenfor beskrevne program med en frekvens på 150-160 cpm i 8-10 minutter. Der registreres også EKG'er hvert minut, og hvis tegn på CHD opdages, stoppes de.

Kriterierne for kranspulsårssygdomme i ChNPP er de samme som ved udførelse af en test med målt øvelse:

1. forekomsten af ​​typiske angina angreb pectoris angreb

2. Iskæmisk ST-segmentændringer

På samme tid i begyndelsen af ​​CPES kan ændringer i ST-segmentet registreres oftere, men de bør ikke betragtes som patologiske, hvis de fortsætter med at passere med fortsat stimulering. Tværtimod betragtes forværring af iskæmisk EKG-ændringer i 2. og flere minutter af ChNPP som et positivt resultat.

Det skal tages i betragtning, at hvis der er ændringer i ST-segmentet på det oprindelige EKG, skal dynamikken i dens ændring vurderes fra begyndelsesniveauet.

Under CPPS er det nødvendigt at differentiere brystsmerter forårsaget af angina fra smerter forbundet med irritation af spiservæggen med elektriske impulser. Afslutning af CPP som regel medfører straks fjernelse af smerte, mens smertestillende angina pectoris forbliver smerte
og efter ophør af stimulering. Derudover er smerten fra elektriske impulser pulserende, brændende i naturen, og patienter kan, hvis de er oprettet for at differentiere arten af ​​smerte, skelne det.

Det er også nødvendigt at tage højde for, at i CPES, som i andre stresstests, kan der være falske positive og falske negative EKG-ændringer.
Sensitiviteten af ​​atriell stimuleringstest hos patienter med koronararteriesygdom er 72-75%, specificitet - 75-80%.

Således gør enkelheden ved at udføre CPES-testen muligheden for at bringe den til diagnostiske kriterier uanset alder, køn, patientens kropsvægt, comorbiditeter, indflydelsen af ​​ekstrakardiale faktorer i kombination med meget informativ, gør denne test uundværlig til at identificere latent koronarinsufficiens hos patienter med mistænkt koronar aterosklerose og iskæmisk hjertesygdom.

Metoder til at stoppe paroxysm af takykardi
Grundlaget for at stoppe en paroxysm af takykardi af ChNPP er "rammer" af en elektrisk impuls ind i kredsløbet med en ændring i refraktærperioden
af en hvilken som helst del heraf, som gør det muligt at afbryde ri-centriets cirkel og gør det umuligt at fortsætte takykardien.

I øjeblikket er det blevet fastslået, at af alle former for supraventrikulær hjertearytmi kan CPES kun stoppe dem, der er forårsaget af makroreentrymekanismen: intra-nodulære, ortho- og antidromiske atriale paroxysmale takykardier, meget sjældnere - atrieflimmer I
skriver. Atrial flutter type II, atriell fibrillation og ektopisk atrialtakykardi kan ikke elimineres af CPES.

CPES kan bruges til at eliminere paroxysmer, der er opstået både i løbet af diagnostisk stimulering og spontant med behandlingstab, herunder i klinikker og i form af "ambulance". Atriell stimulering bruges som regel til at stoppe paroxysmer af takykardi, mindre ofte ventrikulær.

Det mest anvendte og nemmeste at bruge til at stoppe paroxysmer er salv eller overflødig atriel
stimulering. I det første tilfælde anbringes en asynkron volley af elektriske impulser til hjertet i mængden 3-10 (nogle gange op til 20) med en pulsrepetitionshastighed på 200-400 pr. Minut (undertiden op til 1200 pr. Minut), der varierer fra 1 til 3 sekunder. I begyndelsen anvendes salvostimulering, og hvis sinusrytmen ikke genoprettes, gentages CPV'ens salve flere gange og øger antallet af pulser. Hvis det ikke var muligt at stoppe takykardi med en impulsvolume, starter de en ekstra hyppig CPPS, der, mens den stadig har takykardi, kan gentages, hvilket øger varigheden.

I de fleste tilfælde kan disse typer af CPP'er stoppe takykardieparoxysmer. Enkel, men mindre effektiv, er asynkron, konkurrencedygtig og hyppig CPPS. Under den første benyttes pulser til hjertet, hvis frekvens er lavere med 30-50% end takykardiens initialfrekvens, og i den anden - med en frekvens på 15-20% højere end hyppigheden af ​​takykardi. Varigheden af ​​konkurrencedygtig stimulering kan være fra et par sekunder til 2-3 minutter. Hyppig CPPS udføres i 10-15 sekunder. Det er acceptabelt at gentage disse typer CPPS med en ændring i frekvensen og varigheden af ​​stimuleringen.

Gennemførelse af salvo, hyppig og super-hyppig CPPS i nærvær af anterograde-ekstraveje med en kort ildfast
periode og høj (mere end 200-300 impulser / min.) atrioventrikulær ledning.

Hos sådanne patienter, såvel som i enhver form for takykardi, kan en programmeret CPPS bruges til at genoprette sinusrytmen. Til dette
en hjertepacemaker er nødvendig, idet P-bølgen eller R-bølgen opfattes på det eksterne EKG og gør det muligt at anvende en puls (eller volley impulser) til hjertet i 10-20 ms med forsinkelse fra hver P- eller R-bølge reguleret fra 400 til 100 ms. Gradvis nedsættelse af ekstrastimulusforsinkelsen indtaster de hjertesykluszonen (det såkaldte "vindue" af takykardi), hvor ekstrastimulus er i stand til at afbryde reentre-mekanismen og genoprette sinusrytmen. En programmeret CPPS er i stand til at standse supraventrikulær takykardi med høj effektivitet, når man stimulerer både atria og ventrikler. Hvis det er umuligt at genoprette sinusrytmen med en enkelt programmeret stimulus, anvendes en programmeret CPPS med en impulsvolumen, og det er muligt at ændre ikke kun antallet af impulser og forsinkelsen af ​​den første stimulus fra P eller R-bølgen, men også forsinkelsen mellem stimuli i salven.

Betingelsen for at stoppe takykardi er den obligatoriske pålæggelse af hjertet af enten alle (hyppige og programmerede) eller dele (konkurrencedygtig, salvo og superfrekvent CPPS) af impulser anvendt på hjertet. Hos nogle patienter udvikler atrialfibrillation, især når der anvendes asynkrone metoder til ChNPP, som i 70-80% af tilfældene inden for få minutter selvstændigt transiterer i sinusrytmen. Hvis atrieflimren har en normosystolisk form og fortsætter i lang tid, stoppes undersøgelsen, og patienten efterlades under observation. Under paroxysm, atriumfibrillering med højfrekvens af ventrikulær rytme, især med en skarp forringelse i patientens tilstand, stoppes arytmi ved medicin eller defibrillering.

Mulige komplikationer ved transesophageal elektrostimulation af hjertet og taktik ved deres behandling
1. Smerter under CPES. Deres eliminering kan opnås ved at ændre elektrodens position i spiserøret, ændre afstanden mellem elektrodernes poler og øge pulslængden. I ekstreme tilfælde kan analgetika indgives.

2. Reduktion af membranen og musklerne i brystet (med monopolar stimulation) kræver en ændring i elektrodens position og et fald i pulsens amplitude.

3. Irritation af nasopharynx og spiserør. Reduceret af lokalbedøvelse af slimhinderne.

4. Klemningen af ​​elektroden i næsepassagerne kan elimineres ved omhyggeligt at rotere elektroden rundt om aksen, indføre eller omvendt at fjerne styletten.

5. Et angreb af stenokardi kræver seponering af CPPS, idet der tages nitroglycerin eller smertestillende midler.

6. Udviklingen af ​​et inaktivt NPP af paroxysm af takykardi kræver intravenøs administration af lægemidler eller kardioversion.

7. Udviklingen af ​​akut hjerte- eller vaskulær insufficiens kræver øjeblikkelig afslutning af undersøgelsen, indførelse af cardiotonisk eller
vasopressor medicin.

8. Hvis CPES-reglerne ikke følges, kan der i meget sjældne tilfælde forekomme ventrikelflimmer eller asystol, der kræver øjeblikkelig genoplivning.